杨丽芳运用“和方之制”从虚实夹杂论治化疗相关性腹泻

名医传承中国民间疗法
C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,M a y
.2024,V o l .32N o .9:杨丽芳,E -m a i l :784788532@q q
.c o m 第一作者:赵旭东,E -m a i l :1653912774@q q
.c o m 杨丽芳运用 和方之制 从虚实夹杂论治化疗相关性腹泻
赵旭东1刘娟1,杨丽芳2
(1.山西中医药大学,山西太原030024;2.山西中医药大学附属医院,山西太原030024
)ʌ摘要ɔ 杨丽芳主任医师认为化疗相关性腹泻的主要病因病机属虚实夹杂,
可总结为 药毒寒邪 留恋为实㊁脾肾阳气亏损成虚㊁肝脾不调成泄㊂根据该病肾阳不足㊁脾失健运㊁肝胆郁结的特点,杨丽芳主任医师主张采用和法,以温肾暖肠㊁补脾健运㊁疏肝调脾为治疗原则进行辨证施治,并结合其丰富的临证经验,灵活加减,在临床上取得较好的疗效㊂
ʌ关键词ɔ 化疗相关性腹泻;
泄泻;下利;和方之制;虚实夹杂;杨丽芳中图分类号:R 259 文献标识码:A D O I :10.19621/j
.c n k i .11-3555/r .2024.0913 化疗相关性腹泻(c h e m o t h e r a p y
-i n d u c e dd i a r r h o e a ,C I D )是癌症患者治疗过程中常见的不良反应,频繁出现不仅会降低患者的生活质量,严重者还可出现血性腹泻,诱发感染㊁低血容量性休克等严重不良后果,导
致化疗被迫中断[
1]
㊂目前西医主要通过维持肠道微生态稳定㊁加强肠道免疫屏障功能㊁增强肠道吸收功能等方式改善临床症状,常用的药物主要为益生菌㊁奥曲肽等,但部分患者使用多种药物联合治疗后效果仍不理
想,且停药后易反复[
2-4
]㊂杨丽芳主任医师是山西省萧氏脾胃学术流派第
10代传人,
师从国医大师王晞星教授,继承和发扬运用和法治疗肿瘤相关疾病,在治疗C I D 方面具有独特的治疗经验㊂笔者有幸跟随杨丽芳主任医师临证学习,现将其治疗C I D 的经验总结如下㊂
1 C I D 的病因病机
C I
D 主要表现为腹泻反复发作,
粪质稀薄,甚至水样便,常伴有轻度腹痛㊂C I D 属于中医
泄泻 下利 飧泄 等范畴㊂杨丽芳主任医师通过多年的临床观察和经验总结,认为C I D 的病因病机总属虚实夹杂,可总结为 药毒寒邪 留恋为实㊁脾肾阳气亏损成虚㊁肝脾不调成泄㊂
1.1 药毒寒邪 留恋为实 杨丽芳主任医师认为,C I D 是因过度使用化疗药物损伤正常形体所致㊂‘
素问㊃阴阳应象大论“言: 味归形,形归气 味伤形,
气伤精㊂ 化疗药物性味厚重,过于偏颇,过度使用则味厚伤形,损伤人体正常胃肠道组织和消化器官,引发消化功能紊乱㊂过度使用寒凉的化疗药物则易表现为腹泻,‘素问㊃举痛论“记载: 寒邪客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣㊂ 同时也揭示了C I D 的病位在肠腑,病机为 药毒寒邪 留恋小肠,损伤机体,以致肠腑失和,气机不通,清气难升,则生飧泄㊂邪气盛则实,故 药毒寒邪 留恋为实是导致C I D 的关键㊂
1.2 脾肾阳气亏损成虚 中焦脾胃气机通畅是人体消化功能稳定的基础和保障㊂ 脾胃者,仓廪之官,五
