克罗恩病医学知识培训课件

克罗恩病医学知识
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• (二)肾上腺皮质激素皮质激素的作用为稳定溶酶体酶，减少毛细血管通透 性，抑制化学趋向性及吞噬作用，并能影响细胞介质的免疫反应。常用于 中、重症或暴发型患者。治疗剂量为泼尼松(强的松)40 -60mg/d，用药10 -14天，有75%一90%患者症状缓解，以后可逐渐减量至5一15mg/d，维 持2-- 3个月。对不能耐受口服者，可静滴氢化可的松200 -400mg/d或甲 基强的松龙48mg/d或ACTH 40-60u/d,14天后改口服泼尼松维持。由于 皮质激素的严重副作用和无益于预防，因此一般主张在急性发作控制后尽 快撤掉。10%一15%病人在完全停用激素后症状复发而需长期口服泼尼松 10 -15mg/d以控制病情，也可采用隔日口服泼尼松或合用SASP或s-ASa 作为维持治疗。对直、乙结、降结肠病变可采用药物保留灌肠，如氢化可 的松唬珀酸盐100mg, 0 . 5%普鲁卡因100m1，加生理盐水100m1;缓慢直 肠滴人，每晚1次;也可与SASP,s-ASA或锡类散等药物合并使用，妊娠期也 可应用。用药过程中应警惕肠穿孔、大出血、腹膜炎及脓肿形成等并发症 。
常有一定关系。
克染应用特异性的DNA探针以PCR方法发现2/3CD患者组织中有副
结核分枝杆菌(MP);用CD组织匀浆接种金黄地鼠, 半数出现肉芽肿性炎症,
40%为MPPCR阳性;CD组织中可找到麻疹病毒包涵体;在无菌环境下, 实验
动物不能诱发肠道炎症;另外甲硝唑对CD有一定疗效。所有这些均提示感
染在CD的发病中可能有一定作用。
•
遗传本病发病有明显的种族差异和家族聚集性。就发病率而言, 白种
人高于黑人, 单卵双生高于双卵双生;CD患者有阳性家族史者10%一15%;研
究发现本病存在某些基因缺陷。以上提示本病存在遗传倾向。
• 以前的研究证明了16号染色体上的一种基因的突变与克罗恩氏病之间的 关系。近期发表的一些文章确定这种基因是NOD2基因, 在细菌触发的炎症 反应中起作用。临床上使用抗菌素治疗某些克罗恩氏病。在实验室里, 在无 菌环境中制备的炎症性肠病(IBD)动物模型经常不表现为IBD。因此NOD2 基因是克罗恩氏病的易患基因非常好的候选, 以及与克罗恩氏病发生、免疫 反应和肠细菌作用有关的一种重要共同致病因子。
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• (四)其他药物对磺胺药或肾上腺皮质激素治疗无效者, 可改用或加用其他免疫抑制剂, 如硫唑嘌呤 、6-琉嘌呤(6MP)、环胞素、FK506等, 也可合用免疫增强剂, 如左旋咪唑、干扰素、转移因子、 卡介苗及免疫球蛋白等;此外, 甲硝唑(灭滴灵)、广谱抗生素、分离的丁细胞和单克隆抗体等也可 应用, 但上述各药的疗效评价不一。
• 本病主要发生于年轻人，以15～30岁为最多见，随着年龄增加，发病率有所下降， 男女发病率近于相等。
• 它主要是侵犯年轻人消化道伴有溃疡和纤维化的肉芽肿性病变，是一种胃肠道的慢 性反复发作性的非特异性全肠炎。
• 本病临床起病缓慢，病程较长，可达数月或数年，早期有长短不等的活动期和缓解 期，随后呈进行性发展。
有NOD2纯合子。NOD2杂合子存在于18%的克罗恩氏病、6%的溃疡
性肠炎病人, 以及8%的对照。Hampe等人指出, 突变少见, 只有6.5%
的克罗恩氏病病人是纯合子。这种突变为克罗恩氏病的发生提供了
高度风险。NOD2和溃疡性肠炎之间没有相关性, 但是NF-κB活化在克
罗恩氏病强于溃疡性肠炎。
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成内瘘管。如病变穿透肠壁，经腹壁或肛门周围组织而通向体外，即形成 外瘘管。
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•临床表现: 比较多样，与肠内病变的部位、范围、严重程度、病程长短以及有无并发 症有关。典型病例多在青年期缓慢起病，病程常在数月至数年以上。活动期和缓解期 长短不一，相互交替出现，反复发作中呈渐进性进展。少数急性起病，可有高热、毒 血症状和急腹症表现，多有严重并发症。偶有以肛旁周围脓肿、痰管形成或关节痛等 肠外表现为首发症状者。本病主要有下列表现。
