探讨甲状腺手术中常规解剖显露喉返神经的必要性

探讨甲状腺手术中常规解剖显露喉返神经的必要性目的探讨甲状腺手术中常规解剖显露喉返神经的必要性。

方法方便选取
该院2015年4月—2016年4月诊治的36例需甲状腺手术患者。

根据不同治疗方法将患者分为对照组和观察组，各组18例。

对照组：在手术过程中不显露喉返神经。

观察组：在手术过程中显露喉返神经。

结果对照组：暂时性喉返神经损伤3例，发生率为16.67%。

观察组：未出现喉返神经损伤，发生率为0.00%。

两组患者在喉返神经损伤方面存在一定差距（P＜0.05）。

结论甲状腺手术中应用常规解剖显露喉返神经对患者有着重要的意义，不仅提高临床治疗效果，还能有效的降低对喉返神经所产生的损伤，值得推广。

[Abstract] Objective To study the necessity of routine anatomy in displaying the recurrent laryngeal nerve in the thyroid surgery. Methods 36 cases of patients with thyroid patients in our hospital from April 2015 to April 2016 were convenient selected and divided into two groups according to different treatment methods，with 18 cases in each，in the control group，the recurrent laryngeal nerve in the thyroid surgery was not displayed，in the observation group，the recurrent laryngeal nerve in the thyroid surgery was displayed. Results In the control group，there were 3 cases with temporary recurrent laryngeal nerve injury，and the incidence rate was 16.67%，in the observation group，there was no recurrent laryngeal nerve injury，and the incidence rate was 0.00%，and the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion The application of routine anatomy in displaying the recurrent laryngeal nerve in the thyroid surgery is of important significance，which can not only improve the clinical treatment effect，but also effectively reduce the injury to the recurrent laryngeal nerve，and it is worth promotion.
[Key words] Displaying the recurrent laryngeal nerve；Thyroid surgery；Routine anatomy
由于工作壓力大、生息不规律，运动量较少等因素导致我国甲状腺疾病的发病率呈直线上升模式，从而使外科甲状腺手术也越来越多。

虽然甲状腺手术能有效改善疾病，但是在手术过程中，易对喉返神经产生损伤，术后使患者出现声音嘶哑的情况，进而对患者的工作有所影响，更对其心理产生一定不良情绪。

但是如果手术过程不完全暴露喉返神经，所产生的声音嘶哑情况更加严重。

因此，该文就针对2015年4月—2016年4月诊治的36例需甲状腺手术患者开展研究，分析甲状腺手术常规解剖显露喉返神经的重要性进行分析和总结，报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院诊治的36例需甲状腺手术患者。

根据不同治疗方法将患者分为对照组和观察组，各组18例。

对照组：男性8例，女性10例，年龄20～74岁，平均年龄（48.4±2.7）岁。

病情：单侧甲状腺疾病6例，双侧甲状腺疾病8例，结节性甲状腺肿4例。

观察组：男性7例，女性11例，年龄21～75岁，平均年龄（49.5±2.6）岁。

病情：单侧甲状腺疾病7例，双侧甲状腺疾病8例，结节性甲状腺肿3例。

1.2 纳入标准
①确诊为甲状腺疾病患者；②无精神系统疾病；③无严重传染性疾病；④非妊娠、哺乳期；⑤重要器官功能正常；⑥患者自愿签订知情同意书。

1.3 方法
对单侧甲状腺疾病患者实施侧次全切除手术。

对结节性甲状腺肿患者实施甲状腺部分切除手术，对双侧甲状腺疾病患者实施甲状腺次全切除术。

对照组：在手术过程中不显露喉返神经。

观察组：在手术过程中显露喉返神经。

手术过程中，气管食管沟解剖显露喉返神经为常规解剖，把甲状腺组织下端向上牵拉，并在甲状腺中段的气管食管沟神经膜层探索喉返神经主干，找到并确认之后，在喉返神经前端顺着其方向，向上解剖显露直到甲状软骨下角环甲膜入喉处。

