10 第十章 损伤 第三节 颅脑损伤-ppt

骨折累及颞骨岩部后外侧时， 伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血 斑 ， 又 称 Battle 征 。
骨折在基底部，有枕下淤血 肿胀。
骨折在枕骨大孔处可有后组
颅神经的损害。
颅底骨折的诊断
主要依靠临床症状——脑脊液漏诊断。 CT扫描可确诊。 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底 骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示 不清。
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颅底骨折的处理
绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理, 着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液 漏应视为开放性颅脑损伤。
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颅底骨折的处理
治疗： ① 早期应用抗生素预防感染； ② 体位：半卧位，头偏向患侧； ③ 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给
药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻； ④ 禁止腰穿。
直，呼吸停止。
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Glasgow 昏迷计分法
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头皮损伤
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头皮解剖特点
①表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。 ② 皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血 多。 ③ 帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤后切口 哆开。 ④ 帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙， 有导血管与颅内交通。 ⑤ 骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处 紧密连接。
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(6) 按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法 轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内； 中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时； 重型：5-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤
后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者； 特重型：3-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强
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颅底骨折的临床表现
颅底骨折三大临床表现： ①脑脊液漏 ②迟发性的局部瘀血 ③相应的颅神经损伤症状
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颅前窝骨折
常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积 气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼” 征）； 损伤嗅、视神经 。
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破硬膜。
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凹陷性骨折机理（图示）
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凹陷性骨折图示
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凹陷性骨折诊断
（1）X线切线位片，了解凹陷深度。 （2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。
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凹陷骨折的手术指征
（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩 小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能 者；
发生机理
(1) 致伤因素：外力作用方式，力的 大小、速度、方向及频次；
(2) 损伤性质：致伤物不同、头部受 力强度和部位不同、颅脑各部组织的 结构和密度不同所造成的头皮、颅骨 和脑损伤的情况亦不同。
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外 力
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直接暴力
(1) 加速性损伤 (2) 减速性损伤 (3) 挤压性损伤
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颅底骨折的手术指征
视神经管骨折视力减退，疑为骨折片、 血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管 探查减压；
脑脊液漏＞1月未停止者，可考虑手术修 补漏口。
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脑损伤
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闭合性颅脑损伤的机制
（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击， 凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的 脑损伤。
骨膜下血肿
血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感， 常伴有颅骨骨折
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头皮血ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的处理
① 小的血肿不需特殊处理 ； ② 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期（3天后）可穿刺抽出积血 ； ③ 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； ④ 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容 量不足时，应输血治疗。
颅中窝骨折
骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻 出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；
骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂 时，有脑脊液耳漏，鼓膜完整时经耳咽 管鼻腔流出；
面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损； 颈内动脉海锦窦漏； 骨折波及破裂孔时常导致致命性的 大出血。
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颅后窝骨折
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挥鞭样损伤
头部运动落后于躯干 所致的脑损伤
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传递性损伤
如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导 作用于头部，引起颅颈交界处损伤，重者当场毙 命。
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胸部挤压伤
胸部挤压伤：又称创伤 性窒息，胸内压↑→静脉 压↑→脑损伤
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颅脑损伤的分类
颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑 损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中 心问题是脑损伤。因此既要根据头皮、颅骨、 脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析， 也要系统全面的整体理解。
以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在 已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、 轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。
表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经 病理改变。
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临床表现和治疗
临床表现： （1）短暂的意识障碍（＜30分钟）； （2）逆行性健忘； （3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内
（2）引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等； （3）凹陷性深度成人＞1cm，儿童＞0.5cm； （4）开放性骨折； （5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回 流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。
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颅底骨折
颅底线型骨折多为颅盖 骨折延伸到颅底。
根据发生部位分： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折
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DAI分级
Adams等据此将DAI分为三级： Ⅰ级: －有大脑半球、胼胝体、脑干和小脑
白质轴突损害的组织学证据； Ⅱ级: －除有Ⅰ级的表现以外，还有胼胝体
的局灶性病变； Ⅲ级: －除有Ⅱ级的表现以外，还有脑干上
段背外侧象限的局灶性病变。
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DAI临床表现
为受伤当时立即出现昏迷、时间较长。 CT: 大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内 囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶， MRI能提高小出血灶的检出率。
（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运 动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩 擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散 性脑损伤。
