先天性肾病综合征合并新生儿红细胞增多症1例报告

doi:10.3969/j.issn.1000-3606.2018.03.004
通信作者：严超英　电子信箱：yanchaoying 224@
先天性肾病综合征合并新生儿红细胞增多症1例报告
韩宗来　杨　磊　林　沂　李永伟　严超英吉林大学第一医院儿科
（吉林长春　130000）摘要：　目的　探讨先天性肾病综合征（CNS ）和新生儿红细胞增多症之间的关系及临床诊治。

方法　回顾分析1例CNS 合并新生儿红细胞增多症患儿的临床表现、诊治经过，同时复习相关文献。

结果　男婴，生后即出现腹胀，随后出现喂养不耐受、反应差；出生第3天血红蛋白249 g/L ，红细胞比容0.714 L/L ，诊断新生儿红细胞增多症；经部分换血治疗后，症状好转；生后第6天出现水肿，尿蛋白+++，血白蛋白12.7 g/L ，血胆固醇8.84 mmol/L ，临床诊断CNS ，给予口服激素等治疗无效，生后32天死亡。

结论　CNS 合并新生儿红细胞增多症临床罕见，两者合并存在更易诱发血栓栓塞合并症及器官功能障碍，临床预后差。

关键词：　新生儿；　红细胞增多症；　先天性肾病综合征
Congenital nephrotic syndrome with neonatal polycythemia: a case report HAN Zonglai, YANG Lei, LIN Yi, LI Yongwei, YAN Chaoying (Department of Pediatrics, The First Hospital of Jilin University, Changchun 130000, Jilin, China)
Abstract:　Objectives To investigate the relationship between congenital nephrotic syndrome (CNS) and neonatal polycythemia, and clinical diagnosis and treatment. Methods The clinical manifestations, diagnosis, and treatment of a case of CNS with neonatal polycythemia were retrospective analyzed, and the related literature were reviewed. Results A male infant had abdominal distention after his birth, followed by feeding intolerance and poor response. On the third day of birth, he was diagnosed of neonatal polycythemia according to the levels of hemoglobin (249 g/L) and hematocrit (0.714 L/L). And after a partial exchange transfusion, the symptoms were improved. On the sixth day of birth, the infant had edema, urinary protein +++, serum albumin at 12.7 g/L and blood cholesterol at 8.84 mmol/L, and was clinical diagnosed of CNS. Oral hormone therapy was ineffective and he died 32 days after birth. Conclusions CNS combined with neonatal erythrocytosis is rare in clinic. The co-existing of the two is more likely to induce thromboembolism and organ dysfunction, and the clinical prognosis is poor.
Key words:　neonate;　polycythemia;　congenital nephrotic syndrome
先天性肾病综合征
（congenital nephrotic syn-drome ，CNS ）通常是指在出生3个月内发病的肾病综合征，易合并肾功能衰竭、感染、电解质紊乱、甲状腺功能低下等。

CNS 合并新生儿红细胞增多症临床罕见，目前尚无相关文献报道。

现报告1例CNS 合并新生儿红细胞增多症，并复习相关文献。

1　临床资料
出生3天男性新生儿，因腹胀3天，进乳差、反应差5个小时入院。

患儿生后即出现腹胀，曾口服益生菌治疗，腹胀略缓解。

入院前5个小时出现进乳差、反应差。

患儿生后3小时开始喂养，30 mL/次q 3h ，尿量少，入院时仍排胎粪，每日2~3次，每次量不多。

系G 3P 2，足月顺产，出生体质量2.63 kg ，无宫内窘迫。

Apgar 评分1分钟8分，5分钟9分。

胎盘形态较大，约为正常胎盘2倍，重671 g 。

有一16岁哥哥体健。

母亲曾孕4周时人工流产1次。

父母均体健，非近亲结婚，尿常规均正常。

母亲孕期无特殊疾病及用药史。

无遗传相关疾病家族史。

入院体格检查：体温36.7℃，心率156次/min ，呼吸54次/min ，血压65/36 mmHg ，反应欠佳，多血质貌，皮肤黄染，周身无水肿，口周发绀；前囟4 cm ×4 cm ，平坦，无紧张；呼吸促，三凹征弱阳性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心音有力、律整，无杂音；腹膨隆，未见肠型及蠕动波，触诊软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脏肋下3.0 cm ，质软；四肢肌张力低，原始反射弱。

实验室检查，血常规示白细胞7.85×109/L ，中性粒细胞0.54，红细胞7.04×1012/L ，血红蛋白（Hb ）249g/L ，红细胞
比容（HCT）0.714 L/L，血小板259×109/L；尿常规因尿量少未能检测；凝血常规活化部分凝血活酶时间73.8 s，纤维蛋白原3.92 g/L；D-二聚体8 950.0 μg/L，纤维蛋白(原)降解产物75.1 μg/mL；肌酸激酶同工酶607.4 U/L；尿素25.92 mmol/L，肌酐166.3 μmol/L。

脑彩超示脑水肿，大脑前动脉及大脑中动脉血流速度减慢。

心脏彩超示室壁增厚。

腹部彩超示双肾形态饱满，实质回声弥漫性增强。

结合患儿病史、症状、体征，血常规Hb 249 g/L、HCT 0.714 L/L，临床诊断为新生儿红细胞增多症。

给予呼吸机辅助呼吸，入院第1、2天各行部分换血1次，10 mL/（kg·次），对症支持治疗。

第2次部分换血后24小时复查血常规Hb及HCT降至安全范围，患儿呼吸促、腹胀情况有所缓解，尿量渐增多。

入院第3天（即出生第6天）患儿颜面部及双下肢出现凹陷性水肿，逐渐加重并波及全身。

尿常规示尿蛋白+++；血生化示白蛋白12.7 g/L，胆固醇8.84 mmol/L，三酰甘油10.27 mmol/L；乙肝病毒抗体、丙肝病毒抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病毒抗体均阴性；单纯疱疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体、风疹病毒抗体、弓形虫抗体均阴性。

