动机性面谈讲解

动机性面谈（motivational interviewing）
是由MILLER和ROLLNICK在上世纪90年代初根据治疗酒精依赖患者的经验建立起来的一种以咨客为中心的访谈技术。

由于咨询过程中咨询者主要通过挖掘和妥善处理咨客行为改变过程中的矛盾情感，进而达到增强咨客行为改变的内在动机，故被称为动机性访谈。

目前MI在西方国家已得到比较广泛的应用，成为行为改变的主要技术之一。

但这一技术在我国的研究和应用报道还比较缺乏。

一、MI的理论基础
与传统的行为改变干预技术相比，MI将当代不少行为改变的研究理论应用整合在实践中。

在行为改变理论方面，MI主要借鉴了DiClemente&Prochaska提出的行为分阶段转变理论，该理论强调行为改变是一个连续和渐进的过程，这一过程可以分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段5个阶段，不同阶段个体对自身行为改变的心理活动亦不相同，为此，咨询中应当根据不同阶段的特点采取不同的咨询策略。

根据上述理论，MI 整个访谈过程大致被分为两个阶段，第一阶段指向行为改变的前意向与意向阶段，主要是帮助咨客增强行为改变的内在动机，第二阶段则指向行为改变的后面3个阶段，重点在于巩固咨客对行为改变的承诺以及制订并履行行为改变计划。

在咨询策略上，由于咨客的矛盾情感和阻抗常常是咨询第一阶段面临的主要问题，基于Rogers人本主义理论和Festinger的认知推敲理论，MI强调运用冲入和扩大认知不一致来激发咨客行为改变的内在动机。

当咨客开始进入行为改变准备阶段后，能否做出有效的改变尝试是MI的关键。

为了巩固咨客对行为改变的承诺以及制订并履行行为改变计划，MI强调提高咨客对行为改变的效能是咨询的重点。

为此，根据Bandura的自我效能理论，MI着重通过各种效能增强策略来增强咨客的效能信念。

综上所述，不难发现，尽管MI没有提出更多新的咨询理论和行为改变理论，但它的积极意义在于将当代不少应用心理学研究成果有机地整合在一起。

当前，无论是Rogers 的人本主义理论，还是DiClemente&Prochaska的铜佛分阶段转变理论，乃至Bandura的自我效能理论，都已被大量的研究和实践证明是指导临床和社区行为干预十分有效的理论，这也保证了MI的有效性并提高了这一访谈技术的应用价值。

二、MI的咨询原则
在行为改变的过程中，咨客经常处在一种改变与不改变的矛盾情感中，这也是行为改变意向阶段的主要心理特点，为此，采取相应的访谈，避免访谈过程陷入说教而导致遭遇阻抗是整个MI咨询的关键。

为此，Miller&Eolinick强调了在运用MI时应遵循的4个核心原则：
1、表达神入（Express Empathy）
Rogers以咨客为中心的人本主义观点同MI最基本的咨询原则之一。

Eogers曾指出，对于有效的行为改变而言，咨客本身才是真正专家。

在MI中，神入被定义为“咨询者准确反馈咨客意图的能力”，具体而言，咨询者在访谈中的基本态度应当是通过有技巧的气馁式倾听接受和认可咨客的矛盾冲突心理，在接受咨客的基础上推动其作出行为改变。

2、发展差异
基于认知失调理论，在MI实施过程中强调发展差异的主要目标是探索和扩大咨客目前自身不良行为和所追求的价值信念之间存在的认知不一致，从而促进咨客考虑行为改变的可能笥。

在这一过程中，MI很重要的一点是帮助咨客理解自己的短期和长期目标，一旦咨客深刻地领悟了自己追求的价值信念与现有问题行为之间的矛盾，便有可能从矛盾冲突体验中摆脱出来，进而做出正确的改变决策。