• （三）茯苓佩兰汤苗医认为: 克罗恩病的发病原因多由于饮食不节、劳累过 度或情志失调等致使人体消化功能紊乱，从而引发本病。雷山县福源诊所 茯苓佩兰汤立足病根，药材选自生态环境天然的苗族圣山雷公山，药材珍 稀，诸药配伍，药物成分相互作用，药性温和高效，直达病灶。用药方式 为水煎药物后服用汤剂。一日一付，每日三次，每次一碗，15付为一疗程 。
克罗恩病是什么呢？
克罗恩病(crohndisease,CD)，又称局限性回肠炎、局限性肠炎、 节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。本 病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病(IBD)。
本病分布于世界各地，国内较欧美少见。近十余年来临床上已较前 多见。据1950 ---1982年国内文献报道，经手术及病理证实的共523 例，而1987 --1993年文献报道625例。男女间无显著差别。任何年 龄均可发病，但青、壮年占半数以上。
• 治疗: 目前尚无根治疗法。支持疗法和对症治疗十分重要。加强营 养、纠正代谢紊乱、改善贫血和低白蛋白血症。必要时可输血、血 浆、白蛋白、复方氨基酸，甚至要素饮食或静脉内全营养（TPN） 。Teahon经10年观察113例克罗恩病服用要素饮食，其缓解率为 85%，与肾上腺皮质激素相比，其缓解率以及1,3,5年的复发率无明 显异常。解痉、止痛、止泻和控制继发感染等也有助于症状缓解。 应用阿托品等抗胆碱能药物，应警惕诱发中毒性巨结肠可能。补充 多种维生素、叶酸以及铁、钙等矿物质。锌、铜和硒等元素是体内 酶类和蛋白质的组合成分，具有保护细胞膜作用。
• 本病常见症状为腹痛、腹泻、低热，偶有溃疡穿孔至肠外组织或器官，可形成脓肿 、瘘管等并发症，部分患者可出现难治性肛门直肠周围瘘管及肛裂等病变。肠梗阻 是本病最常见的并发症，其次为腹腔脓肿。
• 严重者可出现全身性低蛋白血症、贫血、营养不良等全身症状。
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• NOD2是一种富含亮氨酸的重复基因, 为感知脂多糖所必须并可激
活核因子κB(NF-κB)信号传递途径。类固醇可抑制NF-κB以及肿瘤坏
死因子和其它细胞因子的表达。克罗恩氏病病人单核细胞NF-κB激
活和肿瘤坏死因子表达加速。NOD2表达局限在单核细胞, 在这里作
为致病细菌成分的细胞浆受体。易患结肠炎的小鼠脂多糖信号传递
胞具有毒性，能杀伤正常结肠上皮细胞;切除病变的肠段，细胞毒作用亦随
之消失。白细胞移动抑制试验亦呈异常反应，说明有细胞介导的迟发超敏
现象;结核菌素试验反应低下;二硝基氯苯(DNCB)试验常为阴性，均支持细
胞免疫功能低下。近年来还发现某些细胞因子，如II-1,2,4,6,8,10,y干扰素
和a肿瘤坏死因子等与炎症性肠病发病有关。说明CD的发病可能与免疫异
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• 并发症和肠外表现: 40%以上病例有程度不等的肠梗阻，且可反复发生。急性肠穿孔 占10%--40%。肛门区和直肠病变、瘘管、中毒性巨结肠和癌变等，国内相对少见 。肠外或全身性病变有:关节痛(炎)、口疤疹性溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病、 炎症性眼病、慢性活动性肝炎、脂肪肝、胆石病、硬化性胆管炎和胆管周围炎、肾 结石、血栓性静脉炎、强直性脊椎炎、血管炎、白塞(Behcet)病、淀粉样变性、骨 质疏松和柞状指等;年幼时患病的可有生长受阻表现。
