对脑卒中患者实施居家护理的效果分析

对脑卒中患者实施居家护理的效果分析
目的：探讨脑卒中患者居家护理的效果及居家护理服务中面临的问题。

方法：选取2012年5月-2014年1月于本院神经内科与神经康复科住院的脑卒中患者40例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组。

出院后，对照组给予常规护理，观察组给予居家护理。

比较出院前后两组患者的日常生活活动能力，焦虑、抑郁状况，评估居家护理的有效性并比较两组平均住院时间，对患者对居家护理工作满意度进行问卷调查。

结果：两组出院后1个月的生活自理能力均有所提高，焦虑、抑郁程度改善，观察组出院后日常生活活动能力量表（ADL）、宗式焦虑量表（SAS）、宗式抑郁量表（SDS）评分均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组平均住院日短于对照组，患者满意度高于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。

结论：居家护理可以提高脑卒中患者的康复效率，具有良好的社会效益和经济效益。

脑卒中具有高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率的特点。

中国每年新发脑卒中患者约200万人，存活的患者中70%～80%因为残疾不能独立生活[1]。

卒中后患者存在心理障碍者高达36.08%[2]。

这不仅降低了患者的生活质量，也增加了家庭和社会的负担。

由于受到医疗资源、患者经济条件等多方面的限制，脑卒中患者在急性期经过治疗，病情稳定出院后仍然存在功能障碍，后续需要大量的康复训练和指导。

许多家庭缺乏康复护理知识和方法，致使大部分患者无法获得持续的照护和治疗，错过最佳康复时间而处于后遗症期[3]。

本院自2012年5月以来，为出院后的脑卒中患者提供居家护理，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料选取2012年5月-2014年1月于本院神经内科与神经康复科出院的脑卒中患者40例作为研究对象。

入选标准：（1）符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准；（2）初次发病；（3）出院时改良巴氏指数（ADL）0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法
1.2.1 出院前准备对照组采用常规护理模式进行护理，出院时予以出院指导，出院后电话回访患者康复情况。

观察组由居家护理团队与患者及主要照顾者共同制定康复计划，并与患者约定首次访视时间，之后每周访视1次，共4次。

1.2.2 以团队协作的方式开展居家护理
1.2.2.1 居家护理团队的组成居家护理团队由1名康复医学科医师与2名康复医学科护士组成，其中医师是由主治以上担任，护士由工作8～10年，具有本科学历的专业组长担任，均具备熟练的脑血管病相关知识、康复训练技能、沟通技巧。

重点关注影响患者生活质量的功能障碍、可导致疾病复发的危险因素以及与疾病康复相关的护理技能。

1.2.2.2 上门前准备工作首先由护士电话联系患者及家属，查阅患者病历资料，对患者进行评估，根据患者具体情况准备血压计、听诊器、血糖仪、体温表、手电筒、量尺、伤口敷料、管道、记录单、各种量表及自制满意度调查表等有关用物，与医生共同来到患者家中进行访视。

1.2.2.3 居家环境改造针对患者残障情况和对家庭的环境评估给予改造建议以提高患者居住的便利性。

如增加门厅及房间内照明，夜间光照要充足；各种开关、桌面应略低于一般高度，移去不必要的家具，保持患者活动区域无障碍物；地面要平坦、防滑且没有高低差；卫生间、厨房内增加防滑垫，墙壁上安装扶手；患者卧床时床旁加靠背椅予保护等。

1.2.2.4 康复训练指导针对患者存在的功能障碍，根据患者Barthel指数评分及偏瘫肢体Brunnstrom分期，指导患者进行正确的康复训练。

如指导其保持正确的坐姿和站姿，纠正其异常模式；进行Bobath握手进行患肢的自助训练，避免肩关节半脱位；毛线压迫性向心性缠绕，缓解肩手综合征引起的手部肿胀；教会患者转移训练，患肢负重训练，穿脱衣服训练，吞咽功能障碍训练，进食能力指导，个人卫生训练，排便功能训练等，作为住院护理的一个有效的延续和补充。