3、接受阻抗
与传统的理解不同，MI中出现阻抗并不意味着咨客反对改变；相反，阻抗是一个咨客
对行为改变持有不同看法的信号。

倘若发生阻抗，咨询者要避免和咨客对行为改变进行争论。

合适的咨询原则是邀请咨客一同探讨新的可能和解决问题的办法，从而使咨客能够自己发现答案和问题解决办法，而不是由咨询者将问题解决办法强加给咨客。

4、维持自我效能（Support Self-Efficacy）
Bandura的自我效能理论指出，个体对自我效能的感知水平是行为能够成功改变的一个重要因素。

为此，维持咨客的自我效能是很重要的一个咨询策略，在MI的实施过程中则需要始终强调由咨客本人而不是由咨询者来选择和履行改变改变行为的计划。

例如，在咨询过程中，咨询者不应对咨客提出诸如“你应当这样做”一类的要求，恰当的表述是“如果你想这样做，我可以提供帮助”。

此外，在访谈中，运用客过去的成功的经验来鼓励他们也是维持咨客自我交通的有效策略之一。

除了上述咨询原则外，开放式提问、反馈式倾听、及时确认、阶段性小结以及引导自我动机性陈述这5种基本咨询技能是MI实施过程中，特别是首次咨询中经常使用的技术。

Miller和Rollnick特别指出，尽管上述5种技术中的前4种源于Rogers的人本主义咨询方法，但在MI中使用这些技术有更为明确的目标，即在于更好地帮助咨客挖掘他们矛盾情感和澄清改变的原因；而另一种技术则是MI所特有的，即引导咨客自我表达行为改变的愿望，从而促进咨客进入行为改变的准备阶段或行动阶段。

三、MI的应用现状
近年来随着对个体健康行为关注程度的提高，如何有效地帮助个体转变不良行为成为维护健康的关键。

MI既具有可靠的理论基础，又具有操作性，因而得到了临床工作者和有关领域研究者的广泛关注并被广为应用。

根据临床中不同使用者所处的不同咨询环境，如争论室的医护人员、家庭医生、社区护士以及专业咨询人员，MI出现了多种不同的操作模式，但都保持了简短式的访谈模式，国外目前常见的MI咨询模式为30分钟，更简短的则将每次谈话时间限制在10分钟甚至5分钟。

除了面对面咨询外，MI也在电话咨询中得到了比较广泛的应用。

MI的简短模式符合人们对简短心理治疗的需求，这也在一定程度上体现了MI的优越性。

大量的实践表明：
对于酒精、海洛因、可卡因、大麻等一些物质依赖患者，采用MI这一技术具有良好的行为干预效果。

例如，一项对1726名酒瘾患者的随机对照控制研究表明，以MI为核心的动机增强治疗与传统的认知行为治疗的疗效相比，无论是患者的自我报告还是相关的生化指标都显示前一种治疗效果显著优于后者。

MI在帮助个体戒烟、饮食控制、增强体育锻炼等健康行为促进方面也有广泛的应用。

例如，在一项帮助269名孕妇戒烟的研究中发现，与对照组相比，接受MI的孕妇戒烟或减少吸烟的行为显著增加。

对125名神经性厌食患者的研究中发现，MI在患者前意向阶段和意向阶段的行为干预效果显著优于认夭行为治疗。

在一项帮助523名成年人进行身体的研究中，通过12周的追踪随访发现，接受MI的实验组中能够坚持身体锻炼的人数明显多于控制组中坚持身体锻炼的人数。

MI也适用于改变慢性病患者的不健康行为。

例如，对200名糖尿病患者的医生或护士进行了MI培训，结果发现，70%的医护人员能够接受MI并在对患者的临床治疗中采用了该技术。

对22名2型糖尿病患者采用了该咨询技术，结果发现MI可以显著帮助患者提高治疗的依从性以及对血糖的控制。

此外，已有研究还发现，MI也适用于精神病患者以提高他们的治疗依从性。

对121名精神病住院患者的研究发现，接受MI的患者出院后的首次复诊率显著提高。

对21名非品质性精神病患者的行为干预发现，MI能够影响患者对药物治疗的态度以及疾病自知力。

四、结束语
如上所述，MI被认为是一种有效整合多种理论并具有较强实用性的简短行为改变技术。

在美国近几年至少有15项由国家健康研究基金支持的有关健康行为的研究采用了MI技术，由此反映出这项技术的研究和应用已得到了越来越多的关注和认可。

目前，国外关于MI这项咨询技术的研究主要集中在三个方面，一是在总结由临床实践取得的经验的基础上，进一步明确MI的操作性定义及效果，包括接受MI训练的次数、训练程序以及采用行为编码技术来评价液压油封门内容。

