学情调查表（家长卷）

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东崔完小2019-2020年度学情调查表（家长卷）
班级：班级： 姓名：姓名： 年龄：年龄：
1、您的姓名（、您的姓名（ ））
2、您是孩子的（、您是孩子的（ ））
①父母②爷爷（姥爷）③奶奶（姥姥）④姑（姨）⑤姑父（姨夫）⑥兄弟姐妹⑦其他人
3、您的年龄（、您的年龄（ ））
①30岁以下②岁以下②30-3930-39岁③岁③40-4940-49岁④岁④50-5950-59岁⑤岁⑤60-6960-69岁⑥岁⑥7070岁以上
4、您的学历（、您的学历（ ））
①没上学②小学③初中④高中⑤大专⑥本科⑦研究生及以上
5、主要负责孩子日常生活（吃穿住用行）的是（、主要负责孩子日常生活（吃穿住用行）的是（ ））
①父母②爷爷（姥爷）③奶奶（姥姥）④姑（姨）⑤姑父（姨夫）⑥兄弟姐妹⑦其他人
6、主要负责孩子行为习惯的是（、主要负责孩子行为习惯的是（ ））
①父母②爷爷（姥爷）③奶奶（姥姥）④姑（姨）⑤姑父（姨夫）⑥兄弟姐妹⑦其他人
7、负责孩子学习及作业辅导的是（、负责孩子学习及作业辅导的是（ ））
（可多选） ①父母②爷爷（姥爷）③奶奶（姥姥）④姑姨夫妇⑤兄弟姐妹⑥辅导班⑦没有人 ⑧其他人
8、空余时间，孩子在家经常做什么（、空余时间，孩子在家经常做什么（ ））
（可多选） ①看电视②玩手机③看书④找同学玩⑤玩电脑 ⑥和家人聊天⑦不知道干什么⑧其他其他
9、您平时有时间在家经常做什么（、您平时有时间在家经常做什么（ ））
（可多选） ①看电视②玩手机、电脑③找人聊天④看书⑤看孩子⑥收拾家⑦串门⑧在家赚点外快⑨其他
1010、您期望孩子成为（、您期望孩子成为（、您期望孩子成为（ ））
①农民②工人③医生④公务员⑤技术人员⑥个体⑦教师⑧公司领导⑨务工人员⑩出国定居者（⑩出国定居者（111111）没想过（）没想过（）没想过（121212）尊重他自己的想法（）尊重他自己的想法（）尊重他自己的想法（131313）其他）其他
1111、如果您和孩子出现不同意见，您通常怎么做（、如果您和孩子出现不同意见，您通常怎么做（、如果您和孩子出现不同意见，您通常怎么做（ ））
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①听大人的②听孩子的③谁对听谁的④忽视、不做处理⑤找别人评理⑥其他
1212、您认为孩子和您是什么关系（、您认为孩子和您是什么关系（、您认为孩子和您是什么关系（ ））
（可多选） ①我的附属②需要扶助的亲人③朋友④终究分离，有自己人生选择的人⑤没想过⑥其他关系
1313、您认为，学校是孩子的什么地方（、您认为，学校是孩子的什么地方（、您认为，学校是孩子的什么地方（ ））
①学习知识的地方②培养习惯的地方③学习知识和培养习惯的地方④看孩子的地方⑤不清楚⑥其他
1414、您认为孩子的优点是什么？、您认为孩子的优点是什么？
1515、您认为孩子的缺点是什么？、您认为孩子的缺点是什么？
1616、您是否满意当前孩子的学习成绩及行为习惯？、您是否满意当前孩子的学习成绩及行为习惯？
1717、请您提出对学校的期望或建议。

、请您提出对学校的期望或建议。

东崔完小 2019年12月。