心房颤动

心房颤动
心房颤动
心房颤动（atrialfibrillation；af，简称房颤）是临床上最常见的快速性室上性心律失常，是由心房—主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。

主要危害：心悸不适，引起或加重心力衰竭，血栓栓塞的危险。

发作方式：呈阵发性或持续性。

持续性心房颤动多见于器质性心脏病病人，无基础病因的称为孤立性或特发性心房颤动。

高血压、冠心病、风心病、甲状腺功能亢进为常见的四大病因。

【诊断要点】
1.最常见的症状。

是心悸，亦可无任何不适，初发者可感极度恐慌或焦虑，心室率极快者可出现心绞痛和心功能不全。

慢性持续性心房颤动的症状主要取决于心室率的快慢及有无器质性心脏病和血栓栓塞的并发症。

2.心音强弱不等，心律绝对不规则，且有脉搏短绌。

3.心电图：
a.p波消失代之大小不一，形态不规则，间距不等，频率范围，350～600次／分的f波。

【备注】
笔者临床观察结果
风湿性心脏病常见：f波＜560次／分，如f波＞1mm，或
左室内径＜45～50mm，转复窦性心律可能性较大；
冠心病多见：f波＞560次／分，如f波＜1mm，或左室内径＞45～50mm，转复窦性心律可能性较小
b.r-r间期绝对不等，心室率一般为100～160次／分，也可以大于180次／分。

c.qrs波正常，当心房颤动合并房室旁路前传、束支传导阻滞、差异性传导或室性早搏时qrs波可增宽，此时应与室性心动过速鉴别。

【治疗程序】
1.一般治疗。

治疗基础病及纠正诱因。

2.药物治疗：药物转复和维持窦性心律、控制心室率、抗凝治
疗。

3.非药物治疗：
①体外电复律和植入心房icd；②起搏治疗；③导管射频消融术；④外科手术。

【处方】
处方1心房颤动急性发作时心室率的药物控制（任选一种）：（1）钙通道阻滞剂地尔硫卓10mg生理盐水20ml
sig：静注（缓慢：10min注完）st。

或维拉帕米5～10mg5％gs20mlsig：静注（缓慢）st。

（2）β受体阻滞剂
美托洛尔（倍他洛克）2～5mg5％gs20mlsig：静注（缓慢）st。

或普萘洛尔1～5mg10％gs20～40mlsig：静注（缓慢）st。

（3）
洋地黄类药物毛花苷c0.4～0.8mg5％～10％gs20mlsig：静注（缓慢）st。

处方2持续心房颤动的心室率的控制（任选下列一种药物）必要时可联用β受体阻滞剂和地高辛：（1）钙通道阻滞剂地尔硫卓30～60mgtid
或维拉帕米40～80mgtid或qid（2）β受体阻滞剂
美托洛尔12.5～25mgbid
阿替洛尔6.25～50mgbid（天诺敏开始剂量：
12.5～25mgqd，两周后根据病情需要可增至50～100mgqd。

捷利康（zenece）制药。

）比索洛尔5～10mgqd（比索洛尔10mg=阿替洛尔100mg；用于左室舒张功能障碍时，能显著降低患者死亡率。

）普萘洛尔5～10mgtid或qid（3）地高辛0.125～0.25mgqd 处方3用于新近初发心房颤动的转复和窦性心律的维持。

（任选下列一种药物）：
（1）奎尼丁200mgq2h×5次，有效后维持量200mgbid或tid（目前临床较少使用）
（2）普罗帕酮150～200mgq6～8h；有效后改为150～300mgbid或普罗帕酮70mg（1～1.5mg／kg）5％gs20mlsig：静注；有效后改为：普罗帕酮210mg5％gs250ml
sig。

静滴st（0.5～1mg／min）。

（3）胺碘酮o.2gtid，有效后改为100～200mgqd。

（4）多菲利特500μgbid（《acc/aha/esc房颤治疗指南》推
荐用于阵发性、持续性房颤复律和转复后窦率维持用药）处方4心房颤动时的抗凝治疗酌情选用一种：（1）华法林钠2.5～5mgqd （2）阿司匹林75～150mgqd
（3）噻氯匹定（抵克力得）250mgqd或bid
处方5心房颤动的导管射频消融：对阵发性、持续性房颤，心脏结构正常者，如药物治疗无效，可选择导管射频消融治疗，目前主要
采取左心房靶肺静脉电隔离术或左房环肺静脉消融，阵发性房颤的有效率达85％～95％，持续性房颤的有效率80％～85％。

