【51好心脏】心脏康复：他山之石，可以攻玉

【51好心脏】心脏康复：他山之石，可以攻玉
心脏康复：它山之石，可以攻玉
胡大一
北京大学人民医院心脏中心，北京 100044
心脏康复的实践已有200多年历史，但其快速发展走向成熟是近半个多世纪。

我认为它经历了三个重要发展阶段，也可称四次跨越。

第一次跨越：从静到动的转变。

20世纪60年代，急性心肌梗死患者急性期常规卧床6～8周，美国心血管专家甚至提出要进一步延长卧床时间。

我1960年代中期入学，1970年毕业在北大医院CCU工作，当时要求患者绝对卧床，大小便都要在床上，实际在床上二便比在床旁坐便要费力的多。

起搏器置入后也要绝对卧床一周。

1960年代中期，美国的一些研究显示，急性心肌梗死患者根据病情及早床上或床旁活动，首先是安全的，而且利大于弊。

当时美国总统艾森豪威尔患了急性心肌梗死，早期下床散步、游泳和打高尔夫球，康复顺利。

负责总统保健的美国著名心脏专家恰是主张长期卧床的，总统的康复经历也从根本上改变了这位专家的理念。

此期间，美国先后组建了住院和门诊康复机构。

第二次跨越：从运动处方拓展到以患者为中心的全面全程管理服务和关爱，也就是我概括的患者生命全程的五个处方：药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠管理）、戒烟处方。

全程分为三期：住院急性期（一期），出院后强化康复（二期：3～6月，可延长至9～12月）和三期（家庭或社区）。

第三个跨越：心脏康复与二级预防整合为统一平台。

美国的指南标题格式均改为：心脏康复/二级预防。

第四个跨越：心脏康复/二级预防与高危患者一级预防的进一步整合。

例如，开始把糖尿病、肥胖和代谢综合征纳入心脏康复服务的患者群。

国际的心脏康复机构纷纷更名为心脏预防和康复学会。

美国的心脏康复特色之一方是学术创新，重视循证，但在实操方
面多培训后转型的护士为主导。

这是美国心脏康复不如德国模式的关健问题。

美国Olmsted County的研究显示，与未参加2期康复的冠状动脉性心脏病（冠心病）患者相比，参加2期的患者存活率明显提高；参与2期康复次数越多，依从性越好的患者，预后越好。

参加36次的患者比仅参加1次的患者总死亡率降低47%，心肌梗死减少31%；对比参加12次康复训练的患者，参加36次者总死亡率和心肌梗死分别下降22%和23%；对比参加24次康复训练的患者，完成36次的患者总死亡率和心肌梗死分别下降14%和12%。

经比较，我认为德国的心脏康复体系是最完整、最优化的，有以下突出特点：①康复（包括心脏康复）有立法保障。

②康复（包括心脏康复）有全员医保经费支撑。

③心脏康复必须由一定数量心血管专科医生做主导（T eam Leader）。

④2期分为住院康复3～4周和门诊康复3～4月。

⑤ 2期为患者俱乐部机制（Heart Group）。

每15～20名患者为一组，每组一位运动治疗师。

患者每做一次3期康复，医保付费6欧元。

俱乐部还有一部分合理的患者会员费收入。

目前德国有6600多个心脏俱乐部，服务对象达15万患者。

⑥德国心脏康复极重视职业康复，指导、鉴定和帮助患者回归工作，回归社会。

一方面康复减少了反复住院和不必要的再次手术或支架，合理节约控制了医疗费用，另一方面，患者恢复工作后，社会和企业必须继续为其提供医疗保险，康复获得更多经费支持，形成了良性循环。

⑦基于法律在德国无法开展随机对照的心脏康复预后评估研究，因为法律不允许设对照组，心脏康复对预后改善的证据基于真实世界的大数据。

日本的心脏康复起步晚于欧美，日本心脏康复协会成立于1995年，但发展快速，目前日本康复协会会员已过万。

日本心脏康复主要学习借鉴德国模式，尤其日本的心脏俱乐部基本是德国模式的复制。

日本心脏康复服务还拓展到慢性肾脏病和慢性呼吸系统疾病患者。

我国心脏康复起步于改革开放之后，1980年代中期，以河北省医院的曲镭教授为代表的中国心脏康复的拓荒者所建立的最早一批心脏康复中心在趋利化医学模式的冲击下，幸存下来的寥寥无几。

吴英恺
教授高瞻远瞩，热情支持了中国心脏康复的起步阶段。

湖南湘雅医院的孙明教授、广东省人民医院的孙家珍教授、浙江医院的金宏义教授、福建的刘江生教授和稍年轻些的江苏省的励建安教授等都在极困难的情况下为中国的心脏康复的坚守付出了巨大努力的与心血。

在新一轮的医药卫生改革大潮中，我们终于迎来了中国心脏康复发展的机遇期。

继承老一辈心脏康复专家的精神与事业，我国仅存的为数不多的几个心脏康复中心，如湘雅医院、广东省人民医院、浙江医院等单位终于度过了寒冬，迎来了中国心脏康复的春天。

近年成立的上海同济医院、北京大学第三医院、北京和睦家医院、山西心血管医院等心脏康复机构幸运地赶上了好时代。

保守估计，2015年我国会建立100多所心脏康复机构。

国务院2013年9月份发布的《关于促进健康服务业发展的若干意见》和近期《关于加快发展体育产业促进体育消费的若干意见》如强劲的春风，为我国心脏康复事业进入快速发展期提供了强大推力和政策环境支持。

发展我国心脏康复的主要队伍有民营资本进入医疗健康养老服务，中医或中西医结合医院，二级医院转型拓展，体检中心转型拓展为健康或慢病管理中心，社区农村基层医疗机构（如邯郸的近千个“健康小屋”），以及大型公立医院的一部分专家学者领导的心脏康复研究创新团队。

如果把大型公立医院做支架与搭桥视为“卖汽车”，我们推动的中国心脏康复事业就是大办“4S店”，它是一种轻资产，体现软实力，通过管理，体现服务，实现关爱，是以患者为中心，以全新团队（心血管医生领导下的运动治疗师、心理治疗师、营养师、临床药师、戒烟指导师，社会工作者和患者家庭成员）服务为模式的医疗保健机构。

“话疗”成为主要的治疗方式，弥补了大医院医生忙得的无时间与患者说话的缺陷。

中国心脏康复事业发展不必要也绝不能复制发达国家的老路，而应该借鉴发达国家的先进经验，它山之石，可以攻玉。

一开始就要树立大健康和大康复的视野与顶层设计，服务人群应包括患心血管疾病
患者的康复/二级预防、心血管高危患者（高血压、糖尿病、代谢综合征、肥胖和血脂异常）和老年人群。