骨痿历史沿革探析

骨痿历史沿革探析
张雨晴; 王蕾
【期刊名称】《《环球中医药》》
【年(卷),期】2019(012)010
【总页数】5页(P1610-1614)
【关键词】骨痿; 病因; 病机; 治法; 方剂; 现代研究
【作者】张雨晴; 王蕾
【作者单位】100010 首都医科大学附属北京中医医院; 首都医科大学中医药学院中医临床方药学系
【正文语种】中文
【中图分类】R274
骨痿属于痿证之一，表现为肢体筋脉弛缓，软弱无力的一种病证。

包括现代医学之骨质疏松症、肾性骨病、骨结核及脱髓鞘疾病等[1-3]，发病严重时可危及生命，属于难治性疾病。

目前针对骨痿病症的常用治疗药物为钙剂及激素等，但在临床使用时均存在一定的不良反应[4]。

基于此，本文归纳总结了古代医家对于骨痿的论述，有助于加深对骨痿的理、法、方、药的认识，拓展骨痿辨证思路和治疗方法，为提高中医治疗骨痿的临床疗效打下基础。

1 先秦至隋对骨痿的认识
1.1 先秦至隋对骨痿病因病机的认识
“骨痿”之病名首见于《黄帝内经》，认为骨痿是痿证之一，其成因与肺肾的病变有关。

如《素问·痿论篇》曰：“肺主身之皮毛，……肾主身之骨髓。

故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。

……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。

……有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾。

肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。

故《下经》曰：骨痿生于大热也。

”[5]另外，《素问·脉要精微论篇》曰：“转摇不得，肾将惫矣，名骨痿。

”[5]《针灸甲乙经》病形脉诊第二篇中对骨痿的脉象进行了描述，如“肾脉
微滑为骨痿，坐不能起，起则目无所见”[6]，再次明确了骨痿与肾关系密切。

奔
豚日久可见骨痿之证，如《难经·五十六难》曰：“肾之积，名曰贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。

久不已，令人喘逆，骨痿，少气，以夏丙丁日得之。

”脾病本应传肾，肾传于心，因“心以夏适王，王者不受邪”，又因肾“复欲还脾，脾不肯受”故成肾积，日久则导致骨痿[7]。

《诸病源候论》虚劳惊悸候
篇曰：“夫风寒湿三气合为痹。

病在于阴，其人苦筋骨痿枯，身体疼痛，此为痿痹之病，皆愁思所致，忧虑所为。

”[8]以上论述的骨痿与肺脾肾功能失调相关，尤
其与肾关系密切。

盖肺朝百脉，疏布气血津液，滋润五脏。

故肺气热则灼伤津液以致痿躄之证。

肾主骨生髓，劳役太过，损伤肾气，耗损阴精，肾水亏虚，热邪乘虚内侵，骨髓失养，发为骨痿。

另外，奔豚或痹证日久也可导致骨痿。

1.2 先秦至隋对骨痿治法的认识
《黄帝内经》提出了治疗痿证的大法，如《素问·痿论篇》言“治痿者独取阳明”
和“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”[5]。

对于奔豚日久所致的骨痿，
可使用《金匮要略》奔豚气病脉证治第八篇提出的奔豚汤治疗，奔豚止则骨痿渐消[9]。

2 宋金元时期对骨痿的认识
2.1 宋金元时期对骨痿病因病机的认识
《圣济总录》卷第五十二肾脏虚损骨痿羸瘦篇曰：“夫肾脏虚损，骨痿羸瘦者，盖骨属于肾，肾虚损，则髓竭骨枯，阳气既衰，身体无以滋养，所以骨痿，肌肤损削而形羸瘦也。