二是MI这项技术的适用范围，包括在疗效上是否存在着人群差异或特定行为差异。

三是关于实施MI的成本—效益分析，包括不同行为改变策略的效果比较等。

可以预期，通过以上几方面的研究，MI这项咨询技术将更趋成熟，从而在临床上得到更好的应用。

（骆宏，许百华，浙江大学心理与行为科学系，杭州）
动机性晤谈作者：张健
【关键词】心理治疗；动机性会谈；评估工具；综述
中图分类号：R749.055 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)008-0583-05
动机性会谈(Motivational Interviewing, MI)是一种以来访者为中心，通过鼓励来访者探索并解决内心矛盾而诱发其行为改变的指导性行为改变方法［1］。

MI发源于酒精依赖治疗领域，是上世纪90年代初Miller和Rollnick在成功治疗酒精依赖患者的基础上发展起来的，以后迅速在物质依赖治疗领域中广泛应用，并显示出良好的疗效。

1 MI的理论背景与核心原则
1.1MI的理论背景
在行为改变理论上，MI借鉴了Prochaska等的关于行为转变的跨理论模型(Transtheoretica l Model，TTM) ［2］。

该模型将来访者的行为转变过程分为以下五个阶段：
1.1.1 前沉思阶段(Precontemplation)
在该阶段，来访者缺乏改变的意图，这不是因为来访者没有找到解决方法，而是他们根本没有意识到自己是有问题的。

来访者之所以会接受咨询，是因为迫于家人，朋友，同事或者政府等的压力，一旦压力撤去，他们就会放弃治疗，回复到原状态。

1.1.2 沉思阶段(Contemplation)
该阶段，来访者意识到自己是存在问题的，并且开始认真考虑如何克服问题，但还没有采取相应的行动。

因此，来访者可能会在这个阶段滞留很长时间。

同时，来访者开始权衡：维持问题行为会产生什么后果，改善问题行为又会产生什么后果，对这些因素的思索构成了该阶段的主题。

1.1.3 准备阶段(Preparation)
该阶段包括产生改变意图和制定行为标准两个任务，因此也叫决策阶段。

处于该阶段的来访者开始计划着采取行动，或者在过去已经尝试过改变，但没有获得成功。

因此来访者可能已经积累了一些行为改变的经验，但尚未达到成功改变的标准，因此这只是一个量变的阶段。

1.1.4行动阶段(Action)
在该阶段，来访者已经决定要克服问题行为，并正式采取行动对问题行为、不良体验以及不利环境进行改善。

前三个阶段都是改变的酝酿阶段，从该阶段开始，来访者才真正付诸了行动，产生了显著的行为改变，同时这也促使来访者承诺将更多的时间和精力投入其中。

1.1.5 维持阶段(Maintenance)
该阶段的两个显著特点是避免复发和巩固获益。

一般而言，维持是静态的，但TTM的维持阶段并不意味着来访者在上阶段获得了改变后就可以一劳永逸，停滞不前了。

该阶段仍旧是改变持续过程的一部分，要避免复发并巩固获益，来访者仍需付出不懈的努力。

1.2 MI的核心原则
在治疗理念上，MI借鉴了Rogers的以人为中心的治疗理念，提出了MI的四个核心原则：①表达共情(Express Empathy)。

在MI中，共情是指治疗师运用反映式倾听技巧，探索来访者内心的矛盾与冲突，并在此基础上推动其产生行为改变。

共情涉及一种非评判式的态度，治疗师要努力从来访者的角度去理解他们的世界，不判断，不评价。

这并不意味着要宽恕来访者的行为，也不意味着对来访者做出的选择持不赞同和批评的态度。

因为在来访者看来，他们的想法、感情、行为都具有相当的合理性，治疗师只有从来访者的立场出发，才能理解这种合理性。

②显现分歧(Develop Discrepancy)。

治疗师要努力使来访者认识到其目前的不良行为和价值观之间的分歧，即让来访者意识到他们所希望的生活与维持目前行为所导致的后果相去甚远，引导其思考如不改变会发生什么，如改变又会发生什么，并将其反映给来访者，使来访者产生认知失调，从而促使来访者考虑改变的可能性。

