跟骨关节内骨折的手术治疗

跟骨关节内骨折的手术治疗
目的：探讨切开复位钛板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。

方法：对22例31足跟骨关节内骨折患者术前详细检查，手术切开复位后采用钛板内固定，术后早期X线复查复位效果，术后随访12～36个月，采用Kerr跟骨骨折百分评分系统评价手术治疗效果。

结果：X线检查结果显示术后早期31足全部获得良好复位，随访后疗效评价：优19足，良7足，可4足，差1足，优良率83.8%（26/31）。

结论：手术切开复位，结合钛板内固定，治疗跟骨关节内骨折，可取得满意疗效，值得临床推广使用。

标签：跟骨骨折；切开复位；内固定；钛板
跟骨在人体负重及行走的过程中起着非常重要的作用，跟骨骨折也是足部常见的骨折，易发生多种并发症，临床治疗疗效一直不理想。

2005年1月-2011年6月笔者采用手术切开复位合并钛板内固定方法治疗跟骨关节内骨折31足，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料本组患者22例（31足）患者，其中男13例，女9例；年龄16～53岁；单足跟骨骨折13例，双足骨折9例，损伤原因多高处坠落伤、重物砸伤及交通事故伤，均为闭合性骨折；入院时距损伤3～72 h。

按Sanders分型：Ⅱ型18足、Ⅲ型9足、Ⅳ型4足。

1.2 治疗方法入院后详细询问病史，给予局部消炎、消肿处理。

术前常规拍摄患足正位、侧位及轴位X线片，如病变显示不清，再对患足射轴位片或冠状CT扫描。

患足受伤早期应及时进行手术，但是若患足存在严重水肿，应积极采取措施消退水肿后再进行手术。

麻醉后嘱患者取合适体位，双足骨折取俯卧位；单足骨折取侧卧位，患足置于上方。

常规备皮消毒后在跟骨外侧取L形切口，从跟腱前缘外踝上
2.0 cm处开始切开向下皮肤至足底与足外侧皮肤交接处，然后向前转为水平切口，一直延续到第五跖骨基底近侧处，这样可以充分显露跟骨整个外侧壁和距下关节的后关节面[1-2]。

用手术刀背紧贴跟骨外侧壁从骨膜下连同腓长肌腱鞘将整块皮瓣一起翻起，注意保护骨折周围神经、肌腱等软组织，不要受到损伤，显露跟骨外侧壁后，将骨膜剥离器插入骨折线内，撬开，显露距下关节外、后侧及跟骨骨折线。

复位后关节面骨折处，用2.0 mm克氏针临时固定，必要时充填自体髂骨或人工骨。

复位满意后，据患足受损情况，裁剪出合适钛板固定跟骨骨折块。

对那些不能用钛板固定的骨折块，可单独应用螺钉辅助固定。

固定牢靠、透视满意后，在手术野留置引流橡胶片，加压包扎并采用石膏进行外固定[1-2]。

术后嘱患者将患肢抬高，抗生素应用7～10 d，逐渐进行功能锻炼。

1.3 疗效评价参照相关文献[2-3]，本组评价跟骨恢复情况时采用Kerr跟骨骨折疗效评价方案，满分为100分，得分≤60分时评定为差，61～70分评定为可，71～85分评定为良，≥86分评定为优。

2 结果
本组31足治疗出院后均获得6～36个月的随访，术后平均愈合时间为13周。

末次随访时所有患者患足外观基本恢复正常，一般行走时未感觉明显疼痛；所有患者无骨折不愈合，9例出现感染，经药物治疗及局部换药愈合。

参照Kerr 疗效评价标准，优19足，良7足，可4足，差1足，优良率83.8%（26/31）。

3 讨论
对于跟骨骨折，传统的治疗多是应用石膏、弹力绷带固定以使骨折自行愈合，也有使用骨牵引来进行治疗的，但治疗效果多不尽人意。

跟骨骨折的治疗目的，应以减少疼痛、恢复受损足部功能为主。

因而，早期良好复位、可靠内固定以尽可能地恢复骨折跟骨的解剖关系，对进一步地恢复患足功能显得尤为重要。

一般情况下，跟骨骨折早期局部组织未发生明显水肿，骨折复位、恢复均较容易，因而笔者建议对跟骨骨折患者，应争取早期急诊手术。

但若骨折局部发生严重水肿，皮肤肿胀明显，则不易手术，以免发生局部感染、创口裂开或骨筋膜室综合征，可采用足用敷料加压包扎、抬高患肢等措施积极控制水肿，待出现明显阳性的“皮肤皱折征”时再采取手术[4-5]。

手术采用“L”形切口，主要是便于直视手术野充分显露，但一般情况下L形切口弧度勿过于平直，分离皮瓣时不要过度牵拉，最好紧贴跟骨折侧壁进行锐性分离，以免损伤到外侧腓肠神经。

钛合金材质钛板，生物相容性好，很少引起机体不良反应，钛板可塑性强，可根据需要任意裁剪，与骨折处骨面贴合性强，力学强度与正常跟骨相同，多翼形设计便于多点固定骨折块，钛板壁较薄，能相对减少切口张力、减少感染机会[6-7]，因而钛板已成为跟骨内固定主流材料。

综上所述，治疗跟骨骨折时，选择合适的手术时机，“L”形切口切开复位结合钛板内固定，术前充分准备，术中精细操作，术后加强管理，可取得满意疗效，值得临床推广使用。

参考文献
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[2] 田园，苗晋军.钛板内固定治疗跟骨骨折45例[J].中外医疗，2011，30（7）：
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[3] 陈展宇，丁忠均，陈晋川，等.78例Y型钢板内固定治疗跟骨骨折效果研究[J].西南军医，2010，12（3）：433-434.
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[5] 李晓天，徐俊杰.跟骨钛钢板治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折[J].安徽医学，2007，28（6）：499-500.
[6] 李奎，崔冰，魏新军.跟骨钛板内固定治疗跟骨骨折47例[J].中国实用医药，2006，1（1）：70-71.
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