”[10]房劳损肾可致骨痿，《扁鹊心书》灸法中言：“腰足不仁，行步少力，乃房劳损肾，以致骨痿。

”[11]骨痿亦与肝肾二脏有关，《子午流注针经》流注指微针赋篇曰：“肾肝在下，通于地气，以藏精血，最于骨髓。

……肾肝内绝，绝则骨痿筋缓。

”[12]五行理论可用来阐述骨痿的病机及传变，如《全生指迷方》卷四言：“肾属水，为土所剋则骨痿，不能起于床，手足浮肿，次传之心则死。

”[13]《脾胃论》脾胃盛衰论篇中也有类似论述：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨痿。

”[14]温热毒邪可致骨痿，如《儒门事亲》指风痹痿厥近世差玄说篇云：“髓竭足躄，传为骨痿……大抵痿之为病，皆因客热而成，好以贪色，强力过极，渐成痿疾。

故痿躄属肺……骨痿属肾。

”[15]因此，宋金元时期，
对骨痿病因病机的认识更加深入。

医家将骨痿的病因归结于肾、肝、脾的病变以及外感温热邪气。

房事过度，可致肾精亏损，命门火衰，筋骨失于温养则痿软不用。

肝肾不足可令筋骨痿软。

盖脾土可以制约肾水，若脾弱其制约之力减弱，不能运化水湿以致骨痿。

温热毒邪内侵，消灼津液，五体失养可发为骨痿。

2.2 宋金元时期对骨痿治法方药的认识
由于肾脏虚损为骨痿的基本病机，故在治疗方面以补肾为第一要义，如《太平圣惠方》卷七治肾脏虚损骨痿羸瘦诸方篇提出“治肾脏虚损，骨痿无力，坐而难起，目视茫茫，恍惚不定，短气，肌髓羸瘦”可用牛膝丸(牛膝、熟地黄、肉苁蓉、石斛、白茯苓、五味子、菟丝子、山茱萸、杜仲、鹿茸、磁石、补骨脂、柏子仁、桂心、黄芪、白石英、人参、附子、覆盆子、芎、防风)治疗。

而同书中的磁石丸、石斛丸、干地黄丸与牛膝丸也有相似的治疗作用[16]。

《素问·病机气宜保命集篇》虚
损论第二十二提出：“金刚丸(萆薢、杜仲、苁蓉、菟丝子)治肾损骨痿不能起于床，宜益精。

”[17]《圣济总录》卷第五十二肾脏虚损骨痿羸瘦篇提出“治肾脏虚损，
骨痿羸瘦，心烦腹急，腰重耳鸣，行步无力”宜用鹿茸丸(牛膝、熟地黄、肉苁蓉、鹿茸、石斛、五味子、蛇床子、覆盆子、附子、桂心、萆薢、人参、白茯苓、黄芪、木香、车前子、天门冬、山芋)，其他如补骨脂丸、菟丝子丸、巴戟天丸亦可
治疗肾虚之骨痿[10]。

以上书中所涉及方剂中均含有熟地黄、菟丝子、牛膝、肉苁蓉、五味子等补肾益精之品而治骨痿。

另外，灸法可治骨痿，如窦材在《扁鹊心书》中采用“急灸关元五百壮”治疗房劳损肾之骨痿[11]。

对于肝肾不足之骨痿，可用《太平惠民和剂局方》中的鹿茸四神丸(肉苁蓉、鹿茸、菟丝子、熟地黄、牛膝、
杜仲、木瓜干、天麻)治疗[18]。

《太平圣惠方》第四十八卷治肾积气诸方篇记载
了赤茯苓散、甘李根散、木香散等可治疗奔豚日久所致的骨痿，认为奔豚止则骨痿渐愈[16]。

此时期医家创立了许多以补肾为主治疗骨痿的方剂，并增加了灸法的治疗。

3 明清时期对骨痿的认识
3.1 明清时期对骨痿病因病机的认识
明清以后，对骨痿的辨证论治日趋完善。

《医学纲目》卷之二十八腰痛篇认为房劳损肾可致骨痿，曰：“膏粱之人，久服汤药，醉以入房，损其真阴肾气，肾气热则腰脊痛而不能举。

”[19]《脉症治方》诸痛篇曰：“盖肾虚则火旺，火旺则阴愈消，不能营养，故作痛也。

久而不治，则成骨痿。

”[20]心肾不交可致骨痿，如《医学入门》脏腑篇：“肾气虚，心悬如饥善恐，惕惕如人将捕，水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。