若出现甲状腺下级大，无法完全显露，尤其是胸骨后甲状腺，可以从甲状软骨下角逆行向下，从而显露出喉返神经。

1.4 观察指标
对两组患者治疗后出现声音嘶哑情况和嘶哑程度进行记录，采用纤维喉镜检验确诊喉返神经损伤程度。

1.5 统计方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。

计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
两组患者在喉返神经损伤方面存在一定差距，差异有统计学意义（P＜0.05）。

见表1。

3 讨论
甲状腺在机体内所存在的位置较为特殊，解剖区域较为复杂。

甲状腺手术极易出现喉返神经损伤这一并发症[1]。

关于甲状腺手术导致喉返神经损伤发生率
方面所报道的各不相同。

有的医学研究者认为术后诱发喉返神经损伤机率为1.21%～6.23%[2]，而有的医学研究者认为术后诱发喉返神经损伤机率为1.02%～8.23%[3]。

喉返神经出现损伤主要是因为手术过程中对其造成损伤，例如钳夹、缝扎、牵拉过度以及电刀灼伤等操作不良，其中最主要因素就是因为血肿或者瘢痕组织的牵拉而导致喉返神经受损[4]。

早期，就有医学研究提出：在实施甲状腺手术时，常规显露喉返神经，可以有效降低喉返神经受损程度，但是由于解剖变化情况较大，一定要在直视下开展操作才是最安全的，才可以有效进行甲状腺全切手术[5]。

所以，在临床中也多加强调直视操作的重要性，要对局部解剖非常熟练，把喉返神经显露出来，能有效预防和降低喉返神经受到损伤的程度，提高预后效果。

根据张海添等[6]所收录的数据库符合入选标准的19个对照临床研究，应用固定效应模型和随机效应模型对9 329例患者出现喉返神经损伤实施Mete分析。

所得结果为：甲状腺手术过程中，显露喉返神经能有效预防喉返神经损伤。

但是有部分专家认为：在显露喉返神经过程中，提高了喉返神经损伤的机率，出现出血的机率也随之提升，在止血过程中会对喉返神经产生一定损伤。

该文在手术过程中，对比显露喉返神经和不显露喉返神经进行对比，不显露喉返神经的发生率为16.67%，显露喉返神经的发生率为0.00%。

有效的证明了在甲状腺手术中常规解剖显露喉返神经的重要性。

而且显露喉返神经的1例患者属于暂时行声带麻痹，在术后30 d左右逐渐恢复正常。

这与甲状腺外科医师委员会所得出的结论具有一致性，这也充分表明了此次研究的重要性[7]。

造成而喉返神经产生损伤是因为甲状腺下级较大，显露有效困难，尤其是胸骨后甲状腺，需在甲状软骨下角逆行向下方可把喉返神经显露出来，在喉返神经入喉位置，由于牵拉过重。

若病灶部位在甲状腺峡部，同时病灶较小，无需显露喉返神经，否则就需要常规解剖，针对预防喉返神经所损伤的主要方法有以下几点：①医师要熟练掌握喉返神经解剖，在手术过程中，可以及时有效的分辨并且可以安全的解剖喉返神經，从而降低喉返神经损伤，在甲状腺中下端外背侧部喉返神经多与甲状腺动脉相连，此位置视野较为清楚，软组织处于酥松状态，是解剖显露喉返神经最理想的地方，而且神经走向比较固定，左侧神经的起点要低于右侧神经。

如果跟你讲常规方法不能寻找到喉返神经时，考虑是否存在畸形的情况，从而解剖出颈部的迷走神经，探查是否有分支入喉，喉返神经出现先天性畸形的机率较低。

直接发自颈部的迷走神经，称之为喉不返神经。

②定期对医师开展培训，提高其专业能力和细心操作意识，加强手术技巧，由于避免盲目使用钳夹的情况，特别是对于神经入喉平面以及甲状腺下动脉周边出血的情况，不可应用大块钳夹结扎，以免过于暴力的牵拉甲状腺组织，产生不良后果。

