执业医师考试资料：泌尿外科病史采集讲解

如何採集病史
病史采集在临床上是通过问诊实现的，要获得一个可靠和完整的病史，必须注意问诊内容和问诊技巧两方面，分别介绍如下：
问诊的内容
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问询问的内容包括：
①可能的病因或诱因；
②主诉症状的特点；
③有助于鉴别诊断的伴随症状；
④现病史五项：饮食、大便、小便、睡眠，体重变化，了解病人的整体情况。

2、诊疗经过
①是否曾到医院就诊及做过的榆查情况；
②治疗用药情况及疗效。

二、相关病史
1、有否药物过敏史。

2、相关其他病史包括相关的既往患病史，必要时询问相关的个人史和家族史，女性必要时询问月经、生育史。

问诊的技巧
一、问诊要抓住重点，条理分明，要紧密围绕病情询问
病史采集一般要以主诉症状为重点，先由简易问题询问开始，逐步深人进行有目的、有顺序、有层次的询问，把主诉症状问深问透．然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。

在采集病史过程中，病人所谈内容一定要紧密围绕病情，以免离题太远影响问诊效果。

二、问诊语言要通俗易懂，避免暗示性问诊和逼问
为了保证病史资料的准确可靠性，一定要用通俗易懂的语言询问，避免用病人不易懂的医学术语如“鼻衄”和“里急后重”等生硬地询问。

还要避免采用暗示性问诊。

另外在问诊过程中，当病人同答的问题与医师的想法有差距时，更不能进行逼问，以逼迫病人同意医师的想法，这样势必严重影响病史资料的可靠性。

三、注意问诊时的态度
医师在问诊开始时应主动创造一种体贴人微及宽松和谐的环境氛围，使病人感到医师的亲切和可信，有信心与医师合作．这对顺利完成病史采集是诈常重要的。

病史采集问诊内容（25分）
（用时10分钟）
一、现病史（满分15）
1．根据主诉及相关鉴别询问（满分10分）
（1）发病诱因：饮食、劳累、活动，情绪等
（2）症状的特点：性质、持续时间、放射、节律、与饮食的关系
（3）伴随症状（诊断和鉴别诊断）：发热，恶心、呕吐、腹泻，黄疸、乏力等（4）现病史五项：饮食、大便、小便、睡眠，体重变化
2．诊疗经过（满分5分）
(1)是否到医院就诊, 治疗用药情况
(2)作过哪些检查
二、相关病史（满分5分）
1．是否有药物过敏史
2．与该病有关的病史：有其他病史，有无结核等，家族遗传病及肿瘤病史
三、问诊技巧（满分5分）
1.条理性强、能抓住重点
2.能够围绕病情询问
男性，32岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断：尿路结石
总分：15分
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因
②疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛性质，强度，有无放射。

③伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等
④饮食、睡眠、二便、体重变化情况
2. 诊疗经过
①是否到过医院就诊，作过那些检查
②有无治疗，治疗的情况及效果如何
（二）相关病史（3分）
1. 有无药物过敏史
2. 既往有无类似发作及腹部手术史
3. 有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性差、不能抓住重点
（二）没有围绕病情询问
（三）问诊语言不恰当
（四）暗示性问诊
女性，26岁，腰痛伴血尿2天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断：尿路结石
评分要点：
一、问诊内容
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、婚育史有关。

②是否全程血尿及血尿的颜色等
③伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激征、发次发热、肾区包块、疼痛有无
放射情况
④食欲、睡眼、体重变化等一般情况
2、诊疗经过
①是否到医院就诊？做过哪些检查？（尿常规、KUB）
②治疗用药情况？
（二）相关病史
1、有否药物过敏史
2、相关基他病史：泌尿系感受染病史、外伤史、结核病史等
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点
（二）能够围绕病情询问
患者女性，25岁，3天来高热伴尿痛。

本例患者最可能是急性泌尿系感染引起发热，因此病史采集内容如下：
(一)现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问•
(1)试表体温多少度，是持续还是间断发热，有无寒战。

(2)尿痛的性质(灼痛、刺痛)及与排尿时间的关系。

有无尿频、尿急和排尿困难。

(3)尿的颜色和是否有血尿或混浊状脓尿。

(4)有无腰痛。

(5)可能的发病诱因。

(6)发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化，以了解患者全身一般情况。

2．诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。

(2)服用过何种药物，效果如何。

(二)相关病史’
1．药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：尿路手术、外伤史、结核病史、妇科病史、糖尿病或服用免疫抑制剂病史。

月经和婚育史及不洁性交史。

泌尿外科常见疾病
1、泌尿系肿瘤
肾癌
肾盂癌
膀胱癌
2、泌尿系结石
上尿路结石
下尿路结石
3、前列腺增生症
4、泌尿系感染
上尿路感染
下尿路感染
5、泌尿系损伤
肾损伤
膀胱损伤
尿道损伤：骑跨伤—尿道球部损伤
骨盆骨折—尿道膜部损伤6、泌尿系结核。