”[21]热邪易耗伤肾精而发为骨痿，如《普济方》诸虚门总论篇言：“虚损之疾，寒热因虚而感也。

……感热则损阴，阴虚则阳盛，故损则自下而上。

……自下而损者，一损损于肾，故骨痿不能起于床。

”[22]《病机
沙篆》痿篇认为热邪与劳倦可致阴气内乏，热舍于肾，久则骨痿[23]。

风冷贼邪直中脏腑，伤脾损肾可发为骨痿，如《解围元薮》软瘫风篇曰：“水疰云：手脚游肿作痛，四肢不收，古称骨痿，即因痹也。

由风冷贼邪中伤髓液，脾土不固，五脏无
本，以致血气亏乏。

”[24]湿邪内侵可致骨痿，如《医学碎金》五脏正经自病篇曰：“久坐湿地，强力入水，则伤于肾(其证骨痿，不能起于床者，死)。

”[25]过用吐
药可致骨痿，如《证治汇补》痰症虚痰忌吐篇曰：“虚痰上溢者，宜补气行痰，若过用吐药，则无以滋养经络，变为肾枯骨痿。

”[26]骨痿患者常存在一些特征性的临床表现，如《普济方》虚劳门篇附论中对于骨痿描述为“其或骨间有热，以至四肢缓弱不举，此则骨痿”[22]。

《证治汇补》痿躄篇言：“骨痿者，色黑耳焦，腰膝难举，肾受热也。

”[26]骨痿属虚证又常夹相火，故对于骨痿的脉象《普济方》方脉总论篇云：“主脉数，客脉濡，数濡相合，主骨痿不能起于床。

”[22]《症因脉治》痿症论篇将骨痿的脉象与不同证型一一对应，尺脉大而虚者为肾气不足，搏而急者为肾经火发，细而疾者为肾水干竭[27]。

此时期医家对骨痿病因病机增加了心肾不交、风冷贼邪、湿邪内侵、过用吐药等内容。

另外，对骨痿的脉象和临床表现的描述更加深入。

3.2 明清时期对骨痿治法方药的认识
在骨痿的治疗方面，辨证论治是关键。

对于房劳损肾之骨痿，《医学纲目》腰痛篇认为：“……宜六味地黄丸、滋肾丸(黄柏、知母、肉桂)、封髓丹(黄柏、砂仁、甘草)之类，以补阴之不足也。

”[19]对于肾虚骨痿，《症因脉治》痿症论篇提出可
根据脉象辨证选方，尺脉大而虚者可用人参固本丸(人参、怀生地、怀熟地、天门冬、麦门冬)补肾气，搏而急者可用知柏天地煎(知母、黄柏、天冬、地黄、玄武胶)降肾火，细而疾者可用坎离既济丸(熟地、当归、白芍、丹皮、知母、天门冬、黄柏、麦门冬、玄武胶、鹿角胶)[27] 滋肾水。

《删补颐生微论》丸方十八首提出虎
潜丸(龟板、熟地、牛膝、锁阳、虎骨、黄柏、知母、芍药、当归、陈皮)：“治肾阴不足，筋骨痿软，不能步履。

”[28]《医方考》痿痹门篇提出六味地黄丸加黄柏知母方亦可治之[29]。

对于风冷贼邪伤肾之骨痿，治宜搜风顺气、养血通痹，如《解围元薮》软瘫风篇曰：“以神仙换骨丹，搜风顺气丸，二八济阳丹等选
治。

”[24]对于肺热叶焦伤及于肾之骨痿，应先以清热润肺为主，如《医学入门》杂病用药赋篇提出：“痿入骨处，清燥汤(麦门冬、生地黄、五味子、当归身、炙
甘草、建曲、人参、白茯苓、升麻、橘皮、白术、苍术、酒黄柏、黄芪、柴胡、黄连、猪苓、泽泻)中减(柴胡、黄连、猪苓、泽泻)四味(名减味清燥汤，治骨痿)厥初昏时，苏合香丸灌一盅。

