完整的窝沟封闭病历

完整的窝沟封闭病历
窝沟封闭病历
患者姓名：XXX 性别：女年龄：25岁
首次就诊日期：20XX年XX月XX日复诊日期：20XX 年XX月XX日
主诉：
患牙出现剧烈疼痛，伴有口臭和咀嚼困难。

现病史：
患者主诉自近一周前患牙出现剧烈疼痛，初期疼痛只在进食时出现，并逐渐加重。

在疼痛加重后，发现口臭明显，并出现进食困难，咀嚼时牙齿之间出现不适感。

既往病史：
患者无特殊过敏史，无其他慢性疾病。

个人史：
患者睡眠质量较差，无吸烟、喝酒等不良生活习惯。

家族史：
患者父亲患有高血压病，母亲患有糖尿病。

口腔检查：
口腔检查发现右下第一磨牙窝沟处有深度较深的颜色异常，局部牙龈红肿。

辅助检查：
患者口腔X光片显示右下第一磨牙窝沟存在局部深度较大的龋坏，近邻牙齿无其他异常。

初步诊断：
窝沟封闭
治疗计划：
1. 麻醉：使用局部表面麻醉药物。

2. 洁牙：对患牙周围进行牙龈刮治及根面清洁。

3. 扩口器植入：使用扩口器保持口腔开放，方便操作。

4. 龋坏清除：使用高速空气钻清除患牙窝沟中的龋坏组织。

5. 预备牙体：根据龋洞大小及形态，进行合适的牙体预备，以便于后续的修复。

6. 填充修复：将适合材料填充入龋洞中，如树脂光固化材料。

7. 整形及修整：使用合适的刀具对填充材料进行整形及修整，以保持良好的咬合关系。

8. 洗牙及口腔清洁指导：介绍正确的刷牙方法及日常口腔清洁指导，定期做口腔检查。

处方：
1. 口服非处方抗生素：XX药（如阿莫西林）每次0.5克，每天3次，共7天。

2. 漱口液：XX药（如氯己得夫）每次适量漱口，每天3次，共7天。

3. 镇痛药：XX药（如布洛芬）每次1片，每天2次，餐后服
用，根据需要服用。

复诊计划：
患者预约下次复诊时间为20XX年XX月XX日，以复查填充修复效果及口腔症状改善情况。

备注：
窝沟封闭是一种常见的牙齿龋病，治疗及修复后需要定期进行口腔检查，保持良好的口腔卫生，预防龋齿再次发生。