氧代谢血流动力学管理的目标课件.pptx
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血流动力学与氧代谢动力学监测--血流幻灯课件
图 -2：SWAN—GANZ导管留置过程的波形演变及计算公式。
五、用品及监测方法
有创血流动力学监测——漂浮导管法 普通型导管； 改进型Swan--Ganz导管。
无创血流动力学 监测生物电阻抗血流图； 食道多谱勒超声方法。
六、主要监测指标
七、血流动力学参数的监测及其影响因素
（一）合适PAC位置的判断标准
严重创伤并发
进行性少尿/ARDS/心肌损伤/充血性心衰/严重热损伤
4.脓毒症和脓毒性休克
以下情况PAC可能有益：
下列干预无反应者
液体复苏 小剂量正性肌力药 血管活性药治疗
出现氧耗的病理性氧供依赖性
同一病人不同时间可以发现； 出现这种现象时增加氧输送可能是合理的。
5.与SIRS相关的器官功能不全
超正常氧输送(supranormal DO2) 可能是合理 的
低血压或休克决定是否需要
容量扩张/正性肌力药/主动脉内气囊反搏？
机械并发症并发左心衰 右室梗死合并低血压与心源性休克鉴别 持续并难以解释的心动过速是
低血容量/心室功能不全/应急诱导？
1.心血管疾病
顽固性充血性心衰（refractory congestive heart failure）
对严重的或进行性心衰可能有益； 在非药物治疗前(IABP、LVAD)行最大化药物治疗的评价。
血流动力学和氧代谢动力学监测
Hemodynamic and Oxygen Kinetic Monitoring
肺动脉导管（Pulmonary Artery Catheter, PAC）的应用
一、基础知识和技能（Cognitive Skills）
血流动力学监测的指征（Indications） 了解颈部的解剖知识（Anatomy） 解读波形演变过程（Waveform） 进行血流动力学计算（Calculation） 确认伪差及其意义（Artifacts） 水电平衡的知识 (Water and electrolyte ) 血管活性药物的作用(Drugs) 血流动力学监测的并发症(Complications) 复杂病理生理监测状态(Critically ill) 血气、肺通气和代谢的知识(Oxygenation) 判断病人检查结果的能力(Analysis)
血流动力学基础解读ppt课件
16
中Hale Waihona Puke 静脉压（CVP）里程碑之一▪ 血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。
1959 ，Hughes and Magovern 首次 描述了测量CVP的方法，并用来指 导液体治疗。
至今 CVP 成为血容量指标，用来 指导液体治疗。
17
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
▪ 但此时的中心静脉压值仅是初始压力，并 不是意味着在血流动力学治疗中需要维持 高的中心静脉压。
31
▪ 动态阶梯性液体复苏策略包括早期扩容、 维持容量状态和递减治疗(包括脱水治疗)， 也提示维持较低中心静脉压的重要性。
▪ 越来越多的研究发现，过于激进的液体复 苏导致液体过负荷，从而使得无论是严重 感染、外科手术或外伤以及胰腺炎的患者 病死率和致死率升高。
11
▪ Boyd发现，液体正平衡超过4 d或第12天仍 在正平衡、中心静脉压升高至大于12 mmHg超过12 h，感染性休克患者的病死率 明显升高。
▪ 近期关于感染性休克复苏的ProCESS研究 显示，感染性休克患者的病死率远低于早 期目标指导治疗(EGDT)研究，相比2个研 究发现，ProCESS研究复苏所用的液体量较 EGDT研究少，中心静脉压较EGDT研究低。
▪ 肺容积减少时，由于肺泡外血管急剧扭曲 而倾向于塌陷；同时，周边气道塌陷引起 的肺泡缺氧导致缺氧性肺血管收缩。这两 方面因素导致PVR、肺动脉压升高，右室射 血阻力增加。
45
恰当的肺复张与通气策略可改善 右心功能，改善血流动力学状态
中Hale Waihona Puke 静脉压（CVP）里程碑之一▪ 血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。
