家庭医生签约服务协议模板(2024版)

家庭医生签约服务协议模板(2024版)
合同编号：__________
甲方（服务提供方）：__________
地址：__________
联系方式：__________
营业执照号：__________
乙方（服务接受方）：__________
地址：__________
联系方式：__________
身份证号：__________
鉴于甲方为具备合法资质的家庭医生服务机构，乙方自愿选择甲方提供的家庭医生签约服务，甲乙双方本着平等自愿、诚实守信的原则，经友好协商，就甲方为乙方提供家庭医生签约服务的事宜达成如下协议：
第一条服务内容
（1）定期健康咨询与指导；
（2）上门医疗服务；
（3）预约挂号服务；
（4）慢性病管理；
（5）紧急情况下的转诊服务；
（6）甲方规定的其他服务。

第二条服务期限
2.1 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自协议生效之日起计算。

2.2 协议期满后，如双方无异议，本协议自动续约____年。

第三条服务费用
（1）基础服务费：人民币____元/月；
（2）上门服务费：人民币____元/次；
（3）转诊服务费：人民币____元/次。

3.2 乙方支付服务费用后，甲方应及时提供相应的服务。

第四条服务质量保障
4.1 甲方应按照国家和地方卫生健康行政部门的规定，为乙方提供优质、安全、高效的家庭医生服务。

4.2 甲方应确保家庭医生具备相应的专业技术资格，并遵守职业道德规范。

4.3 甲方应对乙方提供的个人信息予以保密，不得泄露给第三方。

第五条违约责任
5.1 任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，违约金为合同金额的____%。

5.2 如甲方未按照约定提供服务，乙方有权要求甲方退还部分或全部服务费用。

第六条争议解决
6.1 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

6.2 双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条其他约定
7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。

7.3 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（服务提供方）：__________
乙方（服务接受方）：__________
签订日期：__________。