临床科室质控标准
临床科室考核标准
临床科室考核标准
1 / 22
2 / 22
3 / 22
4 / 22
5 / 22
功能科、影像科室医疗质量考核评分标准
7 / 22
中药房考核标准
9 / 22
10 / 22
11 / 22
西药房考核标准
12 / 22
13 / 22
14 / 22
15 / 22
16 / 22
17 / 22
18 / 22
检验科考核标准
20 / 22
21 / 22
22 / 22
临床科室的质控目标
三、临床科室质量控制目标
一诊断质量
1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%
2.前后诊断符合率≥95%
3.临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%
二治疗质量
1.急诊危重病人抢救成功率≥80%
2.病房危重病人抢救成功率≥84%
3.注院产妇病死率≤0.02%
4.活产新生儿病死率≤0.5%
5.麻醉死亡率≤0.02%
6.疑难病症好转率≥90%
7.清洁手术切口甲级愈合率≥97%
8.杜绝非计划再手术
三单病种管理
1.单病种治愈好转率达到或高于卫生部颁布标准
2.单病种病死率低于卫生部颁布标准
3.规定我院23种疾病临床路径;
四工作量及其它质量
1.年病人达到
2.6万人次；
2.年注院病人完成0.4万人次；
3.成份输血率≥90%；
4.医疗事故发生次数0；
5.指令性任务完成率达100%；
6.门诊处方合格率≥95%；
7.门诊病历书写合格率≥90%；
8.甲级病案率≥90%；
五工作效率
1.注院病人平均注院日≤10天；
2.病床使用率≥85-90%；
3.病床周转次数≥30次/年；
六技术水平
开展二级甲等医院所要求的一般技术和部分重点项目,重点科室开展一般技术项目和重点项目;
每个手术科室建立一个“非计划再手术”记录本对“非计划再手术”予以监测、原因分析,反馈,整改和控制体系;
医疗质控方案
医疗质控方案
医疗服务效率、医疗资源利用率、门诊诊疗工作量、住院日数、手术成功率等。
质量指标：门诊、住院病人满意度、医疗纠纷率、医疗事故发生率、抗菌药物使用率、手术并发症发生率等。
安全指标：医疗器械不良事件、医院感染发生率、输液反应发生率、药品不良反应等。
二）科室医疗质量控制指标
科室医疗质量控制指标应根据科室特点和工作重点确定，包括但不限于以下方面：
门诊、住院病人满意度、医疗纠纷率、医疗事故发生率、抗菌药物使用率、手术并发症发生率、医院感染发生率、输液反应发生率、药品不良反应等。
六、工作流程
一）医院医疗质量管理工作流程
医院医疗质量管理工作流程包括：制定医疗质量管理制度、医疗质量监测、医疗质量评估、医疗质量持续改进、临床新技术引进和医疗技术临床应用管理等环节。
二）科室医疗质量控制工作流程
科室医疗质量控制工作流程包括：制定科室医疗质量控制实施方案、开展医疗质量控制工作、医疗质量分析和评估、医疗质量持续改进等环节。
七、工作要求
一）医院医疗质量管理工作要求
1、全面贯彻《医疗质量管理办法》和XXX制定的有关规章制度和标准，建立和完善医疗质量管理制度，规范医疗行为，提高医疗服务质量。
2、加强医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，及时掌握医疗质量状况，发现和解决医疗质量问题。
3、加强医疗质量持续改进工作，制定具体的改进计划和措施，推动医疗服务质量不断提升。
4、加强医疗技术管理，规范临床操作，保证医疗安全。
5、加强医务人员医疗质量管理培训和宣传教育，提高医务人员医疗质量管理水平。
二）科室医疗质量控制工作要求
手术科室质量控制标准
XX 市医院手术科室质量考核标准
考核部门：医务科
受检科室：手术科室
XX 市医院手术科室质量考核标准
考核部门：医务科
受检科室：手术科室
XX 市医院手术科室质量考核标准
考核部门：医务科
受检科室：手术科室
XX 市医院手术科室质量考核标准
考核部门：医务科
受检科室：手术科室
XX 市医院手术科室质量考核标准
考核部门：医务科
受检科室：手术科室
科室质控检查内容和要求
科室质控检查内容和要求
科室质控是医疗机构为提高医疗质量，确保患者安全而进行的一项
重要工作。为了达到质量管理的目标，科室质控需要进行相应的检查
和评价。本文将详细介绍科室质控检查的内容和要求，并探讨其重要
性和意义。
一、科室质控检查内容
科室质控检查的内容具体包括以下几个方面：
1. 人员管理：科室人员的合理配置和编制是否符合相关规定，包括
医生、护士、药师等专业人员的数量和结构是否合理，是否进行规范
化的岗位培训和继续教育，是否落实好岗位责任制等。
