COPD稳定期治疗进展

噻托溴铵 (tiotropium 思力华)选择性作
用于M3和M1受体，为长效抗胆碱药，作 用长达24 h以上，吸入剂量为18μg，每 天1次。
新的抗胆碱药物

长效吸入性M受体拮抗剂，例如：
阿地溴铵 格隆溴铵 处于Ⅲ期临床试验中，
GSK 159797 GSK 233705 处于临床前实验阶段。
联合用药
免疫治疗

过氧化物酶体増殖活化体受体（ PPAR）激动 剂： PPAR是一类由配体激活的核转录因子。 属于激素受体超家族的成员。最近提出： PPAR- γ 、PPAR-α可作为重要的免疫调节剂， 与糖皮质激素有协同作用，除了抗炎效应，还 可抑制人气道平滑肌的増殖。马来酸罗格列酮 、吡格列酮是胰岛素增敏剂，同时作为PPAR 激动剂用于慢性气道疾病的治疗，也处于实验 探索阶段。
在COPD炎症反应中涉及许多介质 脂质拮抗剂：白三烯拮抗剂 细胞因子抑制剂：肿瘤坏死因子抗体 化学因子拮抗剂：IL8阻滞性抗体对减轻 COPD患者呼吸困难有一定效应，CXC受 体2拮抗剂能阻断肺部中性粒细胞和单核 细胞的聚集，可能更有应用前景
茶碱类药物

解除气道平滑肌痉挛，广泛用于 COPD的治疗 。 缓释型或控释型茶碱每天1次或2次
一周中的绝大部分时间
一周中有几天
一个月中的几天
15%
16%
24%
24%
21%
23%
24% 20%
21% 40%
25% 60% 80%
患者比例%
主要发现－患者经济负担
1: 城镇COPD患者年人均直接医疗费用约11,744元1
15,000
12,000
11,744
9,000
6,000 7,120 4,200
联合用药


TORCH研究显示，与安慰剂相比，沙美 特罗／氟地卡松(舒利迭）联合吸入， 可延缓COPD患者FEV1下降速率(16ml/y) 减少年急性加重发生率(25%) 改善患者健康状况；降低死亡率（所有 原因死亡风险下降17.5%。
糖皮质激素


针对COPD炎症反应对皮质类固醇抗炎作 用的耐药性，目前研究认为，这可能是 由氧化应激和硝化应激所致组蛋白脱乙 酰基酶2（HDAC2）减少引起的 新的治疗途径可能是通过增加组蛋白脱 乙酰基酶2（HDAC2）的活性来逆转皮质 类固醇的耐药性

口服可达稳定的血浆浓度，对COPD
有一定效果 。
糖皮质激素


长期规律的吸入糖皮质激素较适用于 FEV1<50％预计值(Ⅲ级和Ⅳ级)有临床症 状以及反复加重的COPD患者 ，减少急性 加重频率，改善生活质量。 联合吸入性糖皮质激素与长效β2受体激动 剂在减少COPD急性加重、改善肺功能及健 康状况方面更为有效。沙美特罗／氟地卡 松(舒利迭）、福莫特罗／布地奈德（信必 可）
如果有慢性呼吸衰竭， 考虑 外科手术治疗
GOLD2009.
药物治疗

支气管舒张剂 糖皮质激素 其他药物


支气管舒张剂
（1）β2受体激动剂
（2）抗胆碱药
（3）茶碱类药物
β2受体激动剂




短效定量雾化吸入剂： 沙丁胺醇 特布他林等 妥洛特罗 (tulobuterol) 贴剂 长效定量雾化吸入剂： 沙美特罗，福莫特罗 作用持续12 h以上
与GOLD管理目标的差距？
如何改善此现状？
– 提高对疾病的认识 • 以炎症为核心 • 以急性加重和疾病进展 为突出临床特征 – 改善COPD管理现状 • 重新审视现有GOLD指 南推荐的治疗方案，及 早进行有效的抗炎治疗 • 重点关注预防急性加重 和延缓疾病进展
GOLD 2009: COPD管理目标 －针对多种临床特征
15%
主要发现－患者病情
COPD患者生活质量远差于健康人群
COPD患者 健康人群
70 60 50
57 49 46
50
40
30 20 10 0
12
9 2
活动分 影响分 总分
6
症状分
主要发现－患者病情
大多数COPD患者有不同症状出现
在过去三个月内…
喘息发作 呼吸急促 咳痰 咳嗽
0%
8% 13% 26%
COPD稳定期的治疗进展
GOLD 2009：COPD定义