在实施MI时，治疗师要对来访者关于改变的谈话给予特别的关注，并将之与抵触改变的谈话相对比，这是诱发来访者内心矛盾的有效途径。

③化解阻抗(Roll with Resistance)。

在MI中，阻抗是一种正常现象，是改变过程中必然发生的，并非是要竭力克服的障碍。

对治疗师来说，这是非常宝贵的信息源；对来访者来说，这通常是发生改变的前兆。

来访者内心的矛盾暴露了他们的希望、欲求和恐惧。

事实上，来访者可能已经预想到改变会带来的益处，开始思考改变的可行性。

但另一方面，改变必然导致对失败的恐惧，对所要担负的责任以及即将面对的一切未知和不可预料的恐惧。

治疗师要努力理解并尊重来访者矛盾的两面性，当来访者面对改变要退缩，即产生了阻抗时，治疗师要及时地给予接纳，这可以使来访者坦率地说出自己维持现状得到的益处。

治疗师的接纳，而不是一味地促使其改变，使来访者感受到在治疗情境外从未有过的理解与尊重。

此外，要成功化解来访者的阻抗，切忌与其产生争执或辩论。

④激发自我效能(Support Self-Efficacy)。

在MI中，治疗师要激发来访者提升自我效能感，让他们意识到完全可以依靠自己的力量采取必要的措施，成功改变。

来访者一旦决定改变，就会主动去寻求相关知识与资源，例如社会支持，以达成目标。

如果来访者自身缺乏有效的知识或资源，治疗师可以以咨询者或向导的角色为其提供切实可行的建议或方法。

需要注意的是，MI虽然是指导性的，但同时也强调治疗师的作用仅是提供建议和帮助，而不是被依赖，来访者才是实现自身改变的最终力量。

在治疗过程中，治疗师实施MI的技能如何，来访者的动机是否改变以及改变的微观过程是如何发生的，这些因素都需要评估。

有效的评估可以规范治疗师的MI技能，促进治疗师成长，也有利于MI技术的推广。

2 MI的评估工具
目前，国外研究者已编制出若干各具优势的量表，用于评估MI的实施。

但国内关于该领域的研究相对匮乏，因此有必要引入其中应用最广泛，也最为业内人士认可的以下四种量表，这对其他形式临床会谈的评估也有借鉴意义。

2.1动机性会谈技术编码(Motivational Interviewing Skill Code, MISC)
该量表由美国新墨西哥大学的Miller于2000年编制［3］。

评估过程分以下三步：第一步：将MI过程录像，评分者不间断地观看整个MI过程，用李克特7点量表给出三个整体评估分数——治疗师的整体评估，来访者的整体评估，以及二者交互性的整体评估（见表1）。

第二步：对治疗师和来访者的行为进行分类并计数。

治疗师的行为分为15类，来访者的行为分为4类。

这一步允许评分者暂停、后退、重播视音频材料。

第三步：分别计算治疗师和来访者的发言时间
MISC最大的优势在于它能对治疗师和来访者之间的交互性进行详尽地解构，以探索MI中促进来访者改变的关键成分和内在机制，并且可使治疗师对自己的MI技能有更明确的认识，因此在临床实践中MISC是促进治疗师成长的优秀工具。