2. 设备设施管理：科室内的医疗设备和设施是否符合质量要求，是
否经过定期维修和检测，是否有效可靠，有无存在故障或过时的现象，是否存在安全隐患等。
3. 临床操作规范：科室内的临床操作是否符合规范要求，包括手术
室内的手术操作、无菌操作、急救措施等，是否有规范的操作流程和
操作规定，能否确保患者安全和手术质量。
4. 医疗质量管理：科室内的病案管理、医疗质量事故处理、医疗巡查、医疗纠错等管理方面的情况，是否能及时发现和处理医疗质量问题，提高医疗服务质量。
5. 药品耗材管理：科室内的药品采购、配送、储存和使用等环节是否符合规范，药品和耗材的来源是否合法合规，是否存在过期药品和非法代购等问题。
二、科室质控检查的要求
科室质控检查要求严格按照相关的规章制度和标准进行，具体要求包括：
1. 检查周期：科室质控检查应该定期进行，检查周期一般为半年或一年一次，但对于新开设的科室、重点科室或特殊科室，可以适当增加检查频次。
2. 检查人员：科室质控检查应由专业的医疗质控人员组成，他们应具备相关的知识和技能，能够全面了解并评估科室的质控工作。
医技科室质控指标
医技科室质控指标
医技科室质控指标是指为了提高医疗技术质量、提高医疗服务水平，
对医技科室工作进行监控和评估的一系列指标。通过对医技科室的质控指
标进行监控和评估，可以及时发现和解决工作中存在的问题，进而提高医
疗技术的水平和服务质量。下面将介绍几个常见的医技科室质控指标。
首先是设备设施质量指标。设备设施是医技科室工作的基础，对设备
设施的质量进行监控和评估是医技科室质控的重要内容。常见的设备设施
质量指标包括设备的状态、性能可靠性、维修保养情况、设备使用率等。
科室可以通过定期的设备巡检和维修保养计划，确保设备设施的质量，并
及时更换老化设备，提高设备设施的可用性和可靠性。
其次是操作规范质量指标。医技科室的工作是涉及到病人的检测、治
疗等操作，对操作规范的质量进行监控和评估是确保工作质量的重要手段。常见的操作规范质量指标包括操作步骤的正确性、操作过程的规范性、操
作人员的技术水平等。科室可以通过制定操作规范、培训操作人员等方式，提高操作规范的质量水平，并通过监控和评估发现和纠正操作中存在的问题。
第三是质量指标评价。质量指标评价是对医技科室整体工作质量的评价，通过对质量指标的监控和评估，了解工作质量是否达到预期目标。常
见的质量指标评价包括检测结果的准确性、治疗效果的满意度、服务质量
的满意度等。科室可以通过收集病人满意度调查、定期进行内部和外部质
量评估等方式，了解工作质量的水平，发现问题，并及时改进工作流程。
第四是质量事故统计和分析。质量事故统计和分析是对医技科室工作
中发生的质量事故进行统计和分析，了解事故发生的原因，为预防类似事
医疗管理质控标准
医疗管理质量控制标准
一、医疗质量与安全（70分）
（二）门诊科室医疗管理质控标准
二、依法执业（20分）
门诊管理质量控制标准（100分）
医保质量管理控制标准
科研教学管理质量控制标准
一、科研管理（10分）
二、论文管理（10分）
四、业务学习（4分）
质控管理质量控制标准（一）
质控管理质量控制标准（二）
质控管理质量控制标准（三）
质控管理质量控制标准（四）本标准适用于：超声医学科、心电图
质控管理质量控制标准（五）本标准适用于：放射科
质控管理质量控制标准（六）
质控管理质量控制标准（七）
质控管理质量控制标准（八）
科室质控细则
（一）门诊质控部分
1、违反首诊负责制每次扣30分，推诿病人每次扣75分。
2、门诊病历：首诊病历书写完整规范准确。主诉精炼,现病史与主诉相符,既往史、与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。有具体诊断，具体药物在病历中记载，药物用法、用量、疗程及伍应用合理。
3、不得跨科收病人，发现跨科收病人而无相关科室的会诊意见，相关责任人扣50分，科室负责人扣10分。
4、门诊病人诊治三次疗效不满意需请相关专业医生或上级医生会诊，会诊情况必须在门诊病历中体现（如未体现，当未请会诊处理），无会诊者，责任人每次扣30分。未及时履行会诊职责的扣10-30分。
5、让病人冒名使用他人医保卡或成人卡孩子用，发现一次扣责任人10-50分，并承担所发生的费用。
6、口腔科未认真执行卫生部关于口腔科消毒技术规范者，每次扣30分。
7、门诊医生必须严格按各类体检流程进行，不准未贴照片和盖章就进行体检，违反者扣20 分，体检前要对病人进行身份核对，未核对身份者扣10分，体检时必须认真、准确、到位，违者扣10-50分（未体检就写结果者扣50 分，并须承担由此产生的后果及法律责任。
8、禁止出具虚假医学证明，违者扣150 分，并承由此产生的后果及法律责任。（病房同样执行）