对慢性房颤伴结构性心脏病者导管射频消融仍处于探索研究阶段。

【警示】
1.心房颤动的治疗应针对的四个目标：
①将心房颤动转为窦性心律并尽量维持窦性心律；②控制心室率；③预防血栓栓塞并发症；④去除病因。

目前主要采取药物治疗，药物治疗无效或不能耐受的病人可用非药物治疗。

因此临床医生应对恢复和维持窦律的必要性、合适时机和恰当的方法作出评估，对预防栓塞性卒中进行抗凝治疗的必要性进行评价，确保在心房颤动期间心室率得到恰当控制。

心房颤动治疗原则：能复律者尽量复律，不能复律者，用药控制心室率加抗凝治疗。

2.新诊断或最近发作的心房颤动的处理原则。

血流动力学不
稳定、心绞痛、预激性心房颤动（经旁路下传的心房颤动）应紧急转复，主要采取电复律。

如无紧急复律的指征，则可先控制心室率，待症状消失后再考虑去除病因并复律。

3.初发心房颤动平均心室率llo～130次／分，伴旁路前传心室率可达250次／分，不伴预激时静息时心率大于150次／分应考虑高肾上腺素能状态，例如紧张、焦虑、甲状腺功能亢进、发热、急性胃肠出血等情况。

未用药情况下，慢心室反应可能发生于高迷走神经张力的年轻运动员或有传导系统疾患的病人。

4.心房颤动时出现急性心室率增快的症状，控制心室率药物用法见处方1。

毛花苷c、地高辛某种程度上对减慢心室率有效，但其最大效应要在0.5～1h以后才能达到，且对高肾上腺素能状态的病人几乎无价值。

静注β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂可快速控制心率且不受交感神经的影响。

如心房颤动时心室率虽快但症状不严重时可采用口服药物，可选择处方2中的药物。

地高辛只适合伴收缩功能衰竭的病人，如无收缩功能衰竭应选择β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。

维
拉帕米和地高辛合用时，后者应减量。

对有器质性心脏病的病人，要分清运动耐量降低是由于心脏病变引起或心室率增快引起，用24hholter监测。

了解用药后心室率是否控制满意可据运动试验结果来判断。

小剂量ic和Ⅲ类药物可试用于心房颤动的心室率控制，但要注意其副作用。

如伴快慢综合征要在植入起搏器后才能使用延缓房室结传导的药物。

口服药物始终不能控制心
室率可选择射频消融或手术治疗。

5.由于50％的初发心房颤动病人在24h内可自动转复，故对症状轻且无器质性心脏病者在发病24h内可不复律仅给予休息、镇静。

心房颤动持续时间超过24h短于48h且无临床明显的左心室功能不全、二尖瓣疾病、既往无栓塞史可给予复律。

复律前应给予低分子肝素皮下注射。

1～2周后自动转复者罕见。

此时根据心房颤动对血流动力学的影响、出现血栓栓塞机会、长期抗凝有无禁忌等因素来确定治疗方案。

如病人有卒中高危因子，对长期抗凝不宜而短期能接受者可采用复律。

如控制心室率后能消除症状，且能接受抗凝则可不作复律。

如不能接受长期抗凝又无卒中高危因子者可改华法林为阿司匹林或噻氯匹定（抵克力得）。

超过1年以上时复律困难更大。

左心房大者（左室内径＞45～50mm；f波＜1mm）尤难奏效。

除非有一些特殊情况，下列情况并非复律良好指征：
①原因未除：如尚未治疗的瓣膜病变、未控制的甲状腺功能亢进、活动性心包炎、心肌炎、药物尚未排空；
②心房明显增大；
③病态窦房结综合征病人无心脏起搏器保护。

6.能将心房颤动转复为窦性心律的药物为ia、ic、Ⅲ类，可选用处方3。

孤立性房颤首选ic类及莫雷西嗪，但须注意防止复发时转为心房扑动，导致心室率的加快。

最好同时合用阻滞房室结的药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂、地高辛，见处
方2。

索他洛尔也可选用。

伴器质性心脏病者若心室功能明显受损，有心力衰竭者用胺碘酮最安全。

若心功能尚正常或中度受损，如所患为原发性高血压，ic类药物因不延长qt间期较安全。

如为冠心病则可选择索他洛
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