消化内科查房记录材料

消化内科查房记录——腹痛
一病历特色：
患者，男，16 岁，以“突发上腹痛7 小时”为主诉于2009 年02 月
09 日车送住院。

缘于住院前7 小时无显然诱因出现上腹连续性绞痛，呈
屈曲抱膝位，腹痛可减少，无向后背部放射，无腹泻、畏冷、发热、皮肤黄、眼黄、尿黄，无排陶土色便，遂就诊晋安区医院急诊科，查消化、
泌尿系B 超示：未见显然异样，胸腹部拍片：未见显然异样，予抗感染、解痉等办理）后，腹痛无显然好转，遂转诊我院急诊，腹痛呈进行性加
剧，呈屈曲抱膝位，腹痛可减少，无向他处放射，伴呕吐胃内容物 1 次，
量少，有臭味，非发射性，无畏冷、发热，无恶心、腹泻、排黑便，无
皮肤黄、眼黄、尿黄，无排陶土色便，急查消化系、右下腹 B 超：1.
肝、餐后胆囊、脾及门静脉未见显然占位性改变。

2.胰腺因为气体扰乱，没
法探及。

右下腹内未见显然占位和积液。

腹部立位平片：未见显然异
常。

血惯例： WBC10.2*10`9/l, 胆碱酯酶 45 单位，急诊全套：未见显然异样。

予 "止痛、解痉、制酸、保胃 "等治疗后仍无显然好转。

现为求进一步诊断，
拟 "腹痛原由待查 "收入住院。

既往 3 年前因频频腹泻于外院诊断“胃肠
炎”，未正规治疗，未行胃肠镜检查。

住院查体： T：36.6 ℃ P：
80次/分 R：19 次/分 BP ：132/78mmHg ，神清，浑身皮肤粘膜无黄染、
紫绀、皮疹及出血点，浅表淋奉承未涉及。

巩膜无黄染，心肺查体
无异样。

腹部平展，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，中上腹压痛，
以上腹为甚，腹稍紧张，无反跳痛，未涉及包块，肝脾肋下未涉及，
Murphy 征阴性，双肾区及肝区无叩击痛，挪动性浊音阴性，肠鸣音4次 /分。

住院诊断：腹痛原由待查，慢性胃肠炎。

二病例剖析：
陈**主治医师剖析病历示：患者为年青男性，以“突发上腹痛 7 小时”为主诉住院，查体中上腹压痛，以上腹为甚，腹稍紧张，外院及我院腹
部平片 +消化系 B 超均未见显然异样，故考虑腹痛原由以下： 1.消化系溃疡：可表现为上腹痛，但病程一般较长，痛苦必定规律性，既往有胃
肠炎病史 3 年，故考虑此病可能性大，可行胃镜检查辅助诊断。

2.急性
胰腺炎 :多饱餐后或喝酒后发生，痛苦激烈，多在左上腹或中上腹，血尿
淀粉酶可高升，查淀粉酶可鉴识之，另我院 B 超示胰腺因为气体扰乱，没法探及，故此病不可以完整清除，注意血尿淀粉酶回报。

3.上消化道穿
孔：突发上腹剧痛，快速延伸至全腹，全腹肌紧张，呈板状腹，肝浊音界
消逝，腹透见膈下游离气体，与本病不符，可予清除。

因为该患者为新住
院病人，腹痛原由尚不明确，可待血淀粉酶、生化全套等结果回报进一步
明确诊断，并复查腹部立位平片等，临时予予禁食、抗感染、止痛、制酸、营养支持等办理。

此刻我们来复习一下消化科常有症状腹痛。

三、疾病
讲解：腹痛
腹痛是临床极其常有的症状。

多半由腹部脏器疾病惹起，但腹腔外疾病
及浑身性疾病也可惹起。

腹痛的性质和程度，既受病变性质和刺激程度
的影响，也受神经和心理要素的影响。

因为原由许多，病机复杂，所以，一定认真认识病史，进行全面体格检查和必需的辅助检查，并联系病理
生理改变，进行综合剖析，才能作出正确诊断。

临床上一般将腹痛按起
病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。

病因： 1．急性腹痛： (1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、
急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。

(2)空腔脏器堵塞或扩充：如肠堵塞、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌
尿系统结石堵塞等。

(3)脏器扭转或破碎：如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破碎、脾破碎，异位妊娠破碎等。

(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔惹起，少部分为自觉性腹膜炎。

(5)腹腔内血管堵塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。

(6)腹壁
疾病：如腹壁伤害、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。

(7)胸腔疾病所致的腹部波及性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包
炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。

(8)浑身性疾病所致的腹痛：如腹型
过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。

2．慢性腹痛： (1)腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性
胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、 Crohn 病等。

(2)消化道运动阻碍：如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道
运动功能阻碍等。

(3)胃、十二指肠溃疡。

(4)腹腔脏器扭转或堵塞：如
慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性肠堵塞。

(5)脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，以致包膜张力增添而发生的腹痛，如肝淤血、肝
炎、肝脓肿、肝癌等。

(6)中毒与代谓 |阻碍：如铅中毒、尿毒症等。

(7)肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不停生长、压迫和入侵感觉
神经有关。

发活力制：腹痛的体制可分为三种，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和波及痛。

1．内脏性腹痛是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传人脊髓惹起，
其痛苦特色
为：①痛苦部位不切实，靠近腹中线；②痛苦感觉模糊，多为痉挛、不
适、钝痛、灼痛；
③常伴恶心、呕吐、出汗等其余自主神经喜悦症状。