但同时这也产生了它最大的局限性，即耗时过长，用MISC评估一次MI一般要花费3个小时。

而且，MISC对评分者的要求较高，Moyers等认为培训一个合格的评分者一般要花费大约三个月的时间［4］。

高经济成本，高耗时，大大限制了MISC在临床上的使用。

鉴于此，Miller等在2003年对MISC进行了修订，形成MISC2.0［5］。

MISC2.0删去了第三步，即不再要求评分者统计治疗师和来访者的发言时间。

这大大节省了评估时间，MISC2.0更具临床可行性。

Moyers等与戒烟者的会谈结果显示，在对治疗师的整体评估项目中，有2/3的项目达到良好及以上的信度水平（根据Cicchetti的临床显著性分类，低于0.40为差，0.40-0.59为一般，0.60-0.75为良好，0.75-1.00为优秀［6］）；在对来访者的总体评估和交互作用的评估中，各有1/2的项目达到良好及以上信度水平［7］。

Tappin等的信度研究发现，治疗师总体评估的ICCs（Intra-Clas s correlations）为0.39，来访者的ICCs为0.53，交互作用的ICCs为0.51［8］。

Miller和Mount对MISC的结构效度进行了研究，在研究中，5个评分者用李克特7点量表对4个治疗师的MI录像进行评估。

结果显示治疗师在整体评估的各项目上得分普遍高于5分。

治疗师的谈话时间在总谈话时间中所占的比例少于50%［9］。

另外，DeJonge等发现MISC能很好地对MI的基本原则进行评估［10］。

在对MISC的效度研究中，被试虽然是随机选取的，但他们都是来自相关领域的治疗师、医生、护士或精神病学家，具有强烈的学习和使用MI的动机。

因此，很难断定疗效的显著差异是来自MI技术，还是来自被试本身强烈的施治动机。

2.2动机性会谈整合性量表(Motivational Interviewing Treatment Integrity Scale, MITI) MITI是Moyers等人对MISC进行探索性因素分析后简化而成的［11］。

MITI包括两种成分：整体评估和行为计数。

前者包括共情与MI理念，采用李克特7点量表评定；后者指在MI中治疗师的某种行为出现的频次，包括7类行为（见表1）。

从某种意义上说，MITI是源于MISC的。

但是，MITI和MISC之间又存在如下区别：①二者评估的对象不同。

MISC用于对治疗师、来访者以及二者间的交互进行全面详细的评估。

而MITI只评估治疗师一个维度。

②使用MISC对MI进行评估时，评分者需要看/听三遍，而MITI只要求一遍。

③MISC的项目分类具有排他性，很多被MISC编码的行为在MITI中被合并入同一类别，或者不被编码。

在项目数量上，MITI不及MISC的一半，但因素分析表明，MITI仍能贡献59%的系统变异［6］。

在实践中，可以认为效能上的增加可以弥补丢失信息的不足。

由于MITI的长度与复杂性都有所降低，使得它在提供大量可靠信息的同时所需资源相对较少，称得上是一种性价比较高的评估工具，因此更具临床推广性［12］。

即便如此，MITI并不能取代MISC，因为MITI也有一些不尽如人意的局限：①MITI使用的整体评估和行为分类较少也较宽泛，这可能会导致某些关键信息的丢失，不能系统地探索MI的某些作用机制，例如对来访者言语的评估，MISC2.0中有若干编码项目，而MITI不对此进行编码。

②MITI只评估治疗师一个维度，因此来访者改变的准备性和言语行为等信息被排除在评估范围之外，而这些信息对治疗效果的预测却是非常重要的，例如，来访者与治疗师的互动也会对治疗师产生影响，从而影响到治疗效果。

③MITI只统计行为数量，忽视了这些行为发生的情境。

来访者的情况是复杂的，治疗情境也是复杂的，片面地进行定量分析，很难对治疗师实施MI的能力做出全面客观的评价。

④评分者可随机选取20分钟片段进行评估，这虽然保证了对整个MI的代表性，但Amrhein等的研究证明，MI的关键特征一般在后期出现［13］，因此，若片段处于前中期则可能会遗漏某些重要信息。