9 、禁止未在抢救现场的医生出具死亡证明书（特殊情况由科主任协调处理，在向在场抢救医生充分了解情况后，由科主任或科主任指定人员开具，且在病历上和（或）科主任工作手册上做好详细记录，违者扣150 分（病房同样执行）
10 、对流感样症状、不明原因发热、疑似中毒或群体性中毒及疑似其他传染性疾病的，必须详细询问流行病学史并做好详细记录，包括通讯地址、电话、联系人等，违者扣30 分。
科室质控主要内容
各临床科室质控的基本内容目录一、医疗文书书写质量
（一）病历质量：
1.病历书写、打印、签名、归档的规范性与及时性；
2.上级医师查房的规范与内涵；
3.相关记录与分析内容的完整性与内涵；
4.相关告知书的填写内容全面、完整，签名及时。（二）医嘱（含口头医嘱）
1.书写质量；
2.执行规范。
（三）处方
1.书写质量；
2.用药合理（含权限）。
（四）各类申请单
1.填写完整、规范。
2.签名及时、程序合理。
二、院感
1.手卫生设备、设施的有效性；
2.手卫生执行的规范性；
3.无菌操作技术；
4.院感防护措施（含个人）。
三、核心制度执行情况
1.内容；
2.规范。
四、医患沟通与告知
1.内容全面、项目完整、手续齐备；
2.沟通质量（患者知晓度）。
五、抗菌药物合理使用
1.用药有指征；
2.选择（品种、剂量、规格、途径）合理；
3.权限合法。
六、诊疗规范
1.检查的适宜性；
2.分析透彻，诊断的准确性；
3.制定计划的依据充分、合理及可行性；
4.患者知情与同意。
七、其他内容（参照三级医院评审标准）
科室质控每月至少一次，年内以上质控内容覆盖率达100%。
临床科室质量考核标准
2018年非手术科室质量检查标准
检查者签名: 检查日期：年月日
2018年手术科室质量检查标准
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将如既往为您服务】
临床医师质控工作考核标准
临床医师质控工作考核标准（100分）
注：以上项目由科室考核，医务部不定期进行抽查考核。本考核内容为绩效考核内容之一。
超声心电工作人员质控工作考核标准（100分）
注：以上项目由科室考核，医务部不定期进行抽查考核。本考核内容为绩效考核内容之一。
检验科工作人员质控工作考核标准（100）
注：以上项目由科室考核，医务部不定期进行抽查考核。本考核内容为绩效考核内容之一。
药剂科工作人员质控工作考核标准（100）
注：以上项目由科室考核，医务部不定期进行抽查考核。本考核内容为绩效考核内容之一。
护理人员质控工作考核标准（100）
注：以上项目由科室考核，医务部不定期进行抽查考核。本考核内容为绩效考核内容之一。
门诊导医质控工作考核标准（100分）
注：以上项目由科室考核，医务部不定期进行抽查考核。本考核内容为绩效考核内容之一。
医疗质控标准
一、核心制度:35分
1、首诊负责制:不得推诿病人，发现一例扣2分；他科情况应请会诊或者转诊,未
执行，每次扣2分；疑难病人应请上级医师明确诊断,未执行扣２分;危重病人
应及时抢救,不得以任何原因延误抢救，未执行扣４分。
2、三级医师查房制度:住院医生每日至少查房两次，未执行扣2分；病区主任每天
查房一次，有新入病人、危重病人要重点查;每周大查房一次;未执行扣2分。
病例中二、三级查房记录及时、内容规范，对诊治有指导作用，未按照要求记
录扣２分;并能够体现三级查房水平，与二级或一级查房一致，一例扣１分。
（可以倒扣)
3、病例讨论制度:疑难病例讨论至少每月一次，未执行扣2分;危重病人入院一周
未确诊,待诊超过两周必须全科讨论，必要时全院讨论，未执行扣2分;死亡病
例应在死亡后七日内讨论,有记录，并报送医务科备案，未执行扣2-4分;各科
室要按照要求完成新技术、新项目的目标任务,对没有完成的科室每人次2扣分。
(可以倒扣）
4、值班、交接班制度：值班医生应坚守岗位，24小时责任制;坚持夜查房；危重、
新入院有交接班记录，未执行扣２分;新入院病人当日全部交接班，未执行扣2
分；未按时完成交接班记录１次扣2分，不完善、不规范每次扣１分。
5、会诊和转科制度:邀请会诊应填写会诊单,书写好会诊记录，未执行扣2分；急
会诊需科主任同意，未按照要求执行一次扣2分;普通会诊2４小时内完成,院内
急会诊10分钟内到达，未按时到达一次扣２分；转科应书写好转科记录,接收
科室应书写好接收记录，未执行扣2分;院外会诊及转院均需通过医务科批准,
并按照要求填写相关记录，未按照要求执行扣2分。
临床科室护理质控标准
分级护理质量评价标准
科室日期检查人检查项数合格项数合格率 %
备注：1、分级护理合格率＝检查合格项目数/检查总项目数×100％。