喉返神经与气管食管沟之间的关联比较稳定，左侧和右侧的喉返神经在颈部的走向稍微有些不同，左侧的喉返神经与气管食管沟相连，处于垂直上升情况，神经主要在动脉的后发和交叉位置。

右侧的后发神经在气管食管沟的前方偏外侧，向内斜，神经多位于气管和甲状腺下动脉所在的三角形范围内，位置较浅，多在动脉前方和与之相交叉的地方。

在一般情况下，喉返神经在气管食管沟以及其外侧的层表内，此范围的喉返神经后向上、下显露。

③医师在操作过程中，掌握好手术力度，尽量减少暴力牵拉甲状腺
组织，如果操作时出现出血的情况，也不要过于慌乱、紧张，影响先掌握喉返神经的走向，再运用蚊式血管钳点状钳夹，对出血位置进行结扎。

在查找喉返神经过程中，要先从外侧寻找，逐渐向内侧，因为后发神经的供血情况是在神经内从延伸到神经外模的，如果反方向操作，会影响喉返神经供血情况，引发喉返神经处于缺血状态，甚至出现坏死情况。

④对甲状腺外后方尽快不要应用电刀，因为电刀会对喉返神经造成损伤，中断甲状腺供血。

⑤只有在喉返神经主要前方进行解剖，不游离喉返神经，不对喉返神经的分支进行解剖，能快速的探查到喉返神经，并且有效的避免对喉返神经产生损伤[8]。

对于甲状腺疾病患者实施手术后，要密切观察患者的血压、脉搏等基本指标，同时做好饮食护理，告知患者饮食要多样化，以流食为主，多食富含蛋白质和维生素较高的食物，不可食用过于辛辣刺激食物，禁止吸烟喝酒，还可适当服用提高机体免疫力药物，提高机体抵抗能力，避免出现复发情况。

综上所述，甲状腺手术中应用常规解剖显露喉返神经对患者有着重要的意义，不仅提高临床治疗效果，还能有效的降低对喉返神经所产生的损伤，减少术后患者出现声音嘶哑的情况。

而且常规解剖显露喉返神经安全可靠高，值得推广。

[参考文献]
[1] 常庆龙，冯爱强，贾国丛，等.显露喉返神经在甲状腺手术中的临床研究[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（7）：24-25.
[2] 蒋家著，郑海涛，孙翌祥，等.高风险甲状腺手术中喉返神经监测应用价值的探讨[J].中华肿瘤防治杂志，2012，19（20）：1557-1559.
[3] 娄雪峰，昊凤林，纪莉，等.射频消融高风险甲状腺结节避免喉返神经损伤的方法探讨[J].中国超声医学杂志，2014，30（7）：577-580.
[4] Gacci M，Saleh O，Cai T，et al. Quality of life in women undergoingurinary diversion for bladder cancer：results of a multicenter studyamong long-term disease-free survivors[J].Health Qual LifeOutcomes，2013，11（1）：43.
[5] 王淑荣，章建全，徐庆玲，等.甲状腺结节性病变经皮热消融治疗的近期疗效评价[J].第二军医大学学报，2011，32（12）：1316-1320.
[6] 张海添，陆云飞，廖清华，等.甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta 分析[J].中华普通外科杂志，2005，20（4）：204-206.
[7] 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会.甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）[J].中国实用外科杂志，2013，33（6）：470-474.
[8] Van Ness PH，Peduzzi PN，Quagliarello VJ. Efficacy andeffectiveness as
aspects of cluster randomized trials with nursinghome residents：methodological insights from a pneumoniaprevention trial[J].Contemp Clin Trials，2012，33（6）：1124-1131.。