味出焉 ,这是‘黄帝内经“对脾胃正常生理功能的概述,即胃主腐熟,脾主运化,二者共同完成饮食的消化和精微的吸收与转化㊂同时,脾胃为气机升降的枢纽,二者升降相因,相辅相成,以保持人体正常的 纳 运 功能㊂
‘素问㊃经脉别论“对于水液代谢的概括如下: 饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时,五脏阴阳,揆度以为常也㊂ 杨丽芳主任医师认为,C I D 病位虽然在小肠,但是与中焦脾胃功能紊乱密切相关㊂小肠属六腑,传化物而不藏,实而不能满,当以通为用,以顺为补㊂若中焦受损,脾胃虚弱,清阳不升,浊阴难降,使小肠泌别清浊功能失司,水谷精微不得正常吸收和输布,久而变质,反成糟粕,流注于大肠,形成水样便㊂糟粕壅积,不断刺激肠壁蠕动,故患者便意频频,不能自控㊂
74中国民间疗法2024年5月第32卷第9期
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C H I N A S N A T U R O P A T H Y,M a y.2024,V o l.32N o.9
‘景岳全书“记载: 盖水为至阴,故其本在肾㊂ 肾在津液的输布排泄中起着重要的作用㊂张介宾认为: 肾主下焦,开窍于二阴 肾气化则二阴通,肾气不化则二阴闭;肾气壮则二阴调,肾气虚则二阴不禁㊂ 杨丽芳主任医师认为肾位居下,开窍于二阴,与膀胱相表里,是水液出入的关口,即 肾者,胃之关也 ,肾气充实,开阖有度,则二便通调;肾气亏虚,则二便不通;肾气不固,则二便失禁㊂过度使用化疗药物等寒凉之品,不仅会使寒邪客体,还会大量消耗人体阳气,进而发展为脾肾阳虚证㊂
1.3肝脾不调成泄 木强则侮土,故善泄也 ,早在‘类经“中就已经认识到肝脾不调㊁木乘土虚会导致泄泻㊂一方面,胆腑依附于肝,其内藏胆汁,能够主疏泄而利胃肠,直接参与饮食物的消化㊂倘若肝胆气郁,枢机不利,胆汁排泄不畅,势必会导致腹泻等消化功能异常症状㊂另一方面,从五行制化理解,肝胆属木,脾胃属土,若是肝胆木亢失于疏泄,则影响脾胃健运之功,水湿不得运化,趋于下焦,发为泄泻㊂
杨丽芳主任医师认为恶性肿瘤患者多精神紧张㊁情志变化明显,病程日久会导致肝气郁结,肝胆亢盛,木旺乘土㊂肝气郁结,肠腑气机壅滞,不通则为腹痛,不畅则为肠鸣;肝木乘脾,脾胃运化功能失常,则水湿不化,趋于下焦,则见腹泻㊂
2 和方之制 是治疗C I D的关键
和方之制,和其不和也㊂凡病兼虚者,补而和之;兼滞者,行而和之;兼寒者,温而和之;兼热者,凉而和之㊂针对C I D虚实夹杂的病理特点,杨丽芳主任医师运用和法进行治疗,提出寓通于补㊁扶正祛邪的治疗思路,并着眼于病因病机,确立温肾散寒㊁补脾健运㊁疏肝调脾的基本治疗原则,通过辛温之法以祛散 药毒寒邪 使阳气和,并注重培补元气,健复脾胃升降功能使中气和,佐以和解少阳㊁调和肝脾使气机和㊂
2.1温肾暖肠,散寒祛邪针对 药毒寒邪 留恋小肠的病因,杨丽芳主任医师常采用四神丸加减以温肾暖肠,散寒祛邪,恢复小肠的正常生理功能㊂杨丽芳主任医师认为心属火,与小肠互为表里;肾属水,水火相济,引心火藏于命门;小肠之火源自心火,暖于命门,命门火旺则小肠清浊分明,化物有道;寒邪客于小肠,命门火衰则小肠清浊不分,化物无常㊂四神丸不仅可以温肾暖肠,还能固肠止泻,对于命门火衰㊁火不暖土所致久泻久利者尤为合适㊂方中重用补骨脂为君药,以温补命门之火,火旺则土暖;臣以肉豆蔻既可涩肠止泻,又可温肠行气;佐以吴茱萸温暖脾肾以散阴寒;五味子温敛收涩,既能温肠收涩又可固益肾气;再以生姜温中散寒,大枣和中缓急共为佐使㊂杨丽芳主任医师认为此方为脾㊁肾㊁肠同治之方,临床可根据患者症状变化加减,但仍须谨记和法之妙在于 益火之源以消阴翳 ,不可一味使用辛温燥烈之品,以免 壮火食气 ㊂