1959 ，Hughes and Magovern 首次 描述了测量CVP的方法，并用来指 导液体治疗。
至今 CVP 成为血容量指标，用来 指导液体治疗。
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Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
▪ 但此时的中心静脉压值仅是初始压力，并 不是意味着在血流动力学治疗中需要维持 高的中心静脉压。
31
▪ 动态阶梯性液体复苏策略包括早期扩容、 维持容量状态和递减治疗(包括脱水治疗)， 也提示维持较低中心静脉压的重要性。
▪ 越来越多的研究发现，过于激进的液体复 苏导致液体过负荷，从而使得无论是严重 感染、外科手术或外伤以及胰腺炎的患者 病死率和致死率升高。
11
▪ Boyd发现，液体正平衡超过4 d或第12天仍 在正平衡、中心静脉压升高至大于12 mmHg超过12 h，感染性休克患者的病死率 明显升高。
▪ 近期关于感染性休克复苏的ProCESS研究 显示，感染性休克患者的病死率远低于早 期目标指导治疗(EGDT)研究，相比2个研 究发现，ProCESS研究复苏所用的液体量较 EGDT研究少，中心静脉压较EGDT研究低。
▪ 肺容积减少时，由于肺泡外血管急剧扭曲 而倾向于塌陷；同时，周边气道塌陷引起 的肺泡缺氧导致缺氧性肺血管收缩。这两 方面因素导致PVR、肺动脉压升高，右室射 血阻力增加。
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恰当的肺复张与通气策略可改善 右心功能，改善血流动力学状态
血流动力学与氧代谢监测ppt
血流动力学监测
有创监测
Swan－Gans导管、PiCCO技术监测等：
中心静脉压（CVP）、有创动脉压（ABP） 右 房 压 （ RAP ） 、 右 室压 （ RVP） 、 肺 动 脉 压
（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）、肺循环阻力 （PVR）、全心舒张末期容积（GEDV）、胸腔 内血量（ITBT） 心 排 （ CO ） 与 心 排 指 数 （ CI ） 、 心 肌 收 缩 力 （dp/dt），EF（60%, >45）、FS（34%， >28） 外周血管阻力（SVR）及局部内脏血供
压力不再是液体容量反应性的指标
症结: CVP 和 PAOP(PAWP) 是容量状态的不良指标
压力不再是液体容量反应性的指标
压力推导容量的 敏感性和特异性 ≈ 50-55%
• Osman, et al. CCM 2007 • 心脏的充盈压无法预测 液体容量反应性
容量状态评估
• SVV（SVVI）、PPV: predicting fluid responsiveness 40 patients undergoing elective OPCABG
PVR、SVR 氧输送和氧代谢
治疗参数-心血管
Preload
CO
Afterload
Fluid volume 液体容量
Systemic Vascular Resistance 外周血管阻力
＋ 液体复苏 － 利尿
＋ 正性心肌肌力药物 － 负性心肌肌力药物
＋ 血管收缩药物 － 血管扩张药物
心源性休克三个成份(ESC 2012)
TTD)：前端带有超声换能器（直径5mm ）的特殊气管 导管置入气管
Aortic Access LV CO
[课件]血液循环理论及血流动力学、氧动力学PPT
![[课件]血液循环理论及血流动力学、氧动力学PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/a4c094dd0242a8956aece417.png)
血流动力发展的里程碑
• Swan联想到带气囊的心脏导管可以随血流在心 脏内向前飘移, 1967－1970年他与Ganz合作研 制了顶端带气囊,血流导向的肺动脉漂浮导管 （Balloon-tip flow-directed Catheter），并 应用于临床,因此常把肺动脉漂浮导管称为 Swan-Ganz导管。
血液循环的“故事”
• 古希腊哲学家希波克拉底 （Hippocrates, 约公元前460-377）提 出了人体的“体液学说”：人体由血 液、粘液、黄胆和黑胆四种体液组成， 这四种体液的不同配合使人们有不同 的体质。他认为脉搏是血管运动引起 的，而且血管连通心脏。
