1.静脉通路的建立原则和方法

急诊静脉通路建立的原则和方法
何忠杰
解放军总医院第一附属医院急救部
摘要：临床急诊工作中静脉通路的建立是临床医师非常重要的基本功，对于急危重症患者的抢救具有非常重要的意义，那么临床上如何建立急诊静脉通路，建立急诊静脉通路的原则和方法是什么，本文将详细介绍。

关键词：急诊静脉通路原则方法
一、急诊静脉通路的建立
㈠、建立静脉通路的目的
1静脉通路
2中心静脉压监测
3改良氧利用率的监测
具体到临床工作中的常规患者，静脉通路的建立有以下用途：建立患者的液体通路，给药通路，建立抢救时的用药通路，泵入药物及透析患者的通路，鉴别心衰及呼吸衰竭，指导临床用药，指导全身用药，了解全身氧代谢情况，评估全身情况，由此可见建立静脉通路在临床具有非常重要的意义。

㈡迅速建立以中心静脉为主的静脉通路
对于创伤病人，建立以中心静脉为主的数条大静脉通路，确保液体的迅速输入，要求快速，简便，可靠，有效。

大静脉穿刺置管技术必须要达到这样的要求，尤其在创伤病人的抢救当中，建立3~5条静脉通路和一条动脉通路是必要的。

对于静脉的使用，第一条为快速补液和/或监测中心静脉压；第二条为快速补血或胶体液；第三条为补液和用碱性药或针对脑水肿的脱水药等；第四条为血管活性药物。

建立一条动脉通路行有创血压监测和抽取血气或其它血标本。

在有穿刺置管的条件下，静脉切开已经不做为首选。

迅速建立可靠有效的静脉通路：是创伤急救的基本技术，全身静脉穿刺有“8个部位---16点”（颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉上入路、锁骨下静脉下入路、头静脉、贵要静脉、股静脉、大隐静脉共8个部位，双侧共16点）可以做为穿刺放置套管、置入导管。

只能做一个部位的大静脉穿刺不能满足严重和复杂病情病人的抢救，对多部位不同手法的穿刺置管技术均要全面掌握，以适应特殊条件下病人的急救需要，故在此做全面、详细的介绍。

中心静脉的优点：建立了快捷、简单、实效、可靠有通路；中心静可以监测中心静脉压力指导液体治疗；中心静脉血可能监测血气及氧代谢；中心静脉给药对心肺复苏效果有积极影响；它一定程度代表了创伤抢救的水平。

可选用不同品牌的产品。

㈢中心静脉穿刺在左右侧方向上的选择原则与四肢不同
在四肢建立静脉通路的原则是避开受伤的肢体，而中心静脉通路则不同，笔者的经验，中心静脉的选择除按上述临床需要和各自特点外，对于有胸部外伤或其它情况时应按如下原则进行选择：优先选择胸部有开放损伤一测。