2.2辛开苦降,补脾健运对于因中焦脾胃受损导致升降失和的腹泻,杨丽芳主任医师常运用六君子汤联合半夏泻心汤加减,以辛开苦降,补脾健运㊂杨丽芳主任医师认为C I D的治疗不可只从补益入手,还应与‘金匮要略“中的 呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之 相结合㊂杨丽芳主任医师认为,四君子汤乃补脾益气之基础方,其本无过,但结合C I D升降失和㊁气机壅滞的病机特点,单纯使用补气之剂只会加重患者气机不通的程度和痞满腹胀的症状㊂
‘温病条辨“载 治中焦如衡,非平不安 ,盖因脾以升为健,胃以降为和㊂杨丽芳主任医师认为,在补脾益气的同时,恢复脾胃升降之功,才是调和中焦的关键所在㊂六君子汤联合半夏泻心汤,半夏散结消痞㊁降逆和中,干姜温中散寒,黄芩㊁黄连燥湿泄热,以上相伍,寒热平调,辛开苦降;人参㊁大枣㊁甘草甘温益气以补脾虚;白术㊁茯苓健脾运湿㊂诸药相配,脾胃实,中焦和㊂杨丽芳主任医师建议,若临证见湿邪兼盛,可酌情加利水渗湿之品,使湿邪从小便出,取 化湿和中 利小便,以实大便 之意㊂
2.3疏肝调脾,抑木扶土对于肝胆郁结㊁木旺乘土的C I D患者,杨丽芳主任医师常以痛泻要方联合小柴胡汤加减治疗㊂‘医方考“云: 泻责之脾,痛责之肝;肝责之实,脾责之虚;脾虚肝实,故令痛泻㊂ 杨丽芳主任医师认为C I D患者临床表现为肠鸣腹痛,痛则腹泻,泄后得缓,故应予痛泻要方以缓急止痛,祛湿止泻㊂方中白术补脾燥湿,白芍缓急止痛,陈皮理气燥湿㊁醒脾和胃,防风胜湿止痛,四药相合,脾健肝柔,痛泻自止㊂肝喜条达而恶抑郁,治肝之要在于疏肝气㊁柔肝体㊂杨丽芳主任医师认为,痛泻要方重在柔肝缓急,非疏肝之剂,当联合小柴胡汤加减㊂‘素问㊃脏气法时论“曰: 肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之㊂ 小
84中国民间疗法2024年5月第32卷第9期
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.2024,V o l .32N o .9柴胡汤中柴胡疏肝解郁,通达少阳;木为火之母,肝郁木旺,日久必生火热,黄芩苦寒,与柴胡相配则肝胆郁热得清,少阳气机宣畅;胆气犯胃,胃失和降,故以半
夏㊁生姜和胃降逆;人参㊁大枣可益气扶脾,调和胃气㊂痛泻要方得小柴胡汤之助,则肝急得缓,肝气得疏,肝脾调和㊂此外,对于情志化火㊁心胸烦闷较重的患者,可酌加郁金㊁牡丹皮㊁栀子清心除烦;中焦寒象重者,可将小柴胡汤改为柴胡桂枝干姜汤以和肝胆之热㊁脾胃之寒;寒热不甚㊁体质偏弱者,可改投逍遥散以疏肝解郁㊁养血健脾㊂3 验案举隅
患者,女,67岁,2021年2月1日初诊㊂主诉:
间断腹泻半年余,加重伴全身乏力1周㊂患者于2019年10月22日行右肺占位切除术,
术后病理诊断为小细胞肺癌㊂于术后第4周开始化疗(具体方案不详),共化疗7个周期,2020年7月结束化疗㊂化疗3个周期后患者间断出现腹泻,症状时轻时重㊂1周前,患者腹泻加重,发作频繁,为求中医治疗来诊㊂刻诊:腹泻,日行5~6次,粪质稀薄呈水样,伴腹痛肠鸣,四肢冰凉,全身乏力,胸闷气紧,呃逆,纳差,身体瘦弱,体质量45k g ,舌质红,苔黄略厚,脉沉滑㊂西医诊断:小细胞肺癌,C I D ㊂中医诊断:肺癌病,泄泻㊂辨证:脾肾两虚㊂治法:温肾散寒,补脾健运㊂方选四神丸合半夏泻心汤化裁㊂处方如下:党参片30g ,麸炒白术15g