血液循环的“故事”
• 古希腊著名学者、哲学家亚里士多德(Aristotle，公元前 384-322)（上图）被誉为仅次于神的权威，但他对人的 血液循环毫无认识，他提出人体内（血管内）充满着空 气。 • 古希腊的医生、解剖学派创始人赫罗菲拉斯 （Herophilus，公元前335-280)写有《论解剖学》等著 作，他在解剖人体时最早发现了血管，并第一个区别了 动脉和静脉：动脉有搏动，静脉没有搏动。 • 古希腊的著名解剖学家埃拉西斯特拉特（Erasistratus， 公元前304-250年）在肉眼所能及的范围内详细观察了 动脉和静脉在人体全身的分布，甚至注意到了微血管的 状态。 他对心脏和血管系统之观察研究，给后人留下 宝贵资料。他第一个精确地描述了心脏的半月瓣、三尖 瓣和二尖瓣等结构。
血液循环的“故事”
• 17世纪，英国科学家威廉· 哈维（William Harvey，1578-1657） （左图）真正找到了血液流通的途径，为人们充分了解人和动物 的生理学开辟了新的途径。 • 哈维的老师哲罗姆· 法布里修斯（Hieronymus Fabricius，15371619）（右图）发现了静脉瓣，但是法布里修斯没有能理解这些 瓣膜的真正功能。 • 哈维受到启发，他做了绑扎人体上臂血管和计算血流量的实验 （右下图）。发现动脉和静脉中血液流动的方向相反：一个从心 脏流向肢端， 一个从肢端流回心脏。哈维还对动物搏动着的心脏 进行了仔细观察。他发现，心脏的左右两部分并不是同时收缩的， 左右心房和左右心室的房室口的瓣膜是单向阀，静脉中的静脉瓣 也是单向阀。很明显，血液从心脏里被推送出来后，沿着动脉流 到全身，又循着静脉回到心脏，瓣膜起到防止血液倒流的作用。
血流动力学监测及护理PPT课件
• 主动脉瓣关闭时间
2019/12/18
• 心室舒张期 • 在下一收缩周期 前测定舒张压
14
异常动脉压波形
圆钝波波幅中等度降低，上升和下降支 缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显。 见于心肌收缩功能低落或血容量不足。
2019/12/18
15
异常动脉压波形
低平波的上升和下降支缓慢，波幅低平。 见于低血压休克和低心排综合征。
g
22
CVP的影响因素
• 血容量 • 血管容量 • 肺动脉压 • 胸腔内压 • 心脏顺应性
2019/12/18
23
测定结果的解释
影响因素： CVP升高： CVP降低：
血容量、静脉张力、右心功能、测定 时零点的标定、药物、神经体液、 CVC位置
高血容量、血管收缩、心功能降低、 心包填塞、IPPV、PEEP、CVC插管过浅、 使用血管收缩药物
实时监测动脉血压 收缩压 舒张压 平均压
留取动脉血标本进行血气检查 动脉压力波形的分析，可以评价判断
分析心肌的收缩能力
2019/12/18
10
压力波形
• 当对有创血压读数有怀疑时, 应当观察动脉压力波形
2019/12/18
11
压力波形
• 正常压力波形
上 升 支 陡 直
2019/12/18
3
主要内容
• 有创血流动力学监测 动脉导管 —— ABP监测 中心静脉导管 —— CVP监测 动脉导管＋中心静脉导管 — PiCCO监测 • 相关的护理
2019/12/18
4
主要内容
• 有创血流动力学监测 动脉导管 —— ABP监测 中心静脉导管 —— CVP监测 动脉导管＋中心静脉导管 — PiCCO监测 • 相关的护理
2019/12/18
• 心室舒张期 • 在下一收缩周期 前测定舒张压
14
异常动脉压波形
圆钝波波幅中等度降低，上升和下降支 缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显。 见于心肌收缩功能低落或血容量不足。
2019/12/18
15
异常动脉压波形
低平波的上升和下降支缓慢，波幅低平。 见于低血压休克和低心排综合征。
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22
CVP的影响因素
• 血容量 • 血管容量 • 肺动脉压 • 胸腔内压 • 心脏顺应性
2019/12/18
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测定结果的解释
