儿童水肿的鉴别诊断

3. 肝源性水肿
➢ 重症肝炎、肝硬化等肝实质损害较重的疾病。
➢ 主要表现为腹水。
➢ 也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部
及上肢常无水肿。
4. 营养不良性水肿
腹水
喂养不当和其他原因（尤以消化道畸形）所致的摄
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入不足或吸收不良，以及慢性消耗性疾病。
四、鉴别诊断
5. 内分泌代谢疾病所致的水肿 ➢ 甲状腺功能减退症：黏液性水肿；非凹陷性。 ➢ 甲状腺功能亢进症：部分患者可出现凹陷性水肿及局限性黏液性水肿。 ➢ 原发性醛固酮增多症、库欣综合征、腺垂体功能减退症。 6. 结缔组织病所致水肿 ➢ 过敏性紫癜、川崎病、系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎。 7. 变态反应性水肿：常见致敏原有微生物、异种血清、动植物毒素等。 8. 药物性水肿：如皮质激素、雌激素、睾丸酮、胰岛素等。 9. 特发性水肿 病因不明，多见于女性，身体低垂部位水肿。 10. 新生儿水肿，如新生儿溶血病、新生儿硬肿症等。 11. 功能性水肿 高温环境引起的水肿、肥胖性水肿、旅行者水肿、久坐椅者水肿。
2. 钠水潴留
3. 静脉、淋巴回流障碍
（1）肾小球滤过功能降低
多产生局部性水肿
①肾小球滤膜通透性降低
②球-管平衡失调
③肾小球滤过面积减少
④肾小球有效滤过压下降
（2）肾小管对钠水的重吸收增加
①肾小球滤过分数增加
②醛固酮分泌增加
③抗利尿激素分泌增加
三、诊断
1. 病史
年龄特点、水肿的发生发展过程、有无合并症、是否接受过某些药物。
肾源性水肿 心源性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿 原发性醛固酮增多症 结缔组织病所致水肿
炎症性水肿 局部损伤性水肿 血管神经性水肿 静脉回流障碍性水肿，如静脉曲张、静脉血栓 淋巴回流障碍性水肿 神经源性水肿
小结
➢ 过多的液体积聚在组织间隙使组织肿胀称为水肿（edema）。 ➢ 水肿分为全身性和局限性。 ➢ 全身性水肿中肾源性水肿、心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿
儿童水肿的鉴别诊断
一、概述
一．定义
1. 过多的液体积聚在组织间隙使组织肿胀称为水肿（edema）。
① 水肿发生于体腔称之为积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。
二．分类
1. 按分布分为：全身性，局限性。
② 按性质分为：凹陷性，非凹陷性。
二、病因和发病机制
1. 毛细血管血流动力学改变
（1）毛细血管内静水压增加 （2）血浆胶体渗透压下降 （3）组织液胶体渗透压增加 （4）组织间隙机械压力降低 （5）毛细血管通透性增高
四、鉴别诊断
（一）全身性水肿
1. 肾源性水肿 ➢ 可见于各种类型的肾炎和肾病，在小儿水肿疾病中最为常见。 ➢ 疾病早期晨起眼睑及颜面部水肿，很快发展为全身水肿。 ➢ 常有尿常规改变、高血压及肾功能损害的表现。 2. 心源性水肿 主要是右心衰竭的表现 ➢ 首先出现于身体低垂部位。 ➢ 行走活动后明显，休息后减轻或消失。 ➢ 颜面部一般不出现水肿。 ➢ 水肿为对称性、凹陷性。
2. 临床表现
➢ 肾性水肿首发于眼脸、面部，以后延及全身； ➢ 心源性水肿首发于双下肢、臀部等处，严重者波及面部； ➢ 肝性水肿常以腹水为主，皮下水肿次之，但伴有低蛋白血症者，其水肿波及全身； ➢ 血管神经性水肿多为局部性； ➢ 伴随水肿的其他临床表现。
三、诊断
3. 实验室检查
➢ 尿常规、肾功能：观察尿中有无蛋白、红细胞及管型，了解有无合并肾功能减退。 ➢ 肝功能、血浆蛋白测定：了解有无肝功能损伤及血浆蛋白水平。 ➢ 血常规：当水肿患者合并贫血时需考虑与慢性肾脏病或营养不良性疾病相关。 ➢ 甲状腺功能：尤其当黏液性水肿时需了解甲状腺功能。 ➢ 电解质：了解有无电解质紊乱。 ➢ 胸片：了解有无纵隔包块、心影增大、心脏缩窄等。 ➢ 心电图、心脏彩超：了解心电活动、心脏射血情况、有无心包积液等。
1. 病因治疗
治疗原发病。
2. 一般治疗
适当限制钠盐及水分的摄入，卧床休息促进水肿吸收。
3. 利尿剂的应用
➢ 醛固酮拮抗剂：如螺内酯、依普利酮。 ➢ 袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米。 ➢ 高度选择性血管加压素2型受体（V2）拮抗剂：托伐普坦。 ➢ 其他类利尿药：噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪，保钾利尿剂如盐酸阿米洛利和氨苯喋啶。
四、鉴别诊断
（二）局部水肿
1. 炎症性水肿 局部炎症（如疖肿、痈等）或虫咬伤、烧伤或冻伤。 2. 局部损伤性水肿 损伤区肿胀、疼痛、局部有淤血，有外伤史。 3. 血管神经性水肿 好发部位是四肢伸面、口唇、咽喉等，水肿区发痒。 4. 静脉回流障碍性水肿 5. 淋巴回流障碍性水肿 6. 神经源性水肿
五、治疗
面部水肿 指凹性水肿
鉴别点 开始部位 发展速度 水肿性质 伴随改变
四、鉴别诊断
肾源性水肿与心源性水肿的鉴别
肾源性水肿 从眼睑、颜面开始而延及全身
心源性水肿 从足部开始，向上延及全身
迅速
缓慢
软而移动性大
比较坚实，移动性较小
高血压、尿检改变、肾功能异常 心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高
四、鉴别诊断
多见。 ➢ 水肿的治疗包括积极治疗原发病、适当限制水钠摄入、合理使用利尿剂。
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全身性水肿 水肿
局部水肿
六、水肿鉴别诊断流程图
伴尿常规改变、高血压或肾损害 伴心脏病史和体征 伴门脉高压征象 伴血浆蛋白降低或贫血 伴中等度的高血压和低血钾 伴皮疹及系统性疾病表现 特发性水肿 其他
局部有红、肿、热、痛等感染症状 损伤区肿胀、疼痛、瘀斑，有外伤史 急性发作，局部瘙痒、皮肤张力高 范围常限于静脉受纳区域 皮肤如橘皮样、增厚及色素沉着 继发于某些神经系统疾病