,茯苓30g ,清半夏10g ,陈皮10g ,干姜9g ,黄连片6g ,黄芩片6g ,麸炒芡实30g ,补骨脂10g ,五味子10g ,肉豆蔻10g
,吴茱萸6g ,防己6g ,花椒6g ,炙甘草6g ,生姜6g ,大枣6g ㊂7剂,每日1剂,水煎,早晚分服㊂2021年2月8日二诊:患者诉腹痛肠鸣减轻,腹泻次数减少,每日2~4次,呈水样便,呃逆,饮食欠佳,精神差㊂舌质红,苔黄,脉沉细㊂辨证同前,在初诊方基础上加黄芪30g ,麸炒薏苡仁30g ,泽泻10g ,升麻6g ,去黄芩片㊁黄连片㊁防己㊂10剂,
每日1剂,水煎,早晚分服㊂
2021年2月18日三诊:
患者诉黎明时刻腹泻发作,影响休息,每日2~4次,呈水样便,呃逆,纳食量可,但仍不馨,精神差㊂舌质红,舌尖红,苔黄白,脉沉细㊂在二诊方基础上加黄芩片9g ,黄连片6g ,桂枝
9g ,椿皮30g ,赤石脂10g (先煎),炒麦芽㊁炒谷芽各15g
,诃子9g ㊂7剂,每日1剂,水煎,早晚分服㊂2021年2月25日四诊:
患者诉腹泻明显减轻,大便开始成形,日行2次,纳食较前好转,饮食知味,精神明显改善,呃逆减少㊂舌质红,苔薄黄,脉沉细㊂继予原方治疗,7剂,每日1剂,水煎,早晚分服㊂此后患者随诊半年,其间症状偶有反复,均以益气健脾㊁温阳止泻为基本治则施治,症状逐渐好转㊂
2021年8月2日随诊:
患者诉心胸烦闷,情志抑郁,精神较差,便质为糊状,日行2~3次㊂舌质红,苔薄白,脉沉细㊂辨为肝脾不调㊁脾胃虚弱证,遂以疏肝和胃㊁益气健脾施治㊂方药如下:党参片30g ,黄芪45g ,麸炒白术15g ,茯苓30g ,陈皮10g ,当归6g ,升麻9g ,柴胡10g ,麸炒薏苡仁30g ,郁金10g ,清半夏10g
,枳壳10g ,炒麦芽㊁炒谷芽各30g ,炙甘草6g ㊂7剂,每日1剂,
水煎,早晚分服㊂自此,患者继续以疏肝和胃㊁益气健脾随诊治疗,
腹痛肠鸣症状基本消失,排便次数㊁节律基本正常,便质成形为软便,停药后症状可以维持2周不反复㊂
按语:本案患者 药毒寒邪 客于小肠,脾肾阳气不
足,失于温运,导致寒邪留恋,小肠火衰,清浊难分,水湿下注而成泄泻㊂加之久病,患者情志抑郁,肝脾失和,木旺克土而使肠道气机郁滞,致肠鸣腹痛,泄后得缓㊂初诊时患者脾肾亏虚,寒湿化热之象偏盛,故以四神丸合半夏泻心汤加减以调和寒热㊁温肾暖肠㊁补脾健运㊂杨丽芳主任医师结合 治湿不利小便,非其治也 的治湿思路,认为内湿当以渗利为妙,故方中佐以茯苓㊁防己㊁芡实利水渗湿,健脾止泻;患者寒象偏重故以花椒温中止痛㊂二诊㊁三诊时患者症状有所改善,但脾肾仍虚,故治则不变,同时加强健脾利水㊁收敛止泻的功效㊂经过半年的治疗,患者脾肾阳气开始升发,但是久病情志抑郁,肝脾不和,考虑患者寒热不偏,体质瘦弱,故以六君子汤合逍遥散加减治疗㊂目前虽然患者症状明显改善,但是阳气总体尚未固摄周密,仍属不足,故还需持续用药扶持㊂4 小结
目前西医主要采用减少肠液的分泌㊁积极预防和控制继发性感染㊁加速肠黏膜修复㊁调节肠道菌群㊁营养支持㊁维持水电解质平衡等治疗C I D ,
疗效有限,且长期使用西药治疗,会出现诸多药物不良反应[
5]
㊂中医治疗C I D 疗效确切,
可缓解临床症状,提高患者的生活质量㊂临床中C I D 患者易虚实兼夹㊁
寒热错杂,94
中国民间疗法2024年5月第32卷第9期。