病历总结模板范文

一、基本信息
1. 姓名：________
2. 性别：________
3. 年龄：________
4. 职业：________
5. 入院日期：________
6. 出院日期：________
7. 主治医师：________
二、主诉
患者因________（主诉症状）就诊，就诊时间为________。

三、现病史
1. 病史概述：患者于________（具体时间）出现________（主要症状），伴有________（伴随症状），持续时间约________。

2. 病程经过：患者就诊前曾于________（就诊医院）就诊，诊断为________（诊断结果）。

经过________（治疗措施）后，症状有所缓解。

3. 治疗过程：患者入院后，经过以下治疗措施：
（1）药物治疗：________（药物名称及用量）
（2）手术治疗：________（手术名称及手术过程）
（3）其他治疗：________（其他治疗措施）
四、既往史
1. 高血压：________
2. 冠心病：________
3. 肝炎：________
4. 结核：________
5. 手术史：________
6. 外伤史：________
7. 血制品输注史：________
8. 过敏史：________
9. 预防接种：________
五、家族史
1. 父亲：________
2. 母亲：________
3. 兄弟姐妹：________
4. 子女：________
六、体格检查
1. 一般情况：________
2. 生命体征：体温________℃、脉搏________次/分、呼吸________次/分、血压________/________mmHg
3. 皮肤：________
4. 消化系统：________
5. 呼吸系统：________
6. 循环系统：________
7. 泌尿系统：________
8. 神经系统：________
9. 其他：________
七、辅助检查
1. 实验室检查：________
2. 影像学检查：________
3. 诊断性检查：________
八、诊断
1. 主要诊断：________
2. 次要诊断：________
九、治疗经过
1. 药物治疗：________
2. 手术治疗：________
3. 其他治疗：________
十、疗效评价
1. 症状改善：________
2. 体征改善：________
3. 辅助检查结果：________
4. 生活质量：________
十一、出院医嘱
1. 药物治疗：________
2. 生活方式调整：________
3. 定期复查：________
4. 其他：________
十二、总结
患者入院时主要症状为________，经过________（治疗措施）后，症状明显改善，生命体征稳定。

根据患者病史、体格检查、辅助检查及治疗经过，诊断为________。

患者病情已基本控制，可出院。

出院后需遵医嘱，定期复查，注意生活方式调整。