小型隐神经营养血管皮瓣修复小腿下段软组织缺损

小型隐神经营养血管皮瓣修复小腿下段软组织缺损
黎铭;陈武;黎忠文;韦汉鹏
【摘要】目的：探讨小型逆行隐神经营养血管皮瓣修复小腿下段较小软组织缺损的疗效。

方法应用同侧小型隐神经营养血管皮瓣逆行修复15例小腿下段软组织缺损患者，缺损面积1.5 cm ×3 cm~3 cm ×5 cm。

结果15例均获得随访，时间6~24个月。

皮瓣完全成活，外形不臃肿，不影响下肢功能。

结论小型逆行隐神经营养血管皮瓣修复小腿下段较小软组织缺损创伤小，操作简单，疗效满意。

【期刊名称】《临床骨科杂志》
【年(卷),期】2014(000)004
【总页数】4页(P436-438,439)
【关键词】外科皮瓣;隐神经营养血管皮瓣;小腿损伤;微小软组织缺损
【作者】黎铭;陈武;黎忠文;韦汉鹏
【作者单位】玉林市骨科医院显微骨科，广西玉林 537000;玉林市骨科医院显微骨科，广西玉林 537000;玉林市骨科医院显微骨科，广西玉林 537000;玉林市骨科医院显微骨科，广西玉林 537000
【正文语种】中文
【中图分类】R622.12;R658.3
小腿下段胫骨前内侧无肌肉包裹，严重外伤引起局部软组织水肿较重，肿胀未完全消退即行内固定手术治疗，术后容易出现伤口感染、组织缺损和骨、肌腱外露。