MITI中的来访者可以由熟悉物质依赖问题的演员扮演，其他程序与实施常规MITI的程序相
同。

Bennett等应用MITI对治疗师的MI技能进行评估，发现在GI、CQ、OQ、CR以及MI理念和共情上，评分者信度存在显著相关［14］。

Moyers等采用MITI对185名治疗师在培训前后的MI技能进行评估。

实验证明，经过MI培训的治疗师比未经过MI培训的治疗师在促进来访者动机的改变上存在显著差异。

Pierson等使用大学生作为评分者，发现在MITI的各项目上都显示出较高的评分者信度［15］。

同时，MITI与MISC具有较高的会聚效度［4］。

2.3 动机性会谈督导与培训量表(Motivational Interviewing Supervision and Training Sca le, MISTS)
该量表由Madson等人编制，共16个项目，除第15个项目用于评估来访者的行为外，其余项目都用于评估治疗师的行为［16］。

量表分两部分，第一部分是整体评估的定义和评估指南，包括前11个项目；第二部分是治疗师会谈技巧的整体评估，包括后5个项目（见表1）。

采用李克特7点量表进行评估，治疗师在每个项目上的初始分数为4，即假设每个治疗师都能充分地实施MI。

每个项目的1，4，7的含义都有具体规定，评分者以具体事例为依据增减分数。

使用MISTS对MI进行评估时，有时治疗师的话很简短，如“嗯”、“噢”，但这也足以推动会谈。

因此，不应只从言语数量上而应从对整个会谈的促进作用上评分。

另外，评分者只能评估会谈中治疗师已经表现出的行为，而不能主观猜测治疗师应该做的或可能做的行为。

MISTS最大的局限性在于其项目的信度系数具有不确定性。

根据Cicchetti的临床显著性分类，尽管多数项目的信度都可达到良好及以上水平，但因大多数项目都包括行为的多个维度，这会导致评分者信度降低。

Madson等用概化理论对MISTS进行研究，发现总体概化分数为0.79，MISTS中的16个项目的ICCs分布范围为0.41-0.81。

通过比较，发现MISTS和YA CS（耶鲁真实性与能力量表，也是评估MI的常用量表）之间具有较高的聚合效度和区分效度［17］。

2.4模拟会谈的视频评估（修订版）(the Video Assessment of Simulated Encounters-Rev ised, VASE-R)
VASE产生于2002年，包括24个项目。

Rosengren等人在2005年对之进行了修订，编制出VASE-R［18］。

该量表包括3个录像短片，短片的内容是演员扮演的物质依赖患者对自己物质依赖问题的陈述。

每个短片配有一张表格，各有6个问题，18个问题分属于5个分量表（见表1），采用李克特3点量表（0、1、2）进行评估，计算各个分量表分及总分。

VASE-R的突出优势有二：①刺激标准化。

其目的在于尽量给予各治疗师一致的刺激，以便于比较其实施MI的能力。

演员所扮演的物质依赖患者的风格、依赖模式和改变的准备性等事先由研究者规定好，但演员们可以适当自我发挥，以增加逼真度。

②经济成本较低。

VAS E-R是事先录好三个来访者的自述短片，由治疗师在观看过程中填写相应表格。

评分者评定的不是视音频材料，而是治疗师填写的表格，因此VASE-R也可用于团体评估。

但是，在这两个突出优势的背后，又存在以下几个问题：①使用模拟来访者的生态学效度值得怀疑。

要使研究所获得的结果也能够适用于现实世界中自然发生的行为，就必须满足以下前提：真实来访者与模拟来访者之间只有外显的差异，即演员通过模拟真实来访者的言行等外显指标即可达到与真实来访者的相似。

但是二者之间必然存在的内隐差异会不会对治疗产生影响呢？另外，治疗师知道面对的是模拟来访者，那么其施治动机会不会因此受到影响？
②该量表的施测过程与真实的治疗情境差异较大。

真实治疗情境是一个即时应答情境，治疗师不可能在倾听的同时填写表格，而在测验中却允许治疗师有时间去组织、筛选、反省自己的应答。

这种经过加工的应答能否代表治疗师在真实情境中的表现呢？③三个短片所展现的问题对整个来访者群体的代表性有多大？治疗师的种族、信仰、文化背景是否会与这三个特定的案例有冲突？如果有，这对评估治疗师实施MI的能力是否公平？。