肾动脉彩超示，双肾实质弥漫性病变，双肾动脉血流速度减慢、阻力指数增高。

复查脑彩超示双侧脑室狭小，脑实质回声增强，大脑前动脉及大脑中动脉血流较前改善。

由于患儿存在水肿，尿常规尿蛋白+++，白蛋白明显降低，血胆固醇升高，补充临床诊断CNS。

因家属拒绝行基因检测，未明确CNS分型。

于入院第12天开始给予口服小剂量醋酸泼尼松片治疗，1 mg/kg，每日2次，间断输注人血白蛋白，1 g/kg，3次。

多次复查尿常规尿蛋白仍+++，血清白蛋白无上升趋势，至入院第26天，患儿病情无好转，家长放弃治疗。

电话随访，患儿出院3天后因病情进展死亡。

2　讨论
新生儿红细胞增多症是新生儿时期较常见的疾病。

主要指出生1周内Hb> 220 g/L或静脉血HCT≥0.65[1]。

目前其发病率为1.5%~5%[2]，病因复杂，多与围生期缺氧有关，延迟断脐亦是本病重要的发病因素。

新生儿存在红细胞增多症时，血液黏滞度增高，血流缓慢，易导致多器官功能障碍，尤其对神经系统可造成不可逆性损伤[3]。

因此对于有高危因素和临床症状的患儿，一经诊断应尽早治疗，当静脉血HCT≥0.70时，即使无临床症状，亦有脏器受累的危险，应尽早采取措施降低HCT，使HCT< 0.65，减轻血
黏滞度，防止组织器官栓塞及器官功能障碍。

临床研究显示，部分换血是降低血黏滞度的重要措施，是治疗红细胞增多症的一个可行、相对安全的治疗方法[4]。

本例患儿红细胞增多症诊断明确，入院后存在呼吸困难，立即给予呼吸机辅助呼吸，且持续多日少尿甚或无尿，肌酐、尿素氮明显升高，心肌酶肌酸激酶同工酶数十倍升高，已合并多器官功能障碍。

经多次部分换血治疗，HCT逐渐降至0.65以下，尿量增多，消化及呼吸系统症状亦有部分改善，入院时脑彩超示无脑实质改变，但治疗后复查脑彩超示患儿出现双侧侧脑室及脑实质改变，神经系统损伤加重。

此外，患儿在后期治疗过程中明确了CNS的诊断，两种疾病同时存在，产生叠加效应，预后差。

CNS一般指生后3个月内出现大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿及高脂血症，分为原发性和继发性。

原发性CNS是因编码肾小球滤过屏障组分的基因突变所致，以NPHS1型最常见，其他常见的基因突变类型有NPHS2，WT1及LAMB2等。

有文献报道在欧洲上述4种基因突变占CNS基因突变类型的66%[5]。

继发性CNS多为各种病原体宫内感染所致[6]。

CNS依疾病分型不同治疗及预后差异较大。

原发性CNS无有效药物治疗，适时的单或双侧肾脏切除行腹膜透析，随后进行肾脏移植是治疗原发性CNS的首选[7]。

继发性CNS在治疗原发病后预后相对较好[6]。

依据CNS诊断标准[8]，本例患儿CNS诊断明确，应用小剂量激素、输注白蛋白等治疗后，肾病综合征未见好转，进一步支持原发性CNS。

CNS合并新生儿红细胞增多症临床罕见。

在成人有真性红细胞增多症引起肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）的病例报道，这类患者确诊真性红细胞增多症的中位数年龄为60岁左右，多有数月至数年明确的真性红细胞增多病史及相应临床表现，尿蛋白多随红细胞增多症的症状好转而减轻[9-11]。

本例患儿病程短，尿蛋白未随红细胞增多症的症状好转而减轻，不符合真性红细胞增多症及由此引起的NS。

在儿童中，NS合并继发性红细胞增多症相对常见，但确切发病机制尚不十分清楚。

目前认为促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）产生增多是其中一个原因。

NS 时血液处于高凝状态，肾血流灌注不良，致EPO产生增多，继而引起继发性红细胞增多症[12，13]。

另有学者认为，EPO产生增多与激素应用有关，激素可以加速组织细胞对氧的利用，使氧消耗增多，致肾局部缺氧而刺激EPO分泌，引起继发性红细胞增多症[14]。

这些由肾脏疾病引起的继发性红细胞增多症多随肾病好
转和/或激素停用恢复正常，预后良好。

另有部分文献提及NS合并继发性红细胞增多症与血液浓缩有关，但均有致血液浓缩的因素，如各种原因致脱水等，针对病因给予治疗后，多于2周内好转[14]。

本例患儿存在CNS，肾血流灌注不良，肾脏缺氧，致EPO产生增多；另患儿入院前存在进食差，致液体量不足，使血液浓缩，两者相互作用，因此考虑红细胞增多症为继发性。

红细胞增多症本身即可引起血液黏滞度增高，而CNS时易伴随高凝状态，如两者同时存在，血液黏滞度进一步升高，更易诱发血栓栓塞合并症及器官功能障碍，临床预后差，应引起临床重视。

参考文献：
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（收稿日期：2017-08-21）
（本文编辑：梁　华
）
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