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颅脑损伤的分类
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脑震荡
意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅 内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。
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(5) 按伤情轻重分类（国内修订）
轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） 1）昏迷0-30分钟； 2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状； 3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及 SAH，无脑受压） 1）昏迷在12小时以内；
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骨膜下血肿
多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与 骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹 陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围 常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。
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头皮血肿的临床特点
血肿类型 皮下血肿
临床特点
血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围 软，无波动感
帽状腱膜下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显
手术方法： ①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮；
③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下 或连同骨膜一并撕脱者。
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颅骨损伤
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颅骨骨折
颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨 结构改变。
颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的 脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在 严重的脑损伤。
颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合 存在，称为多发伤。
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(1)按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑 损伤
(2) 按是否与外界相通分类：闭合性和开放性 (3) 按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、
脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤） 和继发性（血肿、水肿） (4) 按累及范围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄 损伤、颅神经损伤等；弥漫性-弥漫性轴索 损伤、弥漫性脑肿胀
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三、头皮撕脱伤
头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ， 撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮， 病人大量失血可致休克，较少合并颅骨 骨折或脑损伤 。
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头皮撕脱伤的处理
处理原则： ①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗
休克；②争取在12小时内行清创、缝合；③ 抗感染和注射TAT。
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颅 骨 骨 折 图 示
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颅骨骨折的分类
① 按部位分：颅盖骨折与颅底骨折； ② 按形态分：线型骨折与凹陷性骨折； ③ 按骨折与外界是否相通分：开放性骨折 与闭合性骨折。
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颅骨骨折分类 （图示）
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颅盖骨折
大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或 多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片或CT 确诊。
无异常。 治疗：一般无需特殊治疗，（1）卧床休息， 注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇 静等。
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弥漫性轴索损伤 (diffuse axonal injury)
惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白 质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。
显微镜下：为轴索断裂的结构改变，出现大 量的轴突回缩球（axonal retraction balls）。 其它组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特 异性星形细胞增生，Wallerian变性等。
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头皮解剖图示
表皮层 皮下结缔组织层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨膜层
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分类
头皮血肿
头皮裂伤 头皮撕脱伤
皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿
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一、头皮血肿
头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿 出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、 帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。
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线形骨折
颅盖线形骨折一般不需特殊处理，但警 惕合并颅内出血及脑损伤。
临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿； 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤； 气窦处骨折易并发颅内积气。
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凹陷性骨折
粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入或内板深
入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 乒乓球样骨折： 一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺
2）有轻度神经系统阳性体征； 3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑 干损伤或颅内血肿） 1）昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加 重或出现再昏迷； 2）有明显神经系统阳性体征； 3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。
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特重型：（指重型中更急更重者） 1）脑原发伤重，伤后2h内深昏迷，有去大脑强 直； 2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严 重紊乱或呼吸已近停止。
第三节 颅脑损伤
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流行病学
颅脑损伤发生率3‰，次于四肢伤居第二位， 其死亡率（25%）和致残率高，居第一位。
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损伤原因
最常见的原因是车祸，占50%左右。 其次为跌伤、坠落伤、打击伤、挤压伤。
好发于15-44岁，平均年龄在30岁左 右，男性为女性的2倍。
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间接暴力
(1)挥鞭样损伤 (2)传递性损伤 (3) 胸部挤压伤：
创伤性窒息
加速性损伤
运动的物体撞击于静止 的头部（打击伤）
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减速性损伤
运动的头部撞击于静止 的物体（跌伤）
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挤压性损伤
头部两侧同时挤压所致 脑损伤。如婴儿的产伤， 头颅变形引起颅内出血
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皮下血肿
血肿位于皮下组织层之间，此层 致密血肿不易扩散，体积小，周围组织 肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼 痛明显 。
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皮下血肿示意图
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帽状腱膜下血肿
多由小动脉或头皮导血管破裂所 致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚 至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。
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二、头皮裂伤
多由锐器所伤，按 裂伤形态可分为：
单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤
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头皮裂伤的处理
① 尽快止血，加压包扎伤口； ② 争取短时间内行清创缝合术，可 延24小时内缝合； ③ 对有缺损者可行减张缝合或转移 皮瓣，感染严重者分期缝合； ④ 抗感染和注射TAT。