急性脑梗死合并肺部感染危险因素、转归及防治措施的临床分析

急性脑梗死合并肺部感染危险因素、转归及防治措施的临床分
析
李如英;吴明华;张秀胜;吴文涛
【摘要】Objective To explore the risk factors, outcome, prevention and treatment of a-cute cerebral infarction patients with pulmonary infection. Methods The clinical materials of 775 patients with acute cerebral infarction were retrospectively analyzed. The patients were divided into infection group (238 cases) and non- infection group (537 cases) according to whether complicated with pulmonary infection. The relationship between age, underlying disease, severity, prognosis and incidence of pulmonary infection were analyzed. Results The patients who had features of advanced age, much more basic diseases, brain stem infarction, massive cerebral infarction were prone to be more easily suffered from pulmonary infection and high fatality rate. Conclusion Strengthening basic care, controlling risk factors, the early, reasonable and effective use of antibiotics can reduce the incidence rate of pulmonary infection in patients with acute cerebral infarction.%目的探讨急性脑梗死合并肺部感染的危险因素、转归及防治措施.方法回顾性分析本院收治的775例急性脑梗死患者的临床资料,
根据是否合并肺部感染分为感染组238例和非感染组537例.分析肺部感染发生率与年龄、基础疾病、病情轻重及转归的关系.结果高龄、基础疾病多、脑干梗死、大面积脑梗死者肺部感染率及病死率明显升高.结论加强基础护理,控制危险因素,
早期、合理、有效使用抗生素,可有效降低急性脑梗死合并肺部感染的发生率.
【期刊名称】《实用临床医药杂志》
【年(卷),期】2012(016)024
【总页数】3页(P26-28)
【关键词】急性脑梗死;肺部感染;危险因素;转归;防治措施
【作者】李如英;吴明华;张秀胜;吴文涛
【作者单位】南京中医药大学附属医院脑病中心,江苏南京,210029;南京中医药大学附属医院脑病中心,江苏南京,210029;南京中医药大学附属医院脑病中心,江苏南京,210029;南京中医药大学附属医院脑病中心,江苏南京,210029
【正文语种】中文
【中图分类】R743.3
急性脑梗死是神经科最常见的脑血管病之一,临床以其“高发病率、高致残率、高死亡率”的特点而严重影响患者的生活质量。

肺部感染为其最常见的并发症之一,可加重病情,甚至导致死亡,本研究回顾性分析了本科收治的775例急性脑梗死患者的临床资料,现报告如下。

1 资料与方法
选择2010年1月—2012年4月急性脑梗死患者775例,其中男 488例,女 287例,年龄26～98岁。

根据是否合并肺部感染分为2组,感染组238例,男 154例,女84例,年龄 44～98岁;非感染组 537例,男 334例,女 203例,年龄 26～97岁。

急性脑梗死:775例患者均经临床症状及头颅核磁共振(MRI)+磁共振扩散加权成像(DWI)确诊,并符合1996年中华医学会第四次脑血管病学术会议修订的诊断标准
[1]。

肺部感染:①症状:发热、咯痰等呼吸系统表现;②体征:体温≥37.5℃,两肺闻及干、湿性罗音,呼吸音减弱或消失和/或不同程度的肺实变;③辅助检查:白细胞计数(WBC)≥10×109/L;全胸片示肺纹理增粗或片状高密度影;痰培养示致病菌生长。

发病后出现上述项目中>3项者即可确诊。

分析年龄,意识,梗死部位,以及面积、吸烟史、慢性肺病、高血压病、糖尿病、冠心病等基础疾病与肺部感染发生的关系。

2 结果
感染组<65岁者33例(13.9%),≥65岁者205例(86.1%);非感染组<65岁者206
例(38.4%),≥65岁者331例(61.6%),2组差异显著(P<0.05)。