优先选择做胸腔闭式引流一则。

优先选择有血或/和气胸一则。

优先选择先进行处置的胸腔一则。

其理由是：中心静脉穿刺造成气胸的机会小，既使造成气
胸，往往气胸量不大，多在10%左右，常不需要胸穿抽气可自行吸收，对于伤则胸腔其影响小。

当一侧有损伤时，保留健侧做为代偿，而不宜冒风险损害健侧，使双侧处于病理状态，难免随后要进行双侧胸腔处置。

深静脉穿刺的并发症与原发伤合并一侧，可以在处置该侧时一并解除。

出现气胸后，更不易刺伤肺组织了。

表1 全身静脉通路及特点
静脉通路及部位优点缺点
小静脉通路
小静脉针建立迅速，使用安全。

快速补液差，易发生静脉炎，缩血管药液外渗则皮肤坏死。

小静脉套管针安全可靠，补液速度快。

不能监测中心静脉压，静脉炎，关节部位使用，弯曲时，液路不通。

.
导管部位不限，便于护理。

需必要的技术和器械
颈外静脉表浅粗大，仅可用于套管针。

. 皮下组织疏松，颈部活动时，套管针易滑出血管。

头静脉可置入短导管，男性解剖标志
明显。

有静脉瓣，不易导入长导管。

贵要静脉无静脉瓣，可插入心导管，左
侧较右侧为佳，心内起搏右侧
优于左侧。

易痉挛，用后即闭塞。

锁骨下静脉上入
路紧急复苏时首选，不影响胸外
按压，建立迅速，急诊透析
首选部位，心内起搏先右后左
进行选择。

要求操作熟练，左侧有伤胸
导管风险，不宜首选。

锁骨下静脉下入
路静脉高营养，长期输液，可重
复穿刺，最常用的通路，并发
症相对少。

心内起搏次选部位，右侧先
于左侧。

.
颈内静脉心导管首选入路，便于护理，
首选导入心导管。

误伤动脉后有窒息危险，需
用导引工具，体位要求高，
先选右侧。

股静脉安全，快捷，风险最小，上述
静脉不可选时选用。

旁血滤首选静脉回路，距会
阴部近，易污染，选择部位
不宜骚扰病人。

大隐静脉建立迅速，使用安全。

易发生静脉炎，缩血管药液外渗则皮肤坏死。

二、急诊静脉通路建立的方法
㈠静脉穿刺
静脉穿刺方法包括常规静脉穿刺、非常规静脉穿刺。

2002年作者提出了斜卧位及侧位的静脉穿刺法，并不断在临床当中加以总结和概括。

1、锁骨下静脉上入路穿刺方法
锁骨下静脉上入路穿刺方法示意图
胸锁乳突肌的内侧头与外侧头夹角的顶点为A，A点是颈内静脉穿刺的入针点。

从A点进针朝向同侧乳头，或卡进上级方向与皮肤呈45度角进针3～5cm，可穿刺到颈内静脉。

在胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨的夹角后点B点进针，朝向中线四十五度进针，进针3～5cm左右可进入到锁骨下静脉。

锁骨下静脉上入路穿刺方法如果掌握得当，可以建立起呼吸将停止患者的呼吸，而不影响胸外按压的进行。

中心静脉通路，可以缩短循环时间，使药物尽早到达心脏发挥作用，为抢救赢得时间。

2、三中点法锁骨下静脉下入路穿刺方法
平卧位锁骨中点为A，A与腋轴B点连线为C，C为进针点，胸骨上凹与甲状软骨的中点为D，从C点处进针朝向D点方向，因三次提到中点，所以概括为三中点法，实践证明三中点法操作稳健，进针安全，建立可靠。

㈡中心静脉穿刺置管推荐的方法和步骤
1.体位
2.准备好穿刺用品：穿刺针管、导丝、刀、钳、扩张器、导管、固
定器、针持
3.消毒、铺洞巾
4.局麻
5.穿刺进针
6.固定穿刺针管
7.放入导丝
8.拔穿刺针管
9.放入导管
10.拔出导丝
11.检查回血、冲洗干净导管
12.入口处缝扎固定
13.固定锁单侧缝扎固定
14.粘贴穿刺部位
三、中心静脉穿刺并发症
导管相关性感染
中心静脉穿刺置管相关性菌血症基本的定义：患者在中心静脉置管存在的条件下发生的临床感染，外周血和导管尖端培养出相同的到病菌，且找不到其它可能的感染源。

包括以下：
器械相关性血液感染
导管种植
输注液体相关感染
插管局部相关感染
导管感染血栓
导管相关感染
菌血症的发生率在3.8-57%不等。

单腔管感染率为8%，三腔管感染率为32%。

2000年美国的统计，在ICU病房内8万例/年例导管相关性血液感染，导致死亡达2400-20000例。

解决方法之一，改进常规导管的设计，改对接为套接技术使内壁更光滑，采用抗感染导管，银纳米技术改进的材料可用于导管从而改进了抗感染效果；采用规范的操作技术；加强护理工作，最大化发挥导管的优点，避免其缺点。

参考文献：
1 中国危重病急救医学2001；13（7）：403
2 中国危重病急救医学杂志，1998，人体胸外按压下循环时间的测定
3 何忠杰:锁骨下静脉下入路穿刺方法—三中点法.中华内科杂志.1998;38（4）：227
4 何忠杰.氧利用率在急危重症的监测研究.中华内科杂志.1998;38（4）：231~234
5 何忠杰，欧阳巧洪，郭青等.心肺复苏过程中循环时间的测定.急诊医学,1997,6
(6):346~347
6 何忠杰、任国军，柯友洋，等，改良氧利用率在心脏停跳后自主循环恢复早期阶段的变化研究，中国急救医学，2005,25：237－240。