2013_脑卒中的康复治疗规范技术

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能否医院康复－康复潜力评估
1。认知状况－昏迷 2。失语相关－配合 3。精神情绪－稳定 4。家庭支持－价值 5。基础疾病－控制
医院康复－康复医院－社区康复
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何时康复
越早越好 内科病情平稳后48小时开始康复
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不能在全关节 范围内主动活 动腕关节
能平滑地不 停顿地进行
（23）腕环形 运动
不能进行
活动费力或不 完全
正常完成
9 手指 （24）集团屈 曲 （25）集团伸 展 （26）钩状抓 握 （27）侧捏
（28）对捏 （拇食指可挟 住一根铅笔） （29）圆柱状 抓握 （30）球形抓 握
不能屈曲 不能伸展 不能保持要 求位置 不能进行
概述
二、流行病学
我国1986年～1990年大规模人群调查 年发病率109.7～217/10万 年患病率719～745.6/10万 死亡率116～141.8/10万 发病率男：女约为1.3～1.7：1 脑卒中发病率、患病率、死亡率随年龄增长而
增加，45岁后明显增加，75岁以上发病率是45 岁～54岁组的5～8倍 存活者致残率约80%，复发率41%
协调
观察法 协调实验
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1级 2级
3级
4级
Brunnstrom运动评价表
上肢
手
下肢
弛缓，无随意运动 弛缓，无随意运动 弛缓，无随意运动
开始出现共同运动 仅有极细微的屈曲 最小限度的随意运
或其成份，不一定
动
引起关节运动
痉挛加剧，可随意 能全指屈曲，勾状 坐位和立位时，有
发声困难、有鼻
构音障碍、无鼻音
吞咽运动障碍部位 咽喉期
口腔期
（五）认知障碍 （六）心理障碍
康复流程
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康复医师决策
是否康复 何种康复
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康复设计
何时康复 何地康复 何人康复
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如何协作
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能背屈
3.肘伸展位，肩前屈 30º~90º前臂能旋前、 旋后
痉挛基本消失，协调 运动正常或接近正常
1 .能进行各种抓握；协调运动大致正常
2.全范围的伸指；3. 1.立位髋能外展超
可进行单个指活动 过骨盆上提的范围
但比健侧稍差
2 .坐位，伸膝可内
外旋下肢，并伴有
足内外翻
Fugl-Meyer 评定法
瑞典学者Fugl-Meyer主要根据Brunnstrom的观点，设计了定 量化的Fugl-Meyer评价法并于1975年发表，该量表是一种累 加积分量表。专门用于脑卒中偏瘫的评测。
临床特点
三、主要功能障碍
（一）运动功能障碍
表2-1 典型的痉挛模式
部位
表现模式
头部
旋转并向患侧屈曲面向健侧
上肢
上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋
肘关节 屈曲伴前臂旋后（可有旋前）
腕关节 屈曲并向尺侧偏斜
手指
屈曲内收
躯干
患侧骨盆旋后上提
髋关节 伸展、内收、内旋
膝关节 伸展
第二节 临床特点
（四）吞咽障碍 表2-3 真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别
项目
真性球麻痹
假性球麻痹
病灶
脑干
双侧大脑半球
性质
出血、梗死
出血、梗死、多发性梗死
病因
双侧迷走神经核及其核下纤维病损 双侧皮质脊髓束病损
舌肌萎缩
有
无
舌肌纤颤
有
无
咽反射
消失
存在或减弱
锥体束征
无
双侧
构音
③完全性失语
④命名性失语
2．皮质下失语综合征
①基底节性失语
②丘脑性失语
表达不流利，理解好，复述差 表达流利，理解极差，复述差 表达流利，理解好，复述差
表达不流利，理解好，复述好 表达流利，理解极差，复述好 表达理解都不好，复述好 表达理解复述都不好 表达理解复述都好，命名极差
缄默声低非流利，理解复述好 话少声低流利，理解差，复述好
平衡种类
静态平衡 又称一级平衡，指人体在无外力作用下，在 睁眼和闭眼时维持某姿势稳定的过程，例如坐位和站 位时平衡。
自我动态平衡 又称二级平衡，指在无外力作用下从一 种姿势调整到另外一种姿势的过程，在整个过程中保 持平衡状态，例如行走过程的平衡。
他人动态平衡 又称三级平衡，指人体在外力的作用下 （包括加速度和减速度）当身体质心发生改变时，迅 速调整质心和姿势，保持身体平衡的过程。例如在行 驶的汽车中行走。
