219444020_不同时期小骨窗显微手术治疗基底节高血压脑出血的效果

不同时期小骨窗显微手术治疗基底节
高血压脑出血的效果
伍万里①　李刚①　孙杰①　赵磊①　秦勤①
【摘要】　目的：探究不同时期小骨窗显微手术治疗基底节高血压脑出血（HICH）的效果。

方法：回顾性分析2020年10月— 2022年10月贵航贵阳医院神经外科诊断治疗的95例基底节HICH患者的临床资料。

根据发病至手术时间将其分为超早期组（n=33）、早期组（n=32）和晚期组（n=30）。

超早期组、早期组、晚期组分别在<6 h、6~24 h、>24 h给予小骨窗显微手术治疗。

比较三组围手术期指标，术前和术后7 d、14 d昏迷情况，术后并发症，术后3个月死亡率、预后情况、生活能力。

结果：超早期组的手术时间和住院时间明显短于早期组和晚期组，早期组的手术时间和住院时间明显短于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。

术后7 d、14 d，超早期组的格拉斯哥昏迷量表评分（GCS）评分明显高于早期组和晚期组；早期组的GCS评分高于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。

超早期组的术后并发症发生率明显低于早期组和晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。

三组术后3个月死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

超早期组术后3个月的格拉斯哥预后量表（GOS）优良率、日常生活能力量表（ADL）评分均高于早期组和晚期组，早期组术后3个月的GOS优良率、ADL评分均高于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论：基底节HICH患者发病后6 h内行小骨窗显微手术治疗具有更好的临床效果，可明显缩短患者住院时间，促进患者恢复，降低术后并发症的发生率，提高预后质量。

【关键词】　高血压脑出血　基底节　小骨窗显微手术　手术时机　预后
doi：10.14033/ki.cfmr.2023.15.003 文献标识码　A 文章编号　1674-6805（2023）15-0010-04
Effect of Different Periods Small Bone Window Microscopic Operation in the Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage in Basal Ganglia/WU Wanli, LI Gang, SUN Jie, ZHAO Lei, QIN Qin. //Chinese and Foreign Medical Research, 2023, 21(15): 10-13
[Abstract]　Objective: To investigate the effect of different periods small bone window microscopic operation in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage (HICH) in basal ganglia. Method: The clinical data of 95 patients with basal ganglia HICH diagnosed and treated in Neurosurgery Department of Guihang Guiyang Hospital from October 2020 to October 2022 were prospectively analyzed. According to the time from onset to operation, the patients were divided into super early group (n=33), early group (n=32) and late group (n=30). Super early group, early group and late group were given small bone window microscopic operation at <6 h, 6~24 h and >24 h respectively. Perioperative indexes, coma condition before operation, 7 d and 14 d after operation, postoperative complications, mortality, prognosis condition and living ability 3 months after operation were compared among the three groups. Result: The operation time and hospital stay in the super early group were significantly shorter than those in the early group and late group, and the operation time and hospital stay in the early group were significantly shorter than those in the late group, the differences were statistically significant (P<0.05). The Glasgow coma scale score (GCS) in the super early group was significantly higher than that in the early group and late group at 7 d and 14 d after operation, the GCS score in the early group was higher than that in the late group, the differences were statistically significant (P<0.05). The incidence of postoperative complications in the super early group was significantly lower than those in the early group and the late group, and the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in mortality rate at 3 months after operation among the three groups (P>0.05). The Glasgow outcome scale (GOS) excellent and good rate and daily living ability scale (ADL) score of the super early group at 3 months after operation were higher than those of the early group and the late group, and the GOS excellent and good rate and ADL score of the early group at 3 months after operation were higher than those of the late group, the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion: Small bone window microscopic operation treatment for patients with HICH in the basal ganglia within 6 h of onset has better clinical efficacy, can significantly shorten the length of hospitalization of patients, promote patient recovery, reduce the incidence of postoperative complications, and improve the quality of prognosis.
[Key words]　Hypertensive cerebral hemorrhage　Basal ganglia　Small bone window microscopic operation　Operation timing　Prognosis
First-author's address: Guihang Guiyang Hospital, Guiyang 550001, China
①贵航贵阳医院　贵州　贵阳　550001
高血压脑出血（HICH）是高血压疾病最严重的并发症之一，其中基底节是HICH最常见的出血部位[1]。

患者发病时，多表现为突发性的剧烈头痛、恶心呕吐和单侧肢体偏瘫等，严重者可导致死亡。

小骨窗显微手术是治疗基底节HICH的常用术式，具有手术时间短、脑血肿清除率高、术后再出血率低等特点，但有关该术式手术时机的选择临床存在较大争议，有学者认为，基底节HICH患者的最佳手术时间为7~24 h，但也有研究表明，患者发病后6 h内行手术治疗其死亡率更低[2-3]。