影响因素： CVP升高： CVP降低：
血容量、静脉张力、右心功能、测定 时零点的标定、药物、神经体液、 CVC位置
高血容量、血管收缩、心功能降低、 心包填塞、IPPV、PEEP、CVC插管过浅、 使用血管收缩药物
实时监测动脉血压 收缩压 舒张压 平均压
留取动脉血标本进行血气检查 动脉压力波形的分析，可以评价判断
分析心肌的收缩能力
2019/12/18
10
压力波形
• 当对有创血压读数有怀疑时, 应当观察动脉压力波形
2019/12/18
11
压力波形
• 正常压力波形
上 升 支 陡 直
2019/12/18
3
主要内容
• 有创血流动力学监测 动脉导管 —— ABP监测 中心静脉导管 —— CVP监测 动脉导管＋中心静脉导管 — PiCCO监测 • 相关的护理
2019/12/18
4
主要内容
• 有创血流动力学监测 动脉导管 —— ABP监测 中心静脉导管 —— CVP监测 动脉导管＋中心静脉导管 — PiCCO监测 • 相关的护理
血流动力学检测及护理ppt课件
血流动力学检测指标
02
心输出量
01
02
03
心输出量
指心脏每分钟由左心室输 出的血液量，是评估心脏 功能的重要指标。
正常值
正常成年人安静时心输出 量为5-6L/min。
影响因素
心输出量与心率、心肌收 缩力和血容量等因素有关。
血流阻力
血流阻力
指血液在血管中流动时所 受到的阻力，是影响血液 循环的重要因素。
阻力血管
包括小动脉、微动脉、毛 细血管和静脉，其中毛细 血管的阻力最大。
影响因素
血流阻力与血管口径、血 液粘稠度和血管长度等因 素有关。
血压监测
血压监测
指通过一定方法测量和监测血压的过程。
正常值
正常成年人血压为90-140mmHg/60-90mmHg。
监测方法
包括直接测量法和间接测量法，临床上常用间接 测量法。
血流动力学检测及护理 PPT课件
目 录
• 血流动力学检测概述 • 血流动力学检测指标 • 血流动力学异常的护理 • 血流动力学检测在临床的应用 • 血流动力学检测的未来发展
血流动力学检测概述
01
定义与目的
定义
血流动力学检测是评估心血管系统功 能的重要手段，主要通过测量和分析 血液在血管中的流动情况，了解心脏 、血管和血液的生理和病理状态。
在外周血管疾病中的应用
诊断外周血管病变
通过血流动力学检测，可以评估外周血管的狭窄、阻塞等情况，诊断外周血管疾病，如动脉粥样硬化、血栓闭塞 性脉管炎等。
指导治疗方案
根据外周血管疾病的血流动力学特征，医生可以制定个性化的治疗方案，如药物治疗、手术治疗等。
在危重病患者的监测中应用
评估病情严重程度
氧代谢是血流动力学管理的目标共35页文档
PvO2 、 SvO2 、 PvCO2 - PaCO2 、 pHi 、LA
持续pH;PaO2和PaCO2监测 未来 : 线粒体水平的氧分压监测
复苏的最终目标
纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡
血流动力学监测 + 氧代谢监测
复苏的基础
以MAP和CO为目标的血流动力学监测和 处理
优化的血流动力学监测
VO2
——————————————
CO×Hb×1.34×10
SvO2 降低的原因<0.60
低CO/CI：低血容量，左室衰竭 低氧饱和度：肺功能不全 低血红蛋白：出血，血红蛋白功能异常 高氧耗
SvO2 升高的原因>0.80
脓毒症， 硬化症 解剖性动静脉分流
动静脉CO2分压差
P( -a)CO2 ( ΔPCO2) 即P CO2 - PaCO2 反映组织灌注的指标 >6mmHg为灌注不良
氧代谢是血流动力学管理的目标
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
从下肢和躯干 回流的血液
危重病共同通路
组织氧代谢障碍 各种危重病人均易发生以氧供不足 及氧摄取利用受限为特征的氧代 谢障碍
血流动力学管理的要素
氧供 氧摄取 氧利用 氧耗 氧供需平衡
持续pH;PaO2和PaCO2监测 未来 : 线粒体水平的氧分压监测
复苏的最终目标
纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡
血流动力学监测 + 氧代谢监测
复苏的基础
以MAP和CO为目标的血流动力学监测和 处理