康复医生和护士一起通过讲解、示范等方式对患者及主要照护者进行培训，直到熟练掌握为止。

1.2.2.5 提供疾病相关健康指导针对患者病情进行评估，测量生命体征，了解在家的生活情况、心理状况，并进行饮食、用药、活动等方面的健康指导。

包括跌倒和误吸等风险预防、排痰方法、皮肤与伤口护理、导尿管护理、鼻饲管护理、预防疾病复发的相关措施等。

1.3 观察指标分别于出院前及4次访视结束后采用日常生活活动能力量表（ADL）、宗式焦虑量表（SAS）、宗式抑郁量表（SDS）对患者情况进行评估，4次访视结束后采用自制的满意度调查表对患者进行调查。

比较两组患者出院时及出院后1个月的ADL、SAS及SDS的评分结果，比较两组患者的平均住院时间及患者满意度。

1.4 统计学处理采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，比较采用字2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组出院前后ADL、SAS、SDS评分比较两组出院前ADL、SAS及SDS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者出院后1个月的生活自理能力均有所提高，焦虑、抑郁程度改善，观察组出院后ADL、SAS及SDS 评分均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组平均住院时间及满意度比较观察组平均住院日短于对照组，患者满意度高于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.01），见表3。

3 讨论
3.1 居家护理积极效果
3.1.1 确保患者得到有效连续而无缝隙的康复护理指导据有关研究显示，大约98%的脑卒中患者及家属希望在出院后能够得到医务人员的指导与照顾[4]。

居家护理可以了解患者的康复情况和家庭情况，通过有效的家庭改造和康复指导，帮助患者顺利的从医院式康复环境过渡到家庭式康复环境。

确保患者按时用药，合理饮食，坚持康复训练，养成健康的生活习惯，减少功能障碍对患者的影响，降低疾病复发的危险因素。

金秋月等[5]通过对63例脑卒中患者实施延续性护理，证明延伸护理服务能够有效地提高脑卒中患者的独立生活能力，提高患者的生存质量。

3.1.2 患者焦虑和抑郁减轻，生活自理能力提高脑卒中患者进入康复期，常遗留各种功能障碍，导致患者出现严重的负性情绪，如焦虑、抑郁、恐惧等。

出院后一方面与家属朝夕相处，家属的关心和照顾对患者生理和心理上都起到了积极作用[6]。

另一方面通过居家护理对患者进行SAS、SDS评定，了解患者焦虑、抑郁状态，及时给予恰当的指导和帮助，使患者保持良好的心理状态，较好的面对现实，增加患者康复训练的信心和决心。

熟悉的家庭环境是患者进行ADL训练的最佳场所。

根据患者自理能力和家庭条件，居家护理团队帮助患者及家属制定康复计划，指导康复训练的步骤和方法，使患者及家属共同参与整个ADL训练过程，最大限度地提高日常生活活动能力。

有研究显示，有康复意识并能够自行坚持锻炼的患者生活质量较高，生活态度比较积极，心理状态较好[7]。

3.1.3 缩短脑卒中患者平均住院日患者病情稳定后不愿意离开医院，除与脑卒中引起患者功能障碍、生活自理能力下降有关外，还与患者及家属的疾病知识和照护技能缺乏，患者无法得到持续性照护有关[8-9]。

因此，针对患者的病情和照护需求，给予个性化的健康教育和康复指导，重视患者脑卒中的二级预防并关注以患者家庭为中心的脑卒中一级预防[10-12]；采用多种形式对患者及家属进行疾病知识和照护技能的健康教育，通过一系列出院准备服务，患者病情稳定，ADL能力仍小于60分者为其提供居家护理，确保患者在家也能获得持续的专业照护和康复指导，这样患者及家属愿意出院。

因此，缩短了平均住院日。

3.1.4 提高患者及家属满意度患者常规出院后，医务人员只能在电话回访时，回答患者及家属疑惑的问题，而无法根据患者的实际情况，达到一对一康复指导的效果，最终可能因为康复效果不理想而影响满意度。