基于此，本研究以95例基底节HICH患者为对象，探讨了不同时期小骨窗显微手术的治疗效果及其对患者预后的影响，以期为基底节HICH的临床手术治疗提供参考依据，现报道如下。

1　资料与方法
1.1　一般资料
回顾性分析2020年10月—2022年10月贵航贵阳医院神经外科诊断治疗的95例基底节HICH患者的临床资料。

纳入标准：存在高血压病史，临床检查符合基底节HICH的诊断标准，且经颅脑CT或MRI确诊[4]；血肿量≥30 mL，入院时格拉斯哥昏迷量表评分（GCS）≥5分；性别不限，年龄≥18岁；无手术禁忌证，均接受小骨窗显微手术治疗。

排除标准：合并颅内动脉瘤；因外伤、血管畸形等其他原因导致的脑出血；存在凝血功能障碍；存在感染性疾病或重要脏器功能障碍。

根据发病至手术时间将其分为超早期组（n=33）、早期组（n=32）和晚期组（n=30）。

超早期组男18例，女15例；年龄45~70岁，平均年龄（58.87±10.63）岁；出血部位：左侧基底节19例，右侧基底节14例；出血量35~65 mL，平均出血量（48.65±10.54）mL；GCS 评分6~10分，平均GCS评分（8.25±1.23）分。

早期组男20例，女12例；年龄48~75岁，平均年龄（60.13±9.28）岁；出血部位：左侧基底节15例，右侧基底节17例；出血量35~70 mL，平均出血量（49.37±11.03）mL；GCS评分5~11分，平均GCS 评分（8.71±1.48）分。

晚期组男14例，女16例；年龄45~75岁，平均年龄（59.63±11.23）岁；出血部位：左侧基底节13例，右侧基底节17例；出血量33~65 mL，平均出血量（49.84±10.21）mL；GCS评分6~10分，平均GCS评分（8.54±1.37）分。

三组临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2　方法
超早期组、早期组、晚期组分别在<6 h、6~24 h、>24 h给予小骨窗显微手术治疗。

小骨窗显微手术治疗：患者全身麻醉，根据头颅CT确定血肿位置及手术入路，于翼点入路小骨窗开颅，取一长4~5 cm直切口，铣刀扩大骨窗至直径为3~4 cm，以“十”形切开硬脑膜；利用微创血肿穿刺术抽吸部分血肿，沿穿刺方向造瘘，造出直径为0.5 cm的瘘口，显微镜放大手术视野并提供良好照明，于显微镜下使用吸引器向深处造瘘，直达血肿腔，充分吸出血肿后，清洗液冲洗血肿腔，血肿清除后显微镜下电凝完全止血，待患者脑压稳定后，留置引流管，逐层关闭颅脑。

术后采取血压控制、抗感染、营养支持等对症治疗，注意预防并发症的发生。

1.3　观察指标及评价标准
（1）围手术期指标：观察并记录三组围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、骨窗直径、血肿清除率和住院时间。

血肿清除率=（术前血肿量-术后残余血肿量）/术前血肿量×100%。

（2）昏迷情况：分别于三组术前和术后7 d、14 d采用GCS 对患者的昏迷情况进行评价，该量表从睁眼、语言和运动3个方面进行评估，总分为15分，分值越高表明患者意识状态越好[5]。

（3）术后并发症：记录三组术后并发症发生率，并发症主要包括感染、应激性溃疡、消化道出血、肾功能衰竭等。

（4）死亡率、预后情况、生活能力：对三组患者进行为期3个月的随访，记录患者死亡率；采用格拉斯哥预后量表（GOS）和日常生活能力量表（ADL）评估患者术后3个月的预后情况、生活能力，GOS量表总分为1~5分，分值越高表明患者预后恢复情况越好，本研究以GOS评分≥4分为恢复优良[6]。

ADL 量表包括10项条目，应用Likert 3级评分法（0分、5分、10分）对每项条目进行评分，量表总分为100分，分值越高，表明患者生活能力越高[7]。

1.4　统计学处理
本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果
2.1　三组围手术期指标比较
超早期组的手术时间和住院时间明显短于早期
组和晚期组，早期组的手术时间和住院时间明显短
于晚期组，差异有统计学意义（P <0.05）；三组术
中出血量、骨窗直径和血肿清除率比较差异无统计学意义（P >0.05），见表1。