优化的血流动力学监测
VO2
——————————————
CO×Hb×1.34×10
SvO2 降低的原因<0.60
低CO/CI：低血容量，左室衰竭 低氧饱和度：肺功能不全 低血红蛋白：出血，血红蛋白功能异常 高氧耗
SvO2 升高的原因>0.80
脓毒症， 硬化症 解剖性动静脉分流
动静脉CO2分压差
P( -a)CO2 ( ΔPCO2) 即P CO2 - PaCO2 反映组织灌注的指标 >6mmHg为灌注不良
氧代谢是血流动力学管理的目标
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
从下肢和躯干 回流的血液
危重病共同通路
组织氧代谢障碍 各种危重病人均易发生以氧供不足 及氧摄取利用受限为特征的氧代 谢障碍
血流动力学管理的要素
氧供 氧摄取 氧利用 氧耗 氧供需平衡
氧代谢ppt课件
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24
pHi监测的理论基础
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25
其它局部氧代谢指标
回肠、结肠粘膜和腹腔PCO2 舌下PCO2 肌肉组织血流量（近红外线分光镜）
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26
胃肠灌注的问题是常见的
50%ICU病人和80%感染病人，尽 管其全身血流动力学指标和氧合指 标都是正常的，但他们仍可能存在 胃肠灌注不足。这种情况若不能很 快得到纠正，这些病人就可能发展 为脓毒血症和多器官功能不全综合 征（MODS）。
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19
碱缺失
分为轻度（-2～-5mmol/L）,中度（-5～-15mmol/L）， 重度（>-15mmol/L）
碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度，能准确反映休 克的严重程度和复苏效果。
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20
碱缺失
BD与血乳酸结合可能是判断休克的较好办法。碱缺失 与患者的预后密切相关，碱缺失的值越多，多脏器功 能不全的发生率、病死率和凝血障碍的发生率越高。
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5
氧摄取率
氧摄取率（Oxygen Extraction Ratio， O2ER）：是组织在毛细血管从动脉血中摄 取氧的百分比。可用公式：O2ER= VO2/ DO2。 正常值为25~33%。
氧摄取率改变的代偿意义
DO2减少时，机体通过增加O2ER而维持VO2恒定， O2ER最高可超过70%。
O2/dl。SvO2为混合静脉血氧饱和度。
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9
混合静脉血氧含量（CvO2）
在无分流的情况下直接通过肺动脉导管测定 当存在有左向右分流时使用以下公式计算： SvO2=(3×上腔静脉血饱和度SVC+下腔静脉血饱和度
IVC)/4
脑氧代谢PPT课件
.
15
• 脑血流有自主调节功能，脑血流主要取决于脑动静脉压力差 和脑血管对血流的阻力。正常时，影响脑血流量的因素是颈 动脉压。
• 当MAP在60-140mmHg范围内变化，可自主调节
• 当MAP降至60mmHg以下，脑血流减少，脑功能障碍
• 当MAP超过140mmHg，毛细血管压过高，脑水肿。
.
16
.
5
• 体外循环中氧耗取决于： • 体温、
• 麻醉深度、 • 儿茶酚胺释放 • 其他因素：age、肌肉松弛程
度
.
6
• 年龄影响：成人中心温度增加1℃，VO2增加7%，小儿增加 11%，在体外复温期间较明显
• 从25-26℃时给予肌松药，全身的VO2从（70±30） ml/min.m2降到（49±13） ml/min.m2
.
26
• 此外，主动脉瘤等大动脉手术体外循环中，应用深低温停 循环时局部供血不足可导致脊髓神经缺血缺氧性损害，表现为
相应阶段感觉运动功能障碍，严重者甚至截瘫。
.