居家护理除了为患者提供疾病相关健康指导外，还提供适合患者康复的居家环境改造和一对一的康复训练指导，根本上解决了患者在家继续康复的照护问题。

因此，提高了患者及家属的满意度。

3.2 居家护理面临的问题与建议
3.2.1 护士人力资源短缺培养社区护士的康复理念和技能，让更多的社区护士走进患者家中，为其提供专业的康复指导，可以更好得缓解居家护理人员不足的问题。

3.2.2 医疗保险体系不完善传统康复观念认为，脑卒中发病后3个月是康复的“黄金时期”[13]。

仍有部分患者认为医院人力、物力齐全，在医院每天接受康复指导会比在家中接受康复指导恢复得更好、更快，尤其是公费医疗患者经济负担轻，因此长期占床，不愿意出院。

作为居家护理工作者应不断完善自身康复知识水平和技能以满足患者的康复需求。

政府部门也应适当给予政策倾斜，考虑将居家护理纳入医保范围内，并提高报销比例，而相对在慢性病床上的报销给付方面应多做衡量，让患者不至于占慢性病床太久造成资源浪费。

3.2.3 患者的医疗安全和医护人员的人身安全医护人员在患者家中实施护理操作时，是否有相应的配套设备保障患者的医疗安全，是否有相应的法律法规保护医护人员的人身安全，都是开展居家护理业务时需要不断完善和规范的内容。

居家护理是适应大众需求的一种主要的社区护理工作方法，是住院外补充形式，在提高社会效益和经济效益方面发挥着重要的作用[14]。

王茹玲等[15]介绍了日本老年服务为主的居家护理发展、服务内容、保险政策等，为我国社区医疗的发展模式提供了借鉴。

基于时间、地点、人力、政策等限制，如何进一步跟进，制定出详细的实施居家护理标准指南以及培养高水平居家护理人才，还有待更深层次的研究。

参考文献
[1]吴兆苏，姚崇华，赵冬.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究[J].中华流行病学杂志，2003，24（3）：236-239.
[2]孙永胜，刘金泉，吴花林，等.卒中后急性期焦虑抑郁共病研究现状[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，3（9）：354-355.
[3] 郑丹丹，王艳华，王淑伟.脑卒中的家庭康复护理[J].中国实用医药，2010，5（2）：230-231.
[4] Bixby M B，Naylor M D.The transitional care model（TCM）：hospital discharge screening criteria for high risk older adults[J].Medsurg Nurs，2010，19（1）：62-63.
[5]金秋月，张金菊.延伸护理服务对脑卒中患者独立生活能力和生存质量的影响[J].护理研究，2013，10（24）：146-148.
[6]欧明亮，张贵升，陈军辉.老年脑卒中患者抑郁状况及其生活质量影响因素[J].中国老年学杂志，2011，11（31）：4439-4440.
[7]高霞，高磊，张雯雯，等.脑卒中慢性期患者生活质量状况及相关影响因素分析[J].中华物理医学与康复杂志，2011，11（33）：839-842.
[8]李晓兰，王育红，丁芬.脑卒中家庭照护者对康复知识的掌握状况[J].中国临床保健杂志，2010，12（1）：92-93.
[9] Sun H，Chen S，Jiang B，et al.Public Knowledge of stroke in Chinese urban residents：a community questionnaire study[J].Neurol Res，2011，33（5）：536-540.
[10]中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010）[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：154-160.
[11] Furie K L，Kasner S E，Adams R J，et al.Guidelines for the prevention of stroke inpatients with stroke or transient ischemic attack：a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association [J].Stroke，2011，42（1）：227-276.
[12]中华医学会神经病学分会脑血管病学组“卒中一级预防指南”撰写组.中国卒中一级预防指南2011[J].中华神经科杂志，2011，44（4）：282-288.
[13] Fritz S L，Light K E，Patterson T S，et al.Active finger extension prediets outcomes after constraint-induced movement therapy for individuals with hemiparesis after stroke[J].Stroke，2005，36（6），1172-1177.
[14]彭莲香，李莉，钟小辉.居家护理对控制小儿支气管哮喘的作用分析[J].中国医学创新，2014，11（32）：96-98.
[15]王茹玲，聂聪.日本的居家护理的现状启示和探索[J].中国预防医学杂志，2010，11（11）：1151-1152.。