表3　三组并发症发生情况比较[例（%）]
组别感染应激性溃疡消化道出血肾功能衰竭合计超早期组（n =33）1（3.03）2（6.06） 1（3.03）0（0） 4（12.12）*#
早期组（n =32）3（9.38） 4（12.50） 3（9.38） 2（6.25）12（37.50）晚期组（n =30）
2（6.67）
5（16.67）
4（13.33）
2（6.67）
13（43.33）χ2值8.325P 值
0.016
*表示与晚期组比较，P <0.05；#表示与早期组比较，P <0.05。

表4　三组术后3个月死亡率、预后情况、生活能力比较
组别GOS 评分[例（%）]
ADL 评分
[分，（x -±s ）]5分4分≤3分优良超早期组（n =33）16（48.48）14（42.42）3（9.09） 30（90.91）*# 73.28±8.94*#早期组（n =31）10（32.26）11（35.48）10（32.26） 21（67.74）* 62.15±7.31*晚期组（n =28）
5（17.86）
6（21.43）
17（60.71）
11（39.29）54.24±8.57χ2
/F 值
18.37241.962P 值
<0.001
<0.001
*表示与晚期组比较，P <0.05；#表示与早期组比较，P <0.05。

表1　三组围手术期指标比较（x -±s ）
组别手术时间（h）术中出血量（mL）骨窗直径（cm）血肿清除率（%）住院时间（d）超早期组（n =33） 2.98±0.57*#143.81±19.63 3.27±1.0595.12±2.17 17.19±2.35*#早期组（n =32） 3.27±0.46*136.75±15.87 3.36±1.0894.78±2.24 20.63±3.18*晚期组（n =30）
3.57±0.39147.39±18.74
3.34±1.1293.85±1.8622.47±2.54F 值11.780 2.7790.062 3.03630.989P 值
<0.001
0.067
0.940
0.053
<0.001
*表示与晚期组比较，P <0.05；#表示与早期组比较，P <0.05。

2.2　三组不同时间点昏迷情况比较
术后7 d、14 d，超早期组的GCS 评分明显高于早期组和晚期组；早期组的GCS 评分高于晚期组，差异有统计学意义（P <0.05），见表2。

表2　三组不同时间点昏迷情况比较[分，（x -±s ）]
组别入院时术后7 d 术后14 d 超早期组（n =33）8.25±1.23 11.87±1.37
*#
12.83±1.67*#
早期组（n =32）8.71±1.4810.85±1.51* 11.22±1.46*晚期组（n =30）
8.54±1.37 9.43±1.4710.46±1.35F 值0.94822.35320.590P 值
0.391
<0.001
<0.001
*表示与同时间点晚期组比较，P <0.05；#表示与同时间点早期组比较，P <0.05。

2.3　三组并发症发生情况比较
超早期组的术后并发症发生率明显低于早期组
和晚期组，差异有统计学意义（P <0.05）；早期组和晚期组的术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P >0.05），见表3。

2.4　三组术后3个月死亡率、预后情况、生活能力比较
术后3个月，超早期组无患者死亡，死亡率为0；早期组有1例患者因颅内感染死亡，死亡率为3.13%（1/32）；晚期组有1例患者因肺部感染死亡，1例患者因中枢性循环衰竭死亡，死亡率为6.67%（2/30）；三组死亡率比较差异无统计学意义（χ2=2.284，P =0.319）。

超早期组的GOS 优良率、ADL 评分均高于早期组和晚期组，早期组的GOS 优良率、ADL 评分均高于晚期组，差异有统计学意义（P <0.05），见表4。

3　讨论
小骨窗显微手术在治疗基底节HICH 方面的效果已得到临床认可，该术式可在微侵袭操作下迅速清除血肿，降低颅内压，减轻脑水肿，缓解因脑出
血造成的组织损害[8]。

当前，临床对基底节HICH 手术治疗时机的选择尚未统一，多数学者认为HICH 发生后血肿在30 min 内即可形成，随着时间的延长，血肿对周围组织的压迫越严重，超过6 h 后，
尽管出血逐渐停止，但脑组织已病理性改变发生脑水肿，故在发病后6 h内行手术治疗效果最好[9]。

而相反的观点则认为，HICH发病后6 h内出血点尚未完全凝固，手术后再出血的风险较高[10]。

本研究结果显示，超早期组的手术时间和住院时间明显短于早期组和晚期组，早期组的手术时间和住院时间明显短于晚期组，三组术中出血量、骨窗直径和血肿清除率比较无明显差异；术后7 d、14 d，超早期组的GCS评分明显高于早期组和晚期组；术后7 d、14 d，早期组的GCS评分高于晚期组，提示小骨窗显微手术对HICH患者的血肿清除率较高且不受手术时机影响，但尽早手术可明显缩短手术时间与患者的住院时间，促进患者恢复。