27
• （六）脑氧供需平衡监测
• 1、脑血流监测 脑氧供为脑血流量（CBF）与CaO2的 乘积。CBF的监测有助于反映脑DO2，方法分有创和无创 法两种。
.
25
• 缺氧引起的中枢神经系统损害可在术后数小时或数天内出现神 经精神症状，轻者表现为苏醒延迟，短暂的谵妄，意识损害， 抽搐或行为异常。局限性脑缺血缺氧可产生永久性运动、感觉 及智力功能障碍。弥漫性脑水肿表现为烦躁、嗜睡、昏迷、面 部或肢体的抽搐，也可表现为癫痫发作。
• 大脑缺血和缺氧可导致微血管病变，多处微循环关闭，其结果 出现“无复流”现象，当流量恢复时造成大脑不完全的再灌注。 病因学不完全清楚，但可能与血液粘滞度增加，细胞外钾增加 使血管平滑肌收缩，以及前毛细血管分流等原因有关，有无使 用停循环都可以发生，但能够通过低温来预防
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
血流动力学监测和处理 ＋
氧代谢监测和处理
EGDT
Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377
Swan-Ganz GUIDE TREATMENT PROTOCOL
镇痛镇静
High
GEDV
Low
基于组织氧合的监测阶梯
血流动力学监测
（BP，HR，CVP，PAOP,MPAP SVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%)
每搏量变异度 SVV—前负荷反应性指标
每博量
<10%
>15%
International Panel Point of View Article; 2009
前负荷
氧耗(VO2, Oxygen consumption)
是指每分钟机体实际消耗的氧量 正常时氧输送约为氧消耗的4倍表明机体有充足 的氧储备
DO2与VO2的关系
VO2
病理性 生理性
DO2
氧供的依赖关系
指氧输送不足并达到某一阈值时,氧耗不 能维持稳定而出现伴随氧输送变化而变 化的情况。 出现依赖关系就表明氧输送不能满足有 氧代谢的需要,机体进入乏氧代谢,出现高 乳酸血症;
组织氧代谢
氧输送 DO2
SVO2
氧消耗 VO2
SvO2
SvO2 = SaO2－
PvO2 、 SvO2 、 PvCO2 - PaCO2 、 pHi 、LA
持续pH;PaO2和PaCO2监测 未来 : 线粒体水平的氧分压监测
复苏的最终目标
纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡
血流动力学监测 +动力学监测和 处理
优化的血流动力学监测
氧耗量(O2 consumption, VO2)
氧耗 (oxygen consumption) 安静时，250ml/min
VO2 = (CaO2－CvO2)×CO×10
= [(SaO2-SvO2)×1.34×Hb+ 0.003×(PaO2 - PvO2)] ×CO×10
= (SaO2-SvO2)×1.34×Hb×CO×10
压力相关指标 (Pressure related variables)
流量相关指标
血流动力学 (Hemodynamics)
(Flow related variables) 氧相关指标
(Oxygen related variables)
氧动力学 （Oxygen Dynamics）
氧动力学监测
临床监测的最高层次（细胞水平） 重症监护的最终要求（End Point） 指标：DO2、VO2、O2ER、 CaO2 - CvO2 、
氧代谢 血流动力学管理的目标
周玉弟
仅仅监测MAP/CVP够用吗?