有吸烟史、慢性肺病及糖尿病者,肺部感染发生率均有不同程度的升高,见表1。

表1 肺部感染与吸烟、慢性肺病、糖尿病的关系[n(%)]与非感染组比较,＊P<0.05。

组别例数吸烟史慢性肺病糖尿病感染组 238 25(10.5) 9(3.8)＊ 64(26.9)非感染
组 537 43(8.0) 6(1.1) 111(20.7)
感染组神志不清者50例(21.0%),非感染组神志不清者5例(0.9%),2组差异显著(P<0.01),表明意识的改变可影响感染的发生,且意识障碍越重,感染率越高。

感染组脑干梗死27例(11.3%),出现饮水呛咳、吞咽困难 20例(8.4%),多部位、大
面积梗死12例(5.0%);非感染组脑干梗死66例(12.3%),出现饮水呛咳、吞咽困难
6例(1.1%),多部位、大面积梗死2例(0.4%),差异有统计学意义(P<0.05),显示感染的发生与脑干梗死及多部位、大面积梗死相关,对出现饮水呛咳、吞咽困难等延髓
麻痹者,感染率明显升高。

本组775例患者,其中感染组238例,感染率为30.7%,死亡24例,病死率10.1%;非感染组537例,死亡5例,病死率0.9%。

2组病死率差异显著(P<0.05),表明感染的
发生严重影响转归,病情重者直接导致患者死亡。

238例感染者留取标本且培养阳性者48例(20.2%),大多为2种及2种以上病原菌,且多为条件致病菌。

本组共培养出病原菌15株,院内感染以G(-)杆菌最多,为37例(77.1%),其中肺炎克雷伯菌9例、鲍曼不动杆菌6例、绿脓假单胞菌5例、大肠埃希菌5例、产气肠杆菌4例、阴沟肠杆菌3例、嗜麦芽窄食单胞菌2例、琼氏不动杆菌2例、鲁氏不动杆菌1例;G(+)球菌8例(16.7%),其中金黄色葡萄球菌5例、凝固酶阴性葡萄球菌2例、屎肠球菌真菌1例;真菌22例(45.8%),其中白色假丝酵母菌18例、热带假丝酵母菌3例、白色念珠菌1例。

药敏结果显示,G(-)杆菌对加β-内酰胺酶抑制剂的头孢菌素以及莫西沙星等有较高的敏感率,G(+)球菌对万古霉素敏感。

对危重患者,应选用对G(-)、G(+)菌均敏感的抗生素。

3 讨论
肺部感染大多为丘脑下部-垂体-肾上腺功能障碍,导致脑-肺综合征而并发感染[2]。

一般发病1周达高峰[3],1月内的病死率是无感染者的3倍[4]。

本组资料的感染率30.7%,明显高于卫生部报道10%医院感染率,肺部感染加重了脑梗死症状,延长了住院时间,增加了经济负担。

急性脑梗死合并感染与年龄、基础疾病、病情程度、梗死部位及面积以及抗生素的使用等关系密切,为肺部感染最常见的危险因素。

①高龄:本研究中,高龄尤其是≥65岁者感染率86.1%,明显高于低龄者,且随着年龄的不断增大,病死率相应升高。

考虑与老年人体质虚弱,呼吸道清除及防御能力、机体免疫力下降等因素相关。

②基础疾病:吸烟者肺部疾患的发生明显增多,发生感染的比例亦明显增高。

考虑与吸烟产生的尼古丁等有害物质影响肺部纤毛的活动,导致其排除痰液及细菌的能力下降,腺体分泌增加,细菌滋生相关。

合并有糖尿病者,其感染率亦明显高于合并高血压病及冠心病者,考虑胰岛素抵抗影响糖、脂代谢,高的血糖水平利于细菌等微生物的生长繁殖,最终影响感染的发生。

③意识状态:有研究[5]显示,格拉斯哥评分<9分是缺血
性脑梗死出现并发症的独立危险因素。

病情较重者出现不同程度的意识障碍,咳嗽、吞咽反射减弱或消失,导致食物或呕吐物反流引起化学性感染;同时长期卧床,舌肌松弛,舌体下坠,分泌物随重力流向肺底产生坠积性肺炎,加之主动排痰能力下降,最终导致感染经久不愈。

