有创血压监测技术专家讲座

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临床意义
有创血压是危重病人血流动力学监测主要伎俩之一,同时它能 快速采血做血气分析, 降低了重复穿刺麻烦, 减轻了病人痛苦, 为抢救病人赢得了宝贵时机。所以,有创血压监测对于了解病
情、指导心血管病治疗和保障危重病人安全有主要意义，不 但提升了危重病病人救治水平和抢救成功率,还取得了良好社 会及经济效益,但其创伤性,操作较复杂,且需特殊设备,限制了 它广泛应用，故值得在临床推广应用"
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导管口方向
血压是指血管内血液对单位面积血管壁侧压力,即压强。 有创测压时准确测法应是导管口方向与血流方向垂直。在临 床上通常测定动脉压导管口是迎向血流方向,所以测出压力是 血管内侧压强与血流流动动压强之和,其值稍大于血液对血管 壁侧压，当血流速度不大时,导管口方向影响可忽略。有研究 表明在心率增快、血流速度增加以及动脉管腔因为导管插入 而阻塞形成终端动脉时,将造成动脉压力波反响、共振,就会 使测得压力值显著高于实际值。
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有创血压监测与无创血压监测
普通认为,对于血压正常者来说,有创法测得动脉压比无创法略高,收缩 压经常会高出5mmHg~20mmHg。有对比研究表明, 有创血压值高于无创 血压值,而且收缩压差异较大,与年纪相关性小,而舒张压差异与年纪相关, 年纪越大差异越小,年纪越小差异越大。
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传感器
为确保测量过程动态准确性,真实地描记出 动脉压力波形和统计压力数值,传感器性能极为 主要, 大多数临床应用传感器含有良好放大或 频率效应。有创血压传感器是由流量控制器、 传感器芯片和三通组成。流量控制器有2种工作 状态,在准备阶段,能够快速冲刷管内气泡,在正 常工作时,它能够保持冲洗液低速注入血管内。 传感器芯片是压力信号测量装置,经过采集血压 信号,然后将血压压力信号转化为电信号，三通 能血够液文选取本择样液功体效流。通为方了向提文升,包本传含感排器气精、度系及统动校文态零本特和 征, 采取一次性传感器, 装置封装成一个整体, 防止泄漏和其它连接上缺点。医用传感器测压 范围为-50mmHg－300mmHg，有资料表明其可耐 受10000mmHg高压而不损坏。
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监测护理
1 保持动脉测压管通畅 患者术后将动脉穿刺管接三通,整个测压管道连接应紧密,无漏液、漏
气,并充满肝素盐水，每24h更换肝素液,每小时以及每次抽血后用注射器 抽吸2－3肝素盐水冲洗管道,确保管道、三通内无回血,预防血液凝固。若 冲管时阻力大,回抽时无回血,不可强行冲管,必须立刻将动脉置管拔除;若 出现冲管通畅,回抽无回血时,可能在三通与测压管连接处形成了凝血块, 引发活瓣样作用。需在无菌操作下脱开三通去除血块或拔除置。
在建立有创动脉 血压监测后,应严 格无菌操作,加强 穿刺点皮肤护理, 每日用0.5%碘伏 消毒穿刺点,并更 换透明敷贴。若
有污染应及时更 换,保持局部清洁 干燥。
用肝素稀释液冲 洗测压管,可致患 者凝血时间、凝 血酶原时间和凝 血酶时间延长。 应加强观察穿刺 部位有没有渗血! 肿胀等现象,对于 老年和肝肾功效 不良者尤其应注 意有没有出血情 况。
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1 冲洗装置 2 传感器 3 连接管道
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冲洗装置
套管针穿刺成功后,连接冲洗装置,用肝素盐水以2-4mL/h速 度连续冲洗管道,以防血细胞凝集阻管.冲洗液中肝素浓度成人为 2-4U/mL,儿童为1-2U/mL为抵制动脉血反流,应向含肝素液塑料 输液袋外加压至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且因为整个 管道内充满肝素液,心动周期血液反流机会更少,即使冲洗系统压 力可高达300mmHg,因为注速甚慢,与动脉导管尖端压力相差不 超出2%,故不会影响血压测量值