血流量 CO ＝ 血压 MAP
血管阻力 SVR
血压 MAP ＝ 血流量 CO × 血管阻力 SVR
血液循环理论的发展为血流动力学监测 奠定了良好的基础！
泵入头和躯干/四肢的血液 从头和上肢回流的血液
流入肺部的乏氧血液
来自肺部的含氧血液
DO2 : CO Hb SaO2
正常值1000ml·min-1
传统方法－用压力来推导前负荷的前提条件
导管位置 正确
无二尖瓣 疾病
心室顺应性 心室无几何
正常
变形
PAWP ≈ LAP ≈ LVEDP ≈ LVEDV ≈ LV Preload
压力不再是液体容量反应性的指标
症结: CVP 和 PAOP(PAWP) 是容量状态的不良指标
全身氧合功能监测
（DO2,VO2,ERO2, SmvO2,ScvO2,Lac)
组织氧合功能监测
（pHi, ,PgCO2, Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)
总结
以MAP为目标的血流动力学监测和处理是基础 以SvO2为目标的监测和处理是核心 以组织灌注为目标的监测和治疗是未来
9、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜。 21.2.921.2.9Tuesday, February 09, 2021 10、人的志向通常和他们的能力成正比例。09:40:1409:40:1409:402/9/2021 9:40:14 AM 11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学。21.2.909:40:1409:40Feb-219-Feb-21 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。09:40:1409:40:1409:40Tuesday, February 09, 2021 13、志不立，天下无可成之事。21.2.921.2.909:40:1409:40:14February 9, 2021
Kumar CCM 2004
压力不再是液体容量反应性的指标
Osman, et al. CCM 2007 心脏的充盈压无法预测 液体容量反应性
用压力推导容量的 敏感性和特异性 ≈ 50-55%
心肺相互作用相关前负荷动态指标
SVV SPV PPV 以液体复苏反应指标代替CVP值作为复苏第一指 标是近年来重要进展
从下肢和躯干 回流的血液
危重病共同通路
组织氧代谢障碍 各种危重病人均易发生以氧供不足 及氧摄取利用受限为特征的氧代 谢障碍
血流动力学管理的要素
氧供 氧摄取 氧利用 氧耗 氧供需平衡
氧输送(DO2, Oxygen delivery)
指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量
同名：氧转运 氧供 DO2 =CaO2×10×CO CaO2 = 1.34×Hb×SaO2 + PaO2×0.003
小结
保持氧供需平衡是优化血流动力学的关键 中心静脉氧饱和度ScvO2 混合静脉血氧饱和度S O2
动静脉CO2分压差P( -a)CO2
监测的转向
氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危重病人 的评估方式和治疗策略。对危重病人的治疗由以 往的血流动力学调整转向氧代谢状态的改善。
改善组织氧代谢成为休克和其他危重症治 疗的基本目标
VO2
——————————————
CO×Hb×1.34×10
SvO2 降低的原因<0.60
低CO/CI：低血容量，左室衰竭 低氧饱和度：肺功能不全 低血红蛋白：出血，血红蛋白功能异常 高氧耗
SvO2 升高的原因>0.80
脓毒症， 硬化症 解剖性动静脉分流
动静脉CO2分压差
P( -a)CO2 ( ΔPCO2) 即P CO2 - PaCO2 反映组织灌注的指标 >6mmHg为灌注不良
氧代谢监测和处理
EGDT
Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377
Swan-Ganz GUIDE TREATMENT PROTOCOL
镇痛镇静
High
GEDV
Low
基于组织氧合的监测阶梯
血流动力学监测
（BP，HR，CVP，PAOP,MPAP SVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%)
每搏量变异度 SVV—前负荷反应性指标
每博量
<10%
>15%
International Panel Point of View Article; 2009
前负荷
氧耗(VO2, Oxygen consumption)
是指每分钟机体实际消耗的氧量 正常时氧输送约为氧消耗的4倍表明机体有充足 的氧储备
DO2与VO2的关系
VO2
病理性 生理性
DO2
氧供的依赖关系
指氧输送不足并达到某一阈值时,氧耗不 能维持稳定而出现伴随氧输送变化而变 化的情况。 出现依赖关系就表明氧输送不能满足有 氧代谢的需要,机体进入乏氧代谢,出现高 乳酸血症;
组织氧代谢
氧输送 DO2
SVO2
氧消耗 VO2
SvO2
SvO2 = SaO2－
PvO2 、 SvO2 、 PvCO2 - PaCO2 、 pHi 、LA
持续pH;PaO2和PaCO2监测 未来 : 线粒体水平的氧分压监测
复苏的最终目标
纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡
血流动力学监测 +动力学监测和 处理
优化的血流动力学监测
氧耗量(O2 consumption, VO2)
氧耗 (oxygen consumption) 安静时，250ml/min
VO2 = (CaO2－CvO2)×CO×10
= [(SaO2-SvO2)×1.34×Hb+ 0.003×(PaO2 - PvO2)] ×CO×10
= (SaO2-SvO2)×1.34×Hb×CO×10
压力相关指标 (Pressure related variables)
流量相关指标
血流动力学 (Hemodynamics)
(Flow related variables) 氧相关指标
(Oxygen related variables)
氧动力学 （Oxygen Dynamics）
氧动力学监测
临床监测的最高层次（细胞水平） 重症监护的最终要求（End Point） 指标：DO2、VO2、O2ER、 CaO2 - CvO2 、
氧代谢 血流动力学管理的目标
周玉弟
仅仅监测MAP/CVP够用吗?