由
于骨与皮肤之间无肌肉组织，应用负压封闭引流术后创面行植皮术，会出现贴骨瘢痕，临床上常用皮瓣覆盖创面[1]，以利于二次手术治疗提供良好软组织条件。

慢
性骨髓炎患者瘘道较深，长期不愈，可用肌皮瓣修复[2]。

2009年1月～2012年
6月，我们对15例小腿下段较小软组织缺损患者应用小型逆行隐神经营养血管皮
瓣修复术，效果满意，报道如下。

1 材料与方法
1.1 病例资料本组15例，男11例，女4例，年龄15～72(3
2.6±12.3)岁。

右侧
肢体10例，左侧肢体5例。

缺损面积：1.5 cm×3 cm～3 cm×5 cm。

受伤原因：车祸伤10例，坠跌伤4例，被打伤1例。

创面部位：胫骨下1/3段前外侧11例，胫骨下1/3段内侧4例。

交腿皮瓣2例。

所有创面均有骨和(或)肌腱外露，其中内固定外露者9例。

1.2 治疗方法
1.2.1 皮瓣设计患者平卧位。

以小腿内踝前方1 cm至胫骨前嵴后方3.5 cm的连
线作为皮瓣轴线，沿大隐静脉走行设计皮瓣成倒泪滴状。

旋转点在内踝上5 cm以上。

皮瓣上缘在缝匠肌止点水平以下，确定旋转点最好用多普勒血流仪测定穿支位置。

根据创面大小和部位在小腿内侧标记出皮瓣的轮廓。

供区与旋转轴点的距离为蒂的长度。

1.2.2 皮瓣切取与修复下肢驱血后上气囊止血带，先切取皮瓣远端，暴露大隐静脉、隐神经，在深筋膜层与肌膜之间找出上部隐神经，保护好伴行隐动脉。

将其切断结扎，远断端与皮瓣筋膜组织固定，再切开皮瓣周缘，深筋膜下逆行掀起皮瓣。

使隐神经及其营养血管、大隐静脉包含在皮瓣内。

皮蒂宽2～4 cm，筋膜蒂宽度
2.5 ～
3.5 cm，皮瓣经明道转移至受区。

皮瓣切取后，放止血带彻底止血，同时观察皮瓣血供情况。

如交腿皮瓣蒂部外置部分则予碘伏凡士林纱布覆盖，3～4周行
断蒂术。

断蒂前行血流阻断试验达3 h。

1.2.3 供区处理供区两侧深筋膜下游离1～2 cm，如果张力过大，可在皮下组织层往两侧游离，拉拢缝合，不需植皮。

对于小于5 cm×5 cm的创面，经皮下游离后大多数能缝合。

如张力过大不能缝合者，可切取同侧大腿内、外侧全厚皮片移植修复。

供区均不用行植皮术。

2 结果
手术时间30～60(39.6±3.5)min。

15例均获得随访，时间6～24(13±5.5)个月。

14例皮瓣术后全部成活，伤口一期愈合；1例出现伤口感染，但皮瓣未出现坏死，经拆线引流、换药，伤口愈合。

皮瓣外形均不臃肿，质地良好，弹性正常，外观及功能均满意。

3 典型病例
病例1：女，28岁，车祸伤致左小腿大面积植皮术后贴骨瘢痕形成，小腿下段前侧有ø 2 cm瘘口，深约4 cm，经反复治疗2年无效。

行交腿皮瓣修复，取对侧
逆行小型隐神经营养血管皮瓣修复，术中皮瓣远端超长取深筋膜层以填塞瘘道。

术后21天断蒂术，伤口愈合良好。

见图1。

随访12个月，创面愈合，无感染复发。

病例2：男，33岁，车祸伤致右胫腓骨中下段骨折，行胫腓骨钢板内固定取出术后，感染6个月，右小腿中下段有2 cm×3 cm创面，胫前肌外露。

已行原位缝合术及植皮术2次手术，创面均未能愈合，行同侧逆行隐神经营养血管皮瓣修复创
面术，术中取2.5 cm×3.5 cm大小皮瓣。

见图2。

随访3个月，伤口愈合好，皮
瓣不臃肿。

4 讨论
4.1 隐神经营养血管皮瓣的解剖学基础根据临床解剖资料，隐神经在小腿内侧与
大隐静脉伴行至足内侧缘，在小腿上2/3段位于大隐静脉后方,下1/3段位于大隐
静脉前方，两者相距不超过1 cm[3]。

其体表投影为股骨内髁后方至内踝上缘连线。

在切取皮瓣时，保留蒂部深筋膜层宽度超过2 cm，以免影响皮瓣血供。

皮下脂肪
层宽度可比深筋膜层小，但注意观察大隐静脉及隐神经走向，切勿损伤大隐静脉及隐神经。

隐神经与膝降动脉的分支隐动脉伴行,隐动脉至小腿中上1/3段交界处一直位于隐神经前方,以后逐渐变细,围绕隐神经形成血管丛。

图1 左前踝慢性骨髓炎、贴骨瘢痕 A.小腿脱套伤，植皮术后遗留前踝慢性感染瘘口，18个月未愈合，缺损面积1.5 cm×1 cm，瘘道深4 cm；B.交腿小型逆行带蒂隐神经营养血管皮瓣修复瘘口；C.术后1年，骨髓炎未复发，皮瓣与周围组织愈合良好图2 右胫腓骨骨折，取胫骨钢板术后胫骨前肌腱外露 A. 术前创面缺损面积2 cm×1 cm； B.同侧逆行隐神经营养血管皮瓣修复创面；C.术后12 d，皮瓣成活，伤口愈合良好
Masquelet et al(1992年)的解剖研究表明，在小腿隐神经营养血管发出5～16 皮支至皮肤，其营养血管与其伴行,并与胫后动脉有2～7个吻合支,最低吻合分支在内踝上3～5 cm处,比较恒定。

以上动脉常有1～2条伴行静脉。

这些吻合支与隐神经旁血管网及神经内血管相互沟通，形成多源性的隐神经营养血管网，并营养表面的皮肤。

神经的静脉回流入大隐静脉，提出了皮神经伴行血管的轴型皮瓣。

Bertelli(1993年)报道，皮神经营养血管口径多在0.2～0.5 mm，在皮神经旁5 mm范围内伴随，营养神经的同时，发出皮支供养相应区域的皮肤。

皮瓣供血区至少保留1个节段穿支动脉方可保障皮瓣供血[4]。

为保证皮瓣血供，内踝上蒂部旋转点一般在3 cm以上为安全，以保证至少有1个节段穿支动脉供养皮瓣。

4.2 小型逆行隐神经营养血管皮瓣适应证高能量损伤致胫骨中下段骨折后，局部软组织损伤较重，肿胀尚未消除，手术内固定加重软组织损伤，引起术后软组织坏死、感染、伤口裂开及骨、钢板、肌腱外露等，伤口线头的存在可导致异物反应、感染，瘘口形成。

缺损面积<3 cm×5 cm者若应用VSD技术、部分创面经植皮术解决，较易形成贴骨瘢痕，如出现骨髓炎、骨不连时，再次内固定植骨术需要贴骨
瘢痕切除，出现胫前肌群粘连，贴骨瘢痕溃疡形成长期不愈，要求重新皮瓣修复。