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影响原因
测压装 置校验
ressure
系统校零
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导管口方向
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测量部位
在周围动脉不一样部位测压时，不一样部位动脉压差,测得结果 不但波形不一样,而且压力数值也有显著不一样,有资料表明股动脉 收缩压较桡动脉高10mmHg~20mmHg,而舒张压低 15mmHg~20mmHg,足背动脉收缩压较桡动脉高约10mmHg,而舒张 压低10mmHg。 Willem同时比较了主动脉、肱动脉、桡动脉以 及股动脉4个部位 动脉内血压,发觉收缩压自主动脉、肱动脉至桡动脉逐步升高,舒张 压逐步降低，而平均动脉压因为血压压力波折返从主动脉至周围小 动脉逐步降低。
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并发症
导管脱落
血管痉挛
感染
出血
穿刺部位用 透明敷贴粘好后, 再用胶布加固, 标明穿刺时间, 而且用约束带和 纸板进行固定, 防止患者躁动及 为患者翻身、吸 痰时,套管针折
叠、脱出。
末梢循环差时,调 整房室温, 肢体 保暖热敷, 观察 穿刺侧手掌部有 没有疼痛及皮温、 颜色改变, 经过 同侧手指套血氧 饱和度动态监测 手部血运情况。 在进行肝素冲管 时,速度不可太快, 以免血管收缩,引 发缺血、疼痛。
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测压装置校验
传感器测压时因为其本身、测压装置和其它原因影响,均 会使测量值发生偏差，在使用前用水银或弹簧血压计分别在 不一样压力点进行测试,观察监测仪所显示压力值是否与上述 压力点一致，在测压过程中除重复校验零点之外,还可用回转 血流法对传感器和测压装置进行测试。传感器频率为 0Hz~100Hz,测压系统谐频率和阻尼系数为0.5~0.7,阻尼过高 增加收缩压读数,降低舒张压读数,而平均动脉压改变较小为 确保测压准确性和可靠性,需对测压装置定时进行检修和校对。
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连接管道
连接从病人到传感器之间管道水力学传递通道，可显著改 变整个测压系统效能，有研究表明最理想连接是用大口径尽可 能短硬质导管,不用三通开关直接与传感器相连便可产生良好频 率效应,但这种连接法临床应用极少。“Paulsen经过动物试验研 究发觉长6英寸(1英寸=2.54cm)连接管和84英寸相比,能够使血 压升高10mmHg~25mmHg,不过在临床中用6英寸连接管将传感 器与动脉插管末端连接时,会给系统校零、动脉采血带来一系列 问2.0题文m。m本故~3在.0临mm床、应长用约中文6应0本c选m择硬高质频连效接应管传为文感宜本器,至,用多内不径超为出120文cm本, 并确保测压系统内不能有气泡。
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监测护理
3 系统归零 归零是指校对或将整个系统调至一个统一标准， 防止因周围温度、
元件新旧、电压改变和大气压力造成数据不准确。每次监测之前或患者更 换体位、更换管道都要常规进行系统校零。如发觉监测结果与预期值差异 较大， 也要先校零然后寻找其它原因。校零后所得监测数据是最原始、 最基础，也是判断病情改变依据。校零方法： 按监护器上校零键， 旋转 ＤＯＭ之前三通旋钮， 关闭动脉通道， 使传感器压力通道和大气相通， 当屏幕上压力线变为直线并与基线重合、同时压力数字包含动脉收缩压、 舒张压、平均压均为“０”时表示零点校正完成。此时旋回三通旋钮使传 感器与动脉相通， 监护仪上会马上出现压力曲线和数字， 表示校零成功。