”[21]另外有不少单味药也具有治疗骨痿的功效，如《医学入门》治热门篇记载龟甲功效为：“主内伤阴虚骨蒸寒热，及劳倦骨痿。

”[21]《本经逢源》石草部认为石斛：“能坚筋骨，强腰膝，骨痿痹弱，囊湿精少，小便余沥者宜之。

”[30]肝肾不足之骨痿，可以用骨碎补、杜仲、牛膝之品补肝肾、强筋骨，如《医宗必读》卷之三本草徵要上草部提出：“骨碎补，所治诸症，皆是足少阴肾经。

观其命名，想见功力，戴元礼用以治骨痿有效。

”[23]《古今医鉴》提到：“杜仲，主肾虚骨痿，入药酥炙去丝。

”[31]《得配本草》草部言怀牛膝：“益肝肾之精气，破瘀血之症结，治筋骨痿痹。

”[32]风冷贼邪伤肾之骨痿，可以用石菖蒲、秦艽等祛风通痹，如《本草纲目》诸风篇言：“石菖蒲(浸酒服，治三
十六风，一十二痹，主骨痿)。

”痿篇提到：“菖蒲酒，……通血脉，治骨痿，久服耳目聪明。

”[33]《本草便读》山草类篇认为秦艽“苦平略带微辛，散热润肠，入肝又能达胃，湿胜风淫之证，赖以搜除，筋痹骨痿诸邪”[34]。

肺热叶焦渐及于肾之骨痿，可用天门冬起滋肾润肺之效，《本草备要》草部言其“甘苦大寒，入手太阴(肺)气分，清金降火，益水之上源(肺为肾母)，下通足少阴肾(苦能坚肾，寒能去肾家湿热，故亦治骨痿)”[35]。

虚劳损极之骨痿可用紫河车，如《本草备要》人
部言其：“能大补气血，治一切虚劳损极(损肾骨痿不起)。

”[35]此时期医家对于
骨痿治疗的研究更为深入，除列举了许多方剂治疗不同证型的骨痿外，还对单味药进行了研究。

4 现代医家对骨痿的认识
现代医家常运用经方或经验方治疗骨痿相关的某些疾病如骨质疏松症、多发性硬化、
视神经脊髓炎等脱髓鞘疾病，如六味地黄丸可以提高绝经后妇女骨质疏松患者的骨密度值并改善局部疼痛的临床症状[36]，其机制可能与促进成骨细胞增殖[37]、上调心肌营养素样细胞因子1(cardiotrophin-like cytokine factor 1 , CLCF1)基因
的表达[38]、促进雌激素表达及与其受体结合并平衡免疫应答[39]有关。

补肾益髓胶囊还可治疗视神经脊髓炎，主要与其促进髓鞘和轴突再生和减轻上皮嗜中性粒细胞活化肽78(epithelial neutrophil activating peptide 78, ENA 78)介导的中性
粒细胞炎性反应有关[40-41]。

5 结语
综上，骨痿可涉及肾、肺、肝、心、脾等脏。

对其病因病机的认识由先秦至隋时期的肺热肾虚、奔豚或痹病日久致痿，发展为宋金元时期的房劳损肾、肝肾不足、脾病及肾、热邪伤肾，再至明清时期的心肾不交、风冷伤肾、湿邪内侵、过用吐药等。

其基本病机以肾虚为本。

在治疗方面，最初骨痿治疗以针刺为主，后逐渐加入了方药和灸法。

但目前对于骨痿的病因病机及辨证论治的研究并不完善，尚缺乏具有针对性的诊疗指南，还需要我们进一步探索。

由于骨痿属于慢性难治性疾病，需要患者积极配合进行长期治疗，才可以有效地控制疾病发展，缓解临床症状。

治疗时提倡辨证施治而非偏用一法，本病多见虚实夹杂，治宜攻补兼施。

针、药、灸可配合使用。

预防本病以针对病因预防为主，即避居湿处，防御外邪内侵。

另外须注意精神调养、劳逸适度、生活规律等。

同时，本病在早期发现时应积极治疗，以免病邪转向严重或广泛发展。

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