④梗死部位及面积:脑干梗死者易出现饮水呛咳、吞咽困难等球
麻痹症状,导致食物残留口腔,或呛咳导致误吸而出现吸入性肺炎;大面积梗死者颅内压通常增高,胃肠蠕动减弱,胃内容物易返流入气管继发感染,而脱水剂的使用使痰液浓稠,阻碍痰液排出。

另有研究[6]表明,H2受体阻滞剂、糖皮质激素的使用同样加重感染的发生,考虑过
度使用抑酸药物致胃液酸度下降,菌群失调,大量G(-)菌生长繁殖,移位定植于肺部,
从而诱发感染;长期激素的应用致患者抵抗力下降,无力抗邪外出。

且病情危重昏迷者,需进行保留胃管、留置导尿管、深静脉置管等侵袭性操作,改变了内环境,为细菌繁殖提供了条件。

感染早期(1～5 d)病原菌以链球菌、流感杆菌为主;感染中期(5～15 d)以金黄色葡
萄球菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯球菌、不动杆菌为主;感染晚期(≥15 d)则以嗜麦芽窄食单胞菌为主。

临床往往以混合性感染较常见,细菌合并非典型病原体感染为最多。

由于早期使用抗生素,或痰液检查不可靠,或受目前检查方法的限制,即使做详尽的检查,仍有50%不能明确病原菌。

对于病情危重者宜常规、早期留取标本,以清晨漱口后深部痰液为主,连续2次培养,注意无菌操作;且宜尽早开始经验用药,预防性抗感
染治疗者感染率低于非预防性抗感染治疗者[7]。

抗生素使用的疗程应采取个体化
原则,长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等,抗生素的
预防使用可造成菌株耐药、菌群失调及二重感染等。

脑梗死急性期机体处于高应激低免疫状态,肺部感染可诱发多脏器功能衰竭,早期预
防尤为重要。

①加强基础护理,可采取侧卧位或俯卧位,保持口腔清洁,定时翻身拍背,
鼓励用力咳嗽,或选用血管紧张素转换酶抑制剂,利用其干咳等副作用以促使痰液排出。

②饮食呛咳者,进食后宜摇高床头半小时;神志障碍者宜尽早保留胃管,鼻饲前充分吸痰,鼻饲后短时间尽量不要吸痰,以免引起呕吐,且尽早进行吞咽功能训练。

③严格掌握侵入性操作适应证,减少不必要的操作,注意无菌操作。

④保持病房环境卫生,定时开窗通风,定期空气消毒,减少陪护和探视,防止交叉感染。

肺部感染属“咳嗽”、“痰证”等范畴,病位在肺,痰热壅肺是基本病机,治疗多以清肺化痰为大法,方选泻白散、麻杏石甘汤、清金化痰汤、加味温胆汤等;因肺与大肠相表里,通腑法亦为有效方法,方选三承气汤、大柴胡汤加减等;肺主气,“血为气之母”,活血化瘀以改善肺循环。

适当选用“舟楫药”桔梗以引药上行,直达病所,配伍杏仁苦降,畅达肺气,同时注意顾护脾胃,鼓舞正气,以增强体质,祛邪外出。

参考文献
[1]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点、脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1999,29(6):379.
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[3]王艳丽,李淑娟.重症急性脑梗死患者并发症的早期监测[J].中国全科医
学,2010,13(33):3715.
[4]Vermeij F H,Scholte op Reimer W J,de Man P,et al.Stroke-associated infection is an independent risk factor for poor outcome after acute ischemic stroke:data from the Netherlands Stroke Survey[J].Cerebrovasc Dis,2009,27(5):465.
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[7]王威,陈路燕,刘建平.脑卒中后肺部感染的危险因素与预后[J].中华医院感染学杂志,2007,17(7):805.。