申请取消门诊统筹申请书

申请取消门诊统筹申请书
尊敬的_______（相关管理部门或单位名称）：
我，（申请人姓名），性别_______，年龄_______，身份证号码_______，现居住于
_______（详细地址），因病需长期门诊治疗，目前参加的医疗保险门诊统筹项目为
_______（具体项目名称）。

在此，我郑重提出取消我所参加的门诊统筹的申请。

一、个人实际情况说明
1. 我因患有_______（疾病名称），需要长期进行门诊治疗，目前的治疗周期为
_______。

2. 根据我目前的医疗消费情况，门诊统筹所提供的保障范围和报销比例已不能满足我的实际需求，且在一定程度上增加了我的经济负担。

二、取消门诊统筹的合理性
1. 根据《中华人民共和国社会保险法》及相关政策规定，参保人员有权根据自身实际情况选择是否参加门诊统筹。

2. 我个人认为，取消门诊统筹后，我能够更灵活地选择适合我的医疗服务和药品，有助于提高治疗效果，同时减轻经济负担。

三、取消门诊统筹后的保障措施
1. 我将自行承担取消门诊统筹后的所有医疗费用，并保证在遇到重大疾病时，积极寻求其他商业保险或社会救助渠道，确保自身合法权益。

2. 我承诺在取消门诊统筹后，继续遵守国家有关医疗保险的政策法规，积极参加医疗保险，确保自身基本医疗需求得到保障。

1. 审核并批准我提出的取消门诊统筹申请。

2. 指导我完成取消门诊统筹的相关手续，并提供必要的咨询服务。

感谢贵部门在百忙之中审阅我的申请，期待您的支持和帮助。

在此，我承诺所提供的信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任。

申请人签名：____________
申请日期：_______年_______月_______日。