2．躯体性腹痛是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊
神经根，反
映到相应脊髓节段所支配的皮肤所惹起。

其特色是：①定位正确，可在
腹部一侧；②程度
激烈而连续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。

3．波及痛指内脏性痛苦波及到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相
应脊髓节段，
惹起该节段支配的体表部位痛苦。

特色是定位明确，痛苦激烈，有压痛、肌紧张及感觉过
敏等。

临床上许多疾病的腹痛波及多种发活力制，如阑尾炎初期痛苦在脐周或
上腹部，常有
恶心、呕吐，为内脏性痛苦。

跟着疾病的发展，连续而激烈的炎症刺激
影响相应脊髓节段
的躯体传人纤维，出现波及痛，痛苦转移至右下腹麦氏(McBurney) 点；当炎症进一步
发展波及腹膜壁层，则出现躯体性痛苦，程度激烈，伴以压痛、肌紧张
及反跳痛。

临床表现
1．腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。

如胃、十二指肠和胰腺
疾病，痛苦
多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等痛苦多在右上腹部；急性阑
尾炎痛苦在右下腹
McBI-rney 点；小肠疾病痛苦多在脐部或脐周；结肠疾病痛苦多在下腹
或左下腹部；膀胱
炎、盆腔炎及异位妊娠破碎，痛苦亦在下腹部。

洋溢性或部位不定的疼
痛见于急性洋溢性
腹膜炎、机械性肠堵塞、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹
型过敏性紫癜等。

2．腹痛性质和程度突发的中上腹激烈刀割样痛、炙烤样痛，多为胃、
十二指肠溃
疡穿孑 L ；中上腹连续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡；上
腹部连续性钝痛或刀
割样痛苦呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，相当剧
烈，以致病人展转不安；阵发性剑突下钻顶样痛苦是胆道蛔虫症的典型
表现；连续性、广
泛性激烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性洋溢性腹膜炎。

其
中隐痛或钝痛多为
内脏性痛苦，多由胃肠张力变化或轻度炎症惹起，胀痛可能为本质脏器
包膜牵张所致。

3．引发要素胆囊炎或胆石症发生前常有进油腻食品史，急性胰腺炎发
作前则常有
酗酒、暴饮暴食史，部分机械性肠堵塞多与腹部手术有关，腹部受暴力
作用惹起的剧痛并
有休克者，可能是肝、脾破碎所致。

4．发生时间餐后痛可能因为胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致，周
期性、节律
性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡，子宫内膜异位者腹痛与月经来潮有关，卵泡破碎者发生
在月经间期。

5．与体位的关系某些体位可使腹痛加剧或减少，有可能成为诊断的线索。

如胃黏
膜脱垂病人左边卧位可使痛苦减少，十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等
症状缓解，胰体癌患者仰卧位时痛苦显然，而前倾位或俯卧位时减少，
反流性食管炎患者
炙烤痛在躯体前屈时显然，直立位时减少。

陪伴症状
1．腹痛伴发热、寒战提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、
肝脓肿、腹
腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。

2．腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关。

急性溶血性贫血也可出现腹痛
与黄疸。

3．腹痛伴休克同时有贫血者可能是腹腔脏器破碎(如肝、脾或异位妊娠破碎 )；无
贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠堵塞、肠扭转、急性出血坏死性胰腺
炎等。

腹腔外疾病
如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。

4．腹痛伴呕吐、反酸、腹泻提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠
道堵塞；伴
反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化汲取阻碍
或肠道炎症、溃疡
或肿瘤。

5．腹痛伴血尿可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。

问诊重点
1．腹痛与年纪、性别、职业的关系少儿常有原由有天生畸形、肠套叠、蛔虫病等；
青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等常见；中老年以胆囊炎、
胆石症、恶性肿
瘤、心血管疾病常见；育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等；有长
期铅接触史者要考
虑铅中毒。

2．腹痛起病状况有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者要特别注意
各样急腹症
的鉴识，因其波及内、外科办理的方向，应认真咨询、找寻诊断线索。

迟缓起病者波及功
能性与器质性及良性与恶性疾病的差别，除注意病因、诱因外，应特别
注意缓解要素。

3．腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，对波及痛的理解更有助于
判断疾病的
部位和性质。

熟习神经散布与腹部脏器的关系(表 1—4—3)对疾病的定位诊断有益。

表1—4．3 神经散布与内脏
4．腹痛的性质和严重度腹痛的性质与病变性质亲密有关。

炙烤样痛多
与化学性刺
激有关，如胃酸的刺激；绞痛多为空腔脏器痉挛、扩充或堵塞惹起，临
床常有者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，三者鉴识重点如表1—4—4。

连续钝痛可能为本质脏器牵张或腹膜外刺激所致；激烈刀割样痛苦多为脏器穿孑 L 或严重炎症所致；隐痛或胀痛反应病变稍微，可能为脏器轻度扩充或包膜牵涉等所致。

5．腹痛的时间特别是与进食、活动、体位的关系，已如前述。

饥饿性痛苦，进食后缓解多考虑高酸分泌性胃病，如十二指肠溃疡。

6．既往病史咨询有关病史关于腹痛的诊断很有帮助，若有消化性溃疡病史要考虑
溃疡复发或穿孔；育龄妇女有停经史要考虑宫外孕；有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎；居心血管不测史要考虑血管栓塞。