如若隐神经及大隐静脉经过区域软组织损伤较重，则不能应用该皮瓣。

对于伤口周围软组织条件好，则可行局部转移皮瓣能覆盖创面，亦不宜选用该皮瓣。

同侧肢体条件不佳时，往往用对侧隐神经营养血管皮瓣交腿皮瓣修复。

4.3 本手术方法的改进要点① 择期手术患者术前适当牵拉供区皮肤，使供区皮肤
松弛，利于供区创面直接缝合。

受区创面周围皮肤按摩，改善血液循环，减轻组织粘连。

② 皮瓣设计为“倒泪滴状”，根据皮瓣大小不同，蒂部携带皮蒂宽2～4 cm，筋膜蒂宽度2.5～3.5 cm，皮瓣移植至受区同侧肢体均采用明道，明道切开
在皮下层往两侧游离1～2 cm，可有效减少筋膜蒂受压，术中放止血带一次彻底
止血，以免术后出血压迫蒂部。

③ 皮瓣旋转点处理：皮瓣蒂部有120°～160°旋转，皮瓣旋转后蒂部皮肤斜行与皮蒂成45°切断，真皮层下游离皮肤约1cm，真皮下
游离1 cm均未出现皮肤坏死。

这样减轻蒂部皮肤对蒂部牵拉、压迫，蒂部均不需要植皮。

④ 小型皮瓣面积最大3 cm×5 cm。

最小面积1.5 cm×3 cm。

皮瓣血管
蒂长3～10 cm。

蒂部深筋膜层宽度以包含皮神经周围血管的营养血管(或营养血
管丛)，一般为2.5～3 cm[5]。

由于切取皮瓣较小，在小腿中上段先找到皮瓣远端隐神经及隐动脉，皮瓣由远端往近端切取，密切观察蒂部一定包含隐神经、隐动脉及大隐静脉，隐神经在小腿中下1/3段位于大隐静脉前方，分离深筋膜与胫骨骨
膜层时较易损伤隐神经、隐动脉及骨膜，建议轻提蒂部尖刀分离。

⑤ 皮瓣的静脉
回流主要通过大隐静脉和穿支伴行静脉回流入深静脉网，在蒂部则为侧支绕瓣逆流，隐神经与大隐静脉之间的深筋膜有毛细血管吻合成网，故本组均未结扎蒂部大隐静脉。

⑥ 对于脂肪层较厚患者(主要是肥胖者和儿童)，在不影响皮瓣血供情况下，皮瓣边缘的皮下组织层可适当修薄，以减少皮瓣容量，改善皮瓣臃肿，因皮瓣较小，我们认为修薄脂肪层时深度不能超过皮瓣皮肤边缘1 cm。

⑦ 皮瓣蒂从旋转点到受区处理：旋转点到创面间软组织条件好者，皮瓣蒂可经暗道到达受区。

对于不能暗
道或明道缝合后蒂部有张力者，或者创面周围皮肤条件不佳者，可皮瓣蒂部旋转后直接跳跃到创面，二期再断蒂。

⑧ 对于慢性骨髓炎患者中道窦较深较大瘘口，需
要血供更好肌皮瓣或者深筋膜填塞瘘道，皮瓣远端深筋膜层可带部分腓肠肌或者皮瓣皮缘以远切取更长深筋膜层进行填塞。

术中彻底将道窦周围硬化骨咬除至渗血良好骨质，以利于腓肠肌及深筋膜层与道窦周围愈合，防止骨髓炎复发。

4.4 小型逆行隐神经营养血管皮瓣优点① 该皮瓣血运丰富，解剖较恒定，变异少，解剖层次表浅，血供可靠，抗感染力强，对感染创面，骨外露或骨死腔的覆盖填塞效果理想[6]。

② 手术操作相对简单，精细。

③ 手术时患者平卧位，供区隐蔽，损伤小，创面可直接缝合。

④手术时间短，手术一次完成，节约治疗费用。

⑤ 不牺牲主干动脉，皮瓣成活率高，外观不臃肿，皮肤色泽与周围组织相近。

⑥ 可切取
带肌肉的远端蒂肌筋膜皮瓣修复骨髓炎创面和胫骨洞状坏死。

参考文献：
[1] 吕仁发，周江军，张立，等. 负压封闭引流联合皮瓣治疗下肢严重软组织缺损[J].临床骨科杂志，2012,15(1):42-44.
[2] 王泉，刘玉民，董桂贤，等. 封闭负压引流联合腓肠肌肌皮瓣治疗胫前软组织
缺损[J].临床骨科杂志，2012,15(4):452-454.
[3] 高士濂.实用解剖图谱·下肢分册[M].2版.上海:上海科学技术出版社，2004:222.
[4] 柴益民，邱勋永，林崇正，等.胫后动脉穿支蒂营养血管逆行皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2004,27(2):99-100.
[5] 侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社，2006：101.
[6] 娄宏亮，杨连根，张增方，等.隐动脉筋膜蒂的交腿皮瓣修复小腿严重软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志，2003,5(1):74-75.。