COPD是一种可以预防和治疗的疾病。 气道不完全可逆性气流受限为其特征。

气流受限通常进行性加重，并与气道对有害微
粒或气体的异常炎症反应有关。

常伴有一些明显的肺外效应，可对患者带来严
重后果。
背景资料
中国COPD流行概况
患病率
• ) 40岁及以上人群: 8.2% (约4300万


长效β2受体激动剂和长效吸入性毒蕈碱 受体拮抗剂有协同作用，其联合吸入剂 正处于研发中 具有双重作用的二聚体分子，胆碱能拮抗-β2
噻托溴銨+沙美特罗+氟替卡松 格隆溴铵+茚达特罗+莫米松 三药联用，效果更佳
激动剂（MABA）GSK-961081进入Ⅱ期临床试 验。

介质拮抗剂



新的 β2受体激动剂

茚达特罗（indacaterol ） 卡莫特罗 （ carmoterol） 是非常有效的人类小气道扩张剂，作用能持续
24h以上，起效快，且没有耐药性或明显的不
良反应证据
抗胆碱药物

异丙托溴铵 (ipratropium 爱全乐)气雾 剂，氧托溴铵 可阻断M胆碱受体，短效
教育与管理


教育与督促患者戒烟； 了解COPD的病理生理与基础知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法； 学会自我控制病情的技巧、预防感冒、腹式呼 吸及缩唇呼吸锻炼等； 了解赴医院就诊的时机； 社区医生定期随访管理。
政策干预


目前对COPD的管理尚未到位
不及高血压、糖尿病的社会认知度 患者生活方式的监管 合理用药的指导 社会心理学干预都存在不足



缓解症状 预防疾病进展 改善运动耐力 改善健康状况 防治并发症 防治急性加重 减少死亡率
COPD治疗目标
在20世纪，
改善FEV1 缓解呼吸困难 改善运动耐受能力

关注短期目标
即：使用支气管舒张剂控制症状
COPD治疗目标

在21世纪，
减少急性加重 延缓疾病进展速度 改善生活质量 延长生命
年平均误工天数17天；大约17%的家属因为护理
COPD 病人而误工，家属平均误工时间每年14天。
主要发现－稳定期COPD患者随访效果
稳定期COPD患者随访效果不理想

随访复诊率较低 治疗依随访效果
AECOPD恶性循环问题
COPD患 者只在疾病加重时 (即AECOPD)才就诊
覆盖6个城市
西安 北京
沈阳
上海
成都 广州
主要发现—患者病情
半数以上COPD患者日常活动受限
患者比例% 0% 呼吸太困难而无法出门 平地走几分钟必须停下喘气休息 以自己的步伐慢走也得停下喘气 比大多数同龄人走得慢 平地快走时才会呼吸困难 剧烈运动后才呼吸困难 没有上述症状 4% 8% 23% 26% 10% 12% 14% 20% 30%
抗氧化治疗



氧化/抗氧化失衡是COPD重要发病机制 之一。抗氧化治疗也是热点之一。 天然抗氧化剂：超氧化物歧化酶、谷胱 甘肽过氧化物酶、肌肽、 N-乙酰半胱氨 酸、中草药人参、何首乌等、维生素E、 C，微量元素硒、锗、锌 合成抗氧化剂：吡啶酮类、卡罗维林、 依达拉奉等。
他汀类药物
是研究热点之一。此类药物不仅降脂， 还有抗炎、抗氧化、抗血栓和改善血管 内皮功能的作用。其作用机制可能与他 汀类药物抑制肺部多种炎性细胞的募集 和趋化，抑制炎性因子的释放，同时可 改善全身炎症反应有关。中国、日本、 加拿大、美国等均有COPD患者用药后缓 解症状、降低肺动脉压、减缓肺功能下 降速率以及降低病死率的报道。或许是 COPD药物治疗的新曙光。
全球死亡率

COPD的病死率在30年内增加了一倍。 每年近3000万人死亡，目前居全球死亡 原因第4位， 预计2020年将升至第3位

在全球的负担将跃居第5位。
中国部分城市稳定期COPD现况调查 了解中国COPD患者对疾病和治 疗的知识、态度和行为以及COPD
对患者生活质量的影响和经济负担。
横断面调查（现况调查）
政策干预

生活方式不仅是个体行为，
更多的是群体意识行为。

国家制定相关政策强制性的对公共 场所戒烟，这种干预才能更为有效
戒烟

戒烟药物 烟碱受体激动剂：伐尼克兰（畅沛） 大麻—1受体拮抗剂：利莫那班 多巴胺D3—受体拮抗剂：盐酸安非他酮 尼古丁替代疗法：尼古丁贴剂，喷鼻剂， 吸入剂，咀嚼胶，舌下含片
免疫治疗

