椎体骨折手术同意书椎体成型术手术同意书模板

手术同意书
病室：床号：住院号：
病人姓名：性别：年龄：
术前诊断：椎体压缩性骨折
拟行手术：椎体成型术
１、医生术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。

该手术为血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖和病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管栓塞、注药等治疗的微创技术。

２、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：疾病诊断明确，有手术适应症，但手术有一定的并发症率及死亡率，请患者家属慎重考虑。

1．麻醉意外2．穿刺部位出血、感染等、3．硬膜外血肿可能，4．大血管损伤，导致大出血可能5．心脑血管意外，如心跳、呼吸骤停，脑溢血等6．手术器械在体内断裂，需外科手术取出可能、7．骨水泥渗漏有关的神经症状或者全身症状，甚至肺栓塞等、8．静脉栓塞可能、9、脊髓受压或脊髓动脉损伤导致截瘫可能、10.肋骨骨折，邻近椎体骨折可能、11手术不成功，效果欠佳可能；11.其他意外
我对以上各条款均已经了解清楚，如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

我同意接受该手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。

我同意在手术中医生根据我的病情对预定的手术方式做出调整，风险一旦发生，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。

我理解我的手术需要多为医生共同进行。

我并未得到手术百分之百的许诺。

医师（签名）
谈话地点: 医师办公室谈话时间年月日时分
具同意书人（患者或法定代理人）（签名），与患者关系。