手术知情同意书

黑龙江省青年医学会附属医院
包皮手术同意书
患者姓名：性别：年龄：
住址：联系电话：
术前诊断：手术名称：
术后诊断：
术中可能出现的情况：
1、麻醉意外。

2、术中创面少量出血。

3、患者过度紧张引起的头晕等。

4、全身情况不适时，必要时终止手术治疗。

5、个别患者有心脑血管病意外的可能。

6、其他。

术后可能出现的情况：
1、局部疼痛，水肿，少量渗液，渗血，血肿。

2、少数患者术后（24小时内）排尿困难。

3、伤口裂开。

4、极少数患者创面有肉芽组织增生及瘢痕形成。

5、术后需遵医嘱执行，避免刀口感染而影响愈合。

经医生告知，对以上情况患者及家属已了解并表示完全理解，医生方已履行告知义务，同意接受手术治疗，签字生效。

受术者家属签字：年月日
医生签字：年月日。