HICH是分阶段出血，出血后6 h，脑水肿刚开始形成尚未达到高峰，更有利于手术的操作；而出血后12 h，脑水肿开始压迫周围脑组织。

在快速清除颅内血肿后，血肿周围的血供恢复，因脑血流不足引起的脑神经功能损伤被阻断，使患者恢复更快[11-12]，这也是本研究中超早期组的手术时间和住院时间明显短于早期组和晚期组、术后短期内GCS评分更高的可能原因。

对比各组术后并发症发生情况可知，超早期组的术后并发症发生率明显低于早期组和晚期组，早期组和晚期组的术后并发症发生率无明显差异，提示HICH患者尽早行手术治疗可降低术后并发症的发生率，这可能与超早期手术迅速解除了血肿对脑实质的压迫、降低颅内压、阻断恶性循环等原因有关。

本研究还发现，术后3个月，三组患者的死亡率无明显差异，但超早期组术后3个月的GOS评分优良率、ADL评分均高于早期组和晚期组，早期组术后3个月的GOS优良率、ADL评分均高于晚期组，表明超早期小骨窗显微手术可显著改善HICH患者预后。

既往研究发现，HICH患者发病后，脑水肿会在24 h内达到高峰，在脑水肿形成初期即予以清除，一方面可有效控制脑水肿的发展，降低继发性脑组织损害；另一方面解除血肿的占位效应后，脑组织缺血缺氧的状态得到明显改善，抑制了脑细胞的凋亡，更有利于患者病情的转归[13]。

因此，本研究认为，对于存在手术适应证的HICH患者，应尽早手术。

综上所述，基底节HICH患者发病后6 h内行小骨窗显微手术治疗具有更好的临床效果，可明显缩短患者住院时间，促进患者恢复，降低术后并发症的发生率，提高预后质量。

参考文献
[1]宋永福，何升学，赵金兵，等.高血压性基底节区脑出血患
者血清S100钙结合蛋白B、神经特异性烯醇化酶水平对病情的评估及预后的预测价值[J].临床神经病学杂志，2020，33（1）：17-22.
[2]刘金辉，王忠安，龚光辉，等.超早期与早期微创手术治疗
中等量基底节区高血压性脑出血的疗效比较[J].中国微创外科杂志，2021，21（2）：117-120.
[3]王立忠，初君盛，赵立辉，等.神经内镜手术治疗早期高血
压性基底核区出血的临床疗效分析[J].中华神经外科杂志，2020，36（12）：1252-1255.
[4]中国高血压防治指南修订委员会，高血压联盟（中国）中华
医学会心血管病学分会，中国医师协会高血压专业委员会，等.中国高血压防治指南（2018年修订版）[J].中国心血管杂志，2019，24（1）：24-56.
[5] THAKUR B，NADIM H，ATEM F，et al.Dilation velocity is
associated with Glasgow coma scale scores in patients with brain injury[J].Brain Inj，2021，35（1）：114-118.
[6] YEATTS S D，MARTIN R H，MEURER W，et al.Sliding
scoring of the Glasgow outcome scale-extended as primary outcome in traumatic brain injury trials[J].J Neurotrauma，2020，37（24）：2674-2679.
[7] ELSNER B，KUGLER J，POHL M，et al.Transcranial direct
current stimulation (tDCS) for improving activities of daily living, and physical and cognitive functioning, in people after stroke[J].
Cochrane Database Syst Rev，2020，11（11）：CD009645. [8]王光绿，邓峰，潘明远，等.术中实时超声引导下小骨窗经
侧裂显微手术治疗高血压基底节区脑出血的效果[J].河北医学，2020，26（3）：493-497.
[9]崔健，王钢，刘旭.超早期小骨窗开颅显微手术治疗基底节
区高血压脑出血的临床研究[J].海南医学，2019，30（19）：2494-2496.
[10]冯屹，李斌，谭卫，等.小骨窗显微术治疗高血压基底节区
脑出血的时机选择及对患者预后的影响[J].中国临床研究，2020，33（2）：163-166.
[11]邰云飞，曹奕波，余仁春，等.超早期锁孔开颅经外侧裂显
微手术治疗基底节区高血压性脑出血的疗效观察[J].实用临床医药杂志，2021，25（22）：99-101.
[12]陈洋洋，孙晓阳.小骨窗开颅血肿清除术治疗基底节区高血
压脑出血的临床疗效分析[J].内蒙古医科大学学报，2020，42（2）：181-184.
[13]惠磊，李祥生，岳双柱，等.不同手术方式对基底核区脑出
血患者的疗效差异及免疫功能的影响[J].中华老年心脑血管病杂志，2022，24（4）：404-407.
（收稿日期：2023-03-21）　（本文编辑：冯乐乐）。