2、每周至少检查一级护理（危重）患者2名、二级护理患者1名及相应的责任护士。
3、一级护理（危重）患者质控检查由病区质控组长负责。
护理部修订于2019/12
病区管理质量评价标准
备注：1、病区管理合格率＝检查合格项目数/检查总项目数×100％。
2、至少每2周检查过遍，检查时包括所有在岗护理人员、至少6名病人及床单位管理情况，在检查结果记录表中记录床号、姓名。
3、凡检查中发现有护士长不知去向、护士脱岗的情况，与绩效挂钩。护理部修订于2019/12
急救管理质量评价标准
合格项目数/检查总项目数×100％。3、至少每2周检查过遍，急救技能由质控正副组长负责。护理部修订于2019/12
护理文件书写质量评价标准
2、每周至少检查1份完整病历。护理部修订于2019/12
输血管理质量评价标准
备注：1、输血工作合格率＝检查合格项目数/检查总项目数×100％。
2、输血较多的科室，每周至少检查2名患者输血工作质量；输血较少的科室，凡是有输血患者即检查，与输血
登记本相符；一个月无输血的科室，每月至少抽查1名护士模拟输血流程（检查表上注明模拟护士姓名，不能以提问形式代替，血样采集要求实际操作、输血全过程模拟）。
护理部修订于2019/12
围手术期管理质量评价标准
2、手术科室每周至少检查1名手术病人。护理部修订于2019/12
跌倒/坠床高风险患者护理质量评价标准
2、高风险患者预防措施落实率＝14-28项的检查合格项目数/14-28检查总项目数×100％。
临床各科室医疗质控要点
临床各科室医疗质控要点科室质控要点保障措施
门诊规范医学告知体系各科编写实用完善的医学告知款项指导科内工作规范手术操作行为针对门诊常见手术逐一考核手术医生技术操作改进药物治疗模式控制病人高档抗菌素月总量，避免远期伤害赔偿规范处方书写质量执行处方缺陷判定标准和三查三反馈整改制度规范门诊病历书写印制常见疾病、手术、治疗医学告知健康处方医生与治疗的协调门诊治疗区定期交流治疗操作要点提高治疗质量监控门诊病人收治公示收治病种，加强住院收治沟通和适应症监管，
药房堵查退改缺陷处方执行处方缺陷评价标准，实时退改登记缺陷处方严防处方发药差错执行打勾核对法，唱对唱发，杜绝发药差错促销近期药降损耗与门诊部共同发放《近效期药信息促销分配单》监管药品存放环境超越门诊药品安全预警黄线，三科协调积极处理监控麻醉药品管理每周严查麻醉药品使用、存放、登记工作缺陷质控要点保障措施
检验做好质控修正失控保证做好每日室内质控，及时修正失控减少偏差抓月控图做好科控以月质控图总体评价科内质控质量，矫正总偏差监控仪器良好运行以医务总务药械“三科联动”模式及时处理故障规范操作准确报告以检验检查报告差错投诉考核制度督促规范操作抓阳性复检审核关督查《重大阳性结果复检审核登记报告》执行市内室间质评合格规范完成市内室间质控检测标本保障检验准确性传染病登记与网报严格执行《一单两卡三登记的四查四对制度》
超声放射
质控要点保障措施
规范操作预防漏诊严格执行各疾病超声检查操作步骤顺序防止漏查谨慎报告严防误诊仔细使用超声诊断描述词库模板，防止误写误诊监控仪器良好运行以医务总务药械“三科联动”模式及时处理故障
临床科室质量标准
临床科室质量标准
1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对15条核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。
2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。
3、住院病历应符合规范要求:按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。加强"三基"训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。
4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率≥90%，使用中药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。
5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。
6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。床位使用率≥80%，院内感染≤10%。
7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师
查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。