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监测护理
4 管路维护 在非压力袋冲洗管道时，会不停有血液压入测压管内，此时应能够观
察到血流搏动情况。若无血柱搏动要及时检验是否引发阻塞，如阻塞可用 肝素盐水试冲洗，即提起或挤压传感器前橡皮通道同时试挤冲洗肝素盐水 墨菲管，普通稍加压力即可挤入血管。假如挤压有阻力， 可用注射器经
过三通回抽，将血块吸出，若仍不能恢复通畅，则应拔出套管。为降低管 道阻塞发生应做到： ①肝素稀释液普通为 2-4u/ml， 并保持压力袋压力 在300mmHg， 以 2-4 ml/h 速度连续冲洗； 对于严重烧伤患者， 凝血系 统功效伴随病程会发生改变。烧伤早期处于高凝状态， 肝素稀释液浓度 可在 2u/ml 以上即在500ml 或 250ml 生理盐水中加一支肝素（12500u） 注射液，并及时监测凝血功效。非压力袋连续冲洗者，每小时左右手动挤 入 2-4ml 肝素盐水。②从测压管抽出血标本完成时， 应用备好注射器将 残留在三通扣内血液抽出， 盖好三通小帽， 挤压换能器上小夹子间断冲 洗管道， 以管道无残留为准； ③在测压、取血样本等操作过程中， 要严 防管道中进气， 因管道中气泡可降低压力传递敏感性， 使数值降低， 应 尽可能排尽空气。
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系统校零
采取传感器测压时,传感器高度应与右心房在同一水平，Netea分 别对传感器位置高于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm和低于右 心房水平5cm、10cm、15cm、20cm血压值进行了研究,结果表明在传 感器高于右心房水平时血压显著下降,而在低于右心房水平时显著升高, 在数值上表现为传感器位置每改变5cm,血压值就会改变 3mmHg~4mmHg。有研究经过右侧股动脉置管监测有创血压病人卧位, 发觉右侧卧位和仰卧位时传感器与右心房在同一水平,有创血压值无显 著改变,左侧卧位时因为传感器高于右心房水平,有创血压值显著低于仰 卧位有创血压值,收缩压平均低12mmHg左右。舒张压平均低10mmHg 左右。所以当病人体位改变时应随时调整传感器高度,防止由此而造成 测量误差。
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监测护理
2 亲密观察监护仪血压波形改变 动脉内测压可在监护仪上描记出动脉压力波形及压力上升速率,可反
应心肌收缩力、血管阻力、血管内容量、心脏每搏输出量等,正常血压波 形呈正弦波、波形平滑、匀称,压力波形降支上有一不显著切迹。在监测 有创血压时, 应定时进行无创监测血压进行对照，若发觉波形异常,应考 虑管道是否堵塞或折叠、是否使用了升压药或心搏输出量降低等,及时处 理；若测压导管、压力换能器及肢体发生改变时,必须重新进行零点校正。 结合无创连续心排量监测,愈加直观地反应出心脏做功情况,有效指导用药。
休克、低血压和低体温病人有创血压和无创血压比较 ，Campbell在 对危重病人尤其是休克状态病人研究中发觉无创血压可能提供不可靠， 较高血压值,而有创血压监测能准确反应病人血压状。在行无创血压监测 时,因为袖带充气加压,经过肌肉组织将血管压闭,此时压闭血管近心端,血 容量逐步增多,相当于一个蓄水池作用，当放气时,外加压强逐步降低,当降 至内外压强相等时,积聚血液在心脏收缩时冲过压闭血管,引发血管外部压 强增大,产生较高无创血压值。研究发觉有创血压可更准确地反应病人低 血压状态，但在心脏术后8h后有创血压值与无创血压值差异无统计学意 义。
有创血压监测 ＡＢＰ （arterial blood pressure）
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有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内， 经过测压管 连接换能器直接测压监测方法， 能连续、准确地提供动脉收缩压、 舒张压以及平均动脉压数据， 同时能绘制动脉压力曲线，可随时
发觉动脉压力改变，还可取动脉血做动脉血气分析。不受人工加 压减压、袖带宽度及松紧度影响。是危重患者监测首选方法。