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• (一)水杨酸偶氮磺胺吡啶( Sulfasalazine, SASP)和5-氨基水杨酸( 5-ASA) 适用于慢性期和轻、中度活动期病人。SASP在结肠内由细菌分解为5-ASA 与磺胺吡啶。后者能引起胃肠道症状和白细胞减少、皮疹和精液异常而导 致不育等不良反应;而前者则是SASP的有效成分, 主要是通过抑制前列腺素 合成而减轻其炎症。治疗剂量为4-6g/d, 分4次服用, 一般3--4周见效, 待病 情缓解后可逐渐减量至维持量1-2g/d, 维持多久说法不一, 多数主张连续应 用1~2年。一般认为SASP不能预防克罗恩病复发。对不能耐受SASP或过 敏者可改用5-ASA。 5-ASA的剂型有多种, 国内目前已有供应的如 Pentasa(颇得斯安)2 }- 4g/d, 分4次服用;奥沙拉嗪(含2分子5-ASA, 由偶氮 基联结而成)等。对直肠和乙状、降结肠病变可采用SASP或5-ASA制剂24g/d灌肠或栓剂0.5g/枝,1--2次/d, 肛门用药。严重肝、肾疾患、婴幼儿 、出血性体质以及对水杨酸制剂过敏者不宜应用SASP及5-ASA制剂。有介 绍对SASP过敏者可试脱敏疗法, 可能使部分患者得以继续服用SASP。方法 是先停药1 - 2周后, 自250mg/d开始, 每7-10天增加250mg/d, 至2g/d时 维持。一般认为妊娠和哺乳期可继续用药, 但也有认为妊娠最后数周不宜使 用。
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•
病因和发病机制: 病因尚未明，可能为多种致病因素的综合作用，与免
疫异常、感染和遗传因素似较有关。
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免疫患者的体液免疫和细胞免疫均有异常。半数以上血中可检测到结
肠抗体、循环免疫复合体( CIC)以及补体C2,C4的升高。利用免疫酶标法在
病变组织中能发现杭原抗体复合物和补体C3。组织培养时，患者的淋巴细
有缺陷。研究人员筛查了512例来自德国和英国家庭或德国三人组(
有IBD 的德国病人及他们无病的父母)的病人, 以及正常对照。溃疡
性结肠炎或克罗恩氏病的诊断通过临床、放射学、内窥镜和组织学
检查确定。将不确定结肠炎病人从研究中排除。6%克罗恩氏病病人
是NOD2纯合子。溃疡性结肠炎病人没有属于这一类的, 对照组也没
疡，深入肠壁的纵行溃疡即形成较为典型的裂沟，沿肠系膜侧分布。肠壁 可有脓肿。②卵石状结节:由于粘膜下层水肿和细胞浸润形成的小岛突起， 加上溃疡愈合后纤维化和疤痕的收缩，使粘膜表面似卵石状。③肉芽肿:无
干酩样变，有别于结核病。肠内肉芽肿系炎症刺激的反应，并非克罗恩病 独有;且20%~ 30%病例并无肉芽肿形成，故不宜称为肉芽肿性肠炎。④瘘 管和脓肿:肠壁的裂沟实质上是贯穿性溃疡，使肠管与肠管、肠管与脏器或 组织(如膀耽、阴道、肠系膜或腹膜后组织等)之间发生粘连和脓肿，并形
• (一)腹泻常见(70 % ~ 90 %。多数每日大便2~6次，一般无脓血或粘液;如直肠受累 可有脓血及里急后重感。 • (二)腹痛常见(50%-90%)。多位于右下腹，与末端回肠病变有关。餐后腹痛与胃肠 反射有关。肠粘膜下炎症刺激痛觉感受器，使肌层收缩，肠壁被牵拉而剧痛。浆膜受 累、肠周围脓肿、肠粘连和肠梗阻、肠穿孔和急性腹膜炎以及中毒性巨结肠等均能导 致腹痛。以急性阑尾克罗恩病为首发症状的仅占1.8% ,但克罗恩病病程中出现一般急性 阑尾炎的可达14%~50%。 • (三)发热占5%-40%。活动性肠道炎症及组织破坏后毒素的吸收等均能引起发热。一 般为中等度热或低热，常间歇出现。急性重症病例或伴有化脓性并发症时，多可出现 高热、寒战等毒血症状。 • (四)腹块约1 /3病例出现腹块，以右下腹和脐周多见。肠粘连、肠壁和肠系膜增厚、 肠系膜淋巴结肿大、内瘘形成以及腹内脓肿等均可引起腹块。易与腹腔结核和肿瘤等 混淆。 • (五)便血与溃疡性结肠炎相比，便鲜血者少，量一般不多。 • (六)其他表现有恶心、呕吐、纳差、乏力、稍瘦、贫血、低白蛋白血症等营养障碍 和肠道外表现以及由并发症引起的临床表现。
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• 病理: 克罗恩病是贯穿肠壁各层的增殖性病变，并侵犯肠系膜和局部淋巴 结。病变局限于小肠(主要为末端回肠)和结肠者各占30%，二者同时累及 各占40%，常为回肠和右半结肠病变。Crohn将病理变化分为急性炎症期 、溃疡形成期、狭窄期和痰管形成期(穿孔期)。本病的病变呈节段分布， 与正常肠段相互间隔，界限清晰，呈跳跃区(skip area)的特征。急性期以 肠壁水肿炎变为主;慢性期肠壁增厚、僵硬，受累肠管外形呈管状，其上端 肠管扩张。粘膜面典型病变有:①溃疡:早期浅小溃疡，后成纵行或横行的溃