概述
三、常见病因
血管壁病变。 心脏病和血流动力学改变 血液成分和血液流变学改变 其他病因
其病因可是一种，也可是数种
概述
危险因素
高血压（hypertension）是最重要和独立脑卒中危险因 素
心脏病 糖尿病 短暂性脑缺血（TIA）与卒中病史（TIA愈频繁，卒中
风险愈高；有卒中史者卒中复发率较一般人群高4倍。 ） 吸烟和酗酒 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其他如体力活动减少、超重、无症状性颈动脉杂音、 抗磷脂抗体综合征、血液粘度增高等。此外还有：高 龄、性别、种族、气候、卒中家族史等
（4）膝关节屈 同上 曲
（5）踝关节背 同上 屈
部分进行 同上 同上
有反射活动 同上
充分进行 同上 同上
3 伸肌协同运动
（6）髋关节伸 没有运动 展
微弱运动
（7）髋关节内 同上 收
同上
（8）膝关节伸 同上 展
同上
（9）踝关节跖 同上 屈
同上
几乎与对侧 相同 同上
同上
同上
坐位 4 伴有协同运动的活动
顺利完成 顺利完成 顺利完成
6 反射亢进
（18）检查肱二 头肌、肱三头肌 和指屈肌三种反 射
至少2－3个 反射明显亢 进
7 腕稳定性
（19）肩0度， 肘屈90度时，腕 背屈
不能背屈腕 关节达15度
（20）肩0度， 肘屈90度，腕屈 伸
不能随意屈 伸
一个反射 明显亢进 或至少二 个反射活 跃
活跃反射≤1个， 且无反射亢进
（10）膝关 节屈曲
无主动运动
（11）踝关节 不能主动背
背屈
屈
站位
5 脱离协同运动的活动
（12）膝关 节屈曲
在髋关节伸 展位时不能 屈膝
（13）踝关 不能主动活
节背屈
动
膝关节能从微伸 位屈曲，但屈曲 <90度
主动背屈不完全
屈曲>90度 正常背屈
髋关节0度时膝关 节能屈曲，但<90 度，或进行时髋 关节屈曲
可完成腕 背屈，但 不能抗拒 阻力
不能在全 关节范围 内主动活 动腕关节
施加轻微阻力 仍可保持腕背 屈
能平滑地不停 顿地进行
0分
1分
8 肘伸直，肩前屈30度时
2分
月月 月 日日日
（21）腕背屈
不能背屈腕 关节达15度
可完成腕背屈， 施加轻微阻
但不能抗拒阻 力仍可保持
力
腕背屈
（22）腕屈伸
不能随意屈 伸
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肌力评估-MMT
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肌张力评估-改良Ashworth评估
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肌耐力
指人体长时间进行持续肌肉工作的能力 ，即对抗疲劳的能力。
1）强度 2）组数 3）次数 4）密度
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ROM
AROM PROM
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引起共同运动，并 抓握，但不能伸展 髋、膝、踝的协同
有一定的关节运动
屈曲
痉挛开始减弱，出 能侧方抓握及拇指 1.坐位，足跟触地，
现一些脱离共同运 带动松开；手指能 踝能背屈
动模式的运动；1. 半随意的、小范围 2.坐位，足可向后
手能置于腰后。2. 的伸展
滑动，使屈膝大于
上肢前屈90°（肘
９０°
伸 展 ） 。 3. 屈 肘
（6）肩外旋 同上
同上
同上
（7）肘屈曲 同上
同上
同上
（8）前臂旋后 同上
同上
同上
3 伸肌协同运动
（9）肩内收、 同上 内旋
（10）肘伸展 同上
（11）前臂旋前 同上
4 伴有协同运动的活动 （12）手触腰椎 没有明显活
动
（13）肩关节屈 开始时手臂
曲90度，肘关节 立即外展或
伸直
肘关节屈曲
（14）肩0度， 不能屈肘或
90°，前臂能旋前、
旋后
5级 6级
痉挛减弱，基本脱离 共同运动，出现分离 运动
1.上肢外展90º （肘 伸展，前臂旋前）
2.上肢前平举及上举 过头（肘伸展）
1. 用手掌抓握，能 从共同运动到分离
握住圆柱及球形物， 运动：
但不熟练
1.健腿站，患侧髋
伸展位能屈膝
2.能随意全指伸开， 2.立位，膝伸直， 但范围大小不等 。 足稍向前踏出，踝
肘屈90度，前臂 前臂不能旋
旋前、旋后
前
同上
同上 同上
同上
同上 同上
手仅可向 后越过髂 前上棘
在接近规 定位置时 肩关节外 展或肘关 节屈曲
肩、肘位 正确，基 本上能旋 前、旋后
能顺利进行 能顺利充分完 成
顺利完成
5 脱离协同运动的活动 （ 展 前19臂50旋）度前肩 ，关 肘节 伸外 直，开 曲 离 能始 ， 方 旋时 前 向 前肘 臂 ，屈偏不
足
跖屈、内翻，足趾屈曲、内收
临床特点
（二）感觉障碍 （三）言语障碍
表2-2 ABC分类及失语症特征表
ABC分类
主 要特征
1．皮质性失语综合征