血流量 CO ＝ 血压 MAP
血管阻力 SVR
血压 MAP ＝ 血流量 CO × 血管阻力 SVR
血液循环理论的发展为血流动力学监测 奠定了良好的基础！
泵入头和躯干/四肢的血液 从头和上肢回流的血液
流入肺部的乏氧血液
来自肺部的含氧血液
DO2 : CO Hb SaO2
正常值1000ml·min-1
传统方法－用压力来推导前负荷的前提条件
导管位置 正确
无二尖瓣 疾病
心室顺应性 心室无几何
正常
变形
PAWP ≈ LAP ≈ LVEDP ≈ LVEDV ≈ LV Preload
压力不再是液体容量反应性的指标
症结: CVP 和 PAOP(PAWP) 是容量状态的不良指标
全身氧合功能监测
（DO2,VO2,ERO2, SmvO2,ScvO2,Lac)
组织氧合功能监测
（pHi, ,PgCO2, Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)
总结
以MAP为目标的血流动力学监测和处理是基础 以SvO2为目标的监测和处理是核心 以组织灌注为目标的监测和治疗是未来
9、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜。 21.2.921.2.9Tuesday, February 09, 2021 10、人的志向通常和他们的能力成正比例。09:40:1409:40:1409:402/9/2021 9:40:14 AM 11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学。21.2.909:40:1409:40Feb-219-Feb-21 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。09:40:1409:40:1409:40Tuesday, February 09, 2021 13、志不立，天下无可成之事。21.2.921.2.909:40:1409:40:14February 9, 2021
Kumar CCM 2004
压力不再是液体容量反应性的指标
Osman, et al. CCM 2007 心脏的充盈压无法预测 液体容量反应性
用压力推导容量的 敏感性和特异性 ≈ 50-55%
心肺相互作用相关前负荷动态指标
SVV SPV PPV 以液体复苏反应指标代替CVP值作为复苏第一指 标是近年来重要进展
从下肢和躯干 回流的血液
危重病共同通路
组织氧代谢障碍 各种危重病人均易发生以氧供不足 及氧摄取利用受限为特征的氧代 谢障碍
血流动力学管理的要素
氧供 氧摄取 氧利用 氧耗 氧供需平衡
氧输送(DO2, Oxygen delivery)
指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量
同名：氧转运 氧供 DO2 =CaO2×10×CO CaO2 = 1.34×Hb×SaO2 + PaO2×0.003
小结
保持氧供需平衡是优化血流动力学的关键 中心静脉氧饱和度ScvO2 混合静脉血氧饱和度S O2
动静脉CO2分压差P( -a)CO2
监测的转向
氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危重病人 的评估方式和治疗策略。对危重病人的治疗由以 往的血流动力学调整转向氧代谢状态的改善。
改善组织氧代谢成为休克和其他危重症治 疗的基本目标
VO2
——————————————
CO×Hb×1.34×10
SvO2 降低的原因<0.60
低CO/CI：低血容量，左室衰竭 低氧饱和度：肺功能不全 低血红蛋白：出血，血红蛋白功能异常 高氧耗
SvO2 升高的原因>0.80
脓毒症， 硬化症 解剖性动静脉分流
动静脉CO2分压差
P( -a)CO2 ( ΔPCO2) 即P CO2 - PaCO2 反映组织灌注的指标 >6mmHg为灌注不良