在COPD的发病机制中，除了公认的炎症 学说、氧化/抗氧化失衡学说、蛋白酶/抗 蛋白酶失衡学说，还提出免疫机制学说 。多种新型药物直接作用于细胞或炎症 过程的各个环节，促进受损的气道修复 或重建气道免疫。
免疫治疗



磷酸二酯酶（PDE4）抑制剂 ： 罗氟司特 西 罗司特，能抑制肺部炎症反应和肺气肿。临床 试验中，应用罗氟司特6或12m以上肺功能得 到改善。 核因子（NF-κB）抑制剂：PS-1145、ML120B ，有吸引力的免疫靶向治疗 P38有丝分裂原激化蛋白激酶（MAPK）抑制剂 ：SD282、SB239064，临床前期 在慢性炎症 中有重要作用 趋化因子抑制剂：CXCR2拮抗剂SB-332235 临床试验
• 30% < FEV1 < 50% 预计值
• FEV1 < 30%预计值 或者FEV1< 50%预计值 +慢性呼吸衰竭
积极减少危险因素: 接种流感疫苗 加上短效支气管扩张剂(需要时)
加上 用一种或多种长效支气管扩张剂进行规则治疗(需要时): 加上康复 加上 吸入糖皮质激素，如果有反复急性加重 加上 长期吸氧，


祛痰药(黏液溶解剂) ：盐酸氨溴索、桃金娘油、 愈创木酚甘油醚、替托司特等 疫苗：流感疫苗，可每年给予1次(秋季)或2次( 秋、冬)；肺炎球菌疫苗；口鼻吸入性疫苗接种 减少了局部并发症，同时鼻接种可抑制鼻病毒 繁殖 中医治疗：某些中药具有祛痰、支气管舒张、 免疫调节等作用
门诊费用 住院费用
3,000
424
自购药物费用 直接医疗总费用
0
注：直接医疗费用包括门诊费用、住院费用以及自购药物费用等
主要发现－患者经济负担
直接非医疗费用和间接损失

城镇COPD患者每年人均支出直接非医疗费用1,570 元 （包括交通费、营养费以及护理费等）；

间接损失主要指本人及家属的误工。目前工作的 COPD患者36%表示过去12个月因COPD 误工，每
他汀类药物

陈兴无等观察到稳定期COPD患者应用辛 伐他汀40mg/d治疗4w后，除常规降低 TC、LDL-C 水平外，显著降低血浆CRP 水平，并对IL-6产生明显的抑制作用，对 COPD患者全身持续性炎症有阻断作用。 上述效应可能与下调IL-6合成或减弱脂肪 组织IL-6衍生有关。
其他药物


更多关注 长期目标
即：除使用支气管舒张剂控制症状外， 还需要使用抗炎药物等进行预防性治疗
COPD稳定期治疗


治疗目的 教育与管理 药物治疗 氧疗 康复治疗 外科治疗
治疗目的
1、减轻症状，阻止病情发展； 2、缓解或阻止肺功能下降； 3、改善活动能力，提高生活质量； 4、降低病死率。
GOLD 2009: COPD稳定期治疗方案 －基于既往临床疗效证据 II: 中度 IV: 极重度
•FEV1/FVC < 70%
•FEV1/FVC < 70% • FEV1/FVC < 70% • 50% < FEV1 < 80% • FEV1 80%预计值 预计值
• FEV1/FVC < 70%
病情一 旦缓解就迅速停药
疗效↓，医疗经费↑
病情逐渐复杂 治疗越来越困难
打破急性加重恶性循环的惟一办法就是必须把防控COPD的主要精力用在稳定期，
在稳定期促进机体各项功能稳定，延长稳定期，减少AECOPD发生频率。
从现状到未来
——如何缩小中国COPD控制现
状
中国COPD控制现状 相当多的患者存在呼吸 症状，疾病进展至重 度及极重度的比例高 近半数患者因急性加重 住院治疗 COPD成为导致患者生 活质量下降及死亡的 主要疾病
男性: 12.4% 女性: 5.1%
城镇: 8.8%
农村: 7.8%
死亡率
死亡人数：近128万(2000年) 2005年呼吸系统疾病（主要是COPD）在城 市居民主要疾病死亡构成中占12.6%，排第4 位；在农村居民主要疾病死亡构成中占 23.5%，排第1位 。
12.6%，排第4位 23.5%，第一位