①外侧裂周失语综合征

Broca失语

Wernicke失语

传导性失语
②分水岭区失语综合征

经皮质性运动性失语

经皮质性感觉性失语

经皮质性混合性失语
康 复 规 范 化 流 程 图
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功能评定 1
运动功能评定：
一般运动功能：肌力、肌张力、肌耐力、
ROM
综合运动功能：步态、平衡、协调、灵活性
专病综合运动： Brunnstrom、 Bobath、
Fugl-Meyer、运动评定量表（MAS)
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步态
正常步行必须完成三个过程：支持体重，单腿支撑，摆动腿迈步。
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偏瘫步态
患侧无驱动力且支撑差，又由于足背屈肌麻痹，伴有 足下垂，步行时身体向健侧倾斜并依赖于健侧，故步 行有停滞现象且患侧为尖足步态并画圈。由于重心转 移有困难，则转移很短促，又形成明显的跳跃步行。 在矢状面上还可看到患者使头部交替向前方探出，称 为鸡样步态或鸽样步态。
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Rehabilitation
概述
一、定义 脑卒中（stroke） 又称脑血管意外
(cerebrovascular accident)，是指突然发生的 、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并 持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群 。 包括缺血性卒中（ischemic stroke）和出血性 卒中（hemorrhagic stroke）。前者又称脑梗 死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出 血和蛛网膜下腔出血。
简化Fugl-Meyer运动功能评分法
0分
1分
2分
月月月 日日日
Ⅰ 上肢
坐位与仰卧位
1 有无反射活动
（1）肱二头肌
不引起反射 活动
能引起反射活 动
（2）肱三头肌 同上
同上
2 屈肌协同运动
（3）肩上提
完全不能进 行
部分完成
无停顿地充分 完成
（4）肩后缩 同上
同上
同上
（5）肩外展 ≥90度
同上
同上
同上
完全不能
同（26） 同上
能屈曲但不充 分 能放松主动屈 曲的手指 握力微弱
能用拇指捏住 一张纸，但不 能抵抗拉力 捏力微弱
能完全主动 屈曲
能完全主动 伸展
能够抵抗相 当大的阻力
可牢牢捏住 纸
能抵抗相当 的阻力
同（26）
同（26）
同上
同上
Ⅱ 下肢
仰卧位
1 有无反射活动 （1）跟腱反射 无反射活动 （2）膝腱反射 同上 2 屈肌协同运动 （3）髋关节屈 不能进行 曲
能部分背屈
能自如运 动
能充分背 屈
仰卧
6 反射亢进
（14）查跟腱、2－3个明显 膝和膝屈肌三 亢进 种反射
1个反射亢进或至 少2个反射活跃
活跃的反 射≤1个且 无反射亢 进
7 协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）
（15）震颤 明显震颤
轻震颤
无震颤
（16）肩关节前 屈举臂过头，肘 伸直，前臂中立 位
开始时肘关 节屈曲或肩 关节发生外 展
（17）肩屈曲30 度－90度，肘伸 直，前臂旋前旋 后
前臂旋前旋 后完全不能 进行或肩肘 位不正确
可部分完 成此动作 或在活动 时肘关节 屈曲或前 臂不能旋 前
肩屈曲中 途、肘关 节屈曲、 肩关节外 展
肩、肘位 置正确， 基本上能 完成旋前 旋后
其内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项 ，共113个小项目，每个小项目分为三级，分别计0分、1分 和2分，总分为226分，其中运动功能积分为100分（上肢66 分、下肢34分），平衡14分，感觉24分，关节活动度44分， 疼痛44分。
大量的应用研究显示Fugl-Meyer评价法敏感、可靠，目前已 成为应用最多的评价方法。