临床科室质控标准 - 360文档中心

临床科室质量考核标准

临床科室质量考核标准在医疗机构中，临床科室的质量考核是非常重要的一环。

它不仅直接关系到患者的医疗质量和安全，也是医院管理和医生绩效评价的重要依据。

因此，建立科学合理的临床科室质量考核标准是非常必要的。

首先，临床科室的质量考核需要明确评价指标。

这些指标应该包括但不限于医疗质量、医疗安全、患者满意度、医疗资源利用效率等方面。

在医疗质量方面，可以考核手术成功率、并发症发生率、药物治疗效果等指标；在医疗安全方面，可以考核医疗事故发生率、医院感染率等指标；在患者满意度方面，可以考核患者对医生护士服务态度、医疗环境等方面的评价；在医疗资源利用效率方面，可以考核临床科室的医疗费用占比、病床周转率等指标。

其次，临床科室的质量考核需要科学合理的评价方法。

评价方法应该既能客观反映临床科室的实际情况，又能够激励医务人员积极提升医疗质量。

可以采用定量指标和定性指标相结合的方式，定量指标可以通过数据统计和比对来评价，如手术成功率可以通过手术记录和患者随访来获取数据；定性指标可以通过患者满意度调查、医生护士评价等方式获取数据。

评价方法还应该考虑到不同科室的特点和医疗水平，避免一刀切的评价标准。

最后，临床科室的质量考核需要建立健全的激励和惩罚机制。

对于表现优秀的临床科室和医务人员，应该给予适当的奖励和荣誉，以激励他们不断提升医疗质量；对于表现不佳的临床科室和医务人员，应该进行及时的纠正和指导，并建立相应的惩罚机制，以推动他们改进医疗质量。

综上所述，建立科学合理的临床科室质量考核标准对于医疗机构来说至关重要。

只有通过科学的评价指标、合理的评价方法和健全的激励惩罚机制，才能够不断提升临床科室的医疗质量，保障患者的安全和满意度，提升医院的整体医疗水平。

希望各医疗机构能够重视临床科室的质量考核工作，不断完善和提高质量考核标准，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。

临床科室医院感染管理质控标准

4
不能准确回答，1人次扣2分
4、院感相关资料齐全，包括：院感期刊、院感学习记录、发放的院感资
料等
2
资料缺1项扣2分
教育培训
1、全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达科
5
科室未派人参加培训扣当月科室院感
(20分)
室每一位医务人员。
质控分，人员未到1人次扣1分、迟
到10-30分钟，一人扣2分。
3
不符合要求1项扣1分
4、无菌物品与非无限物品分开放置。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，在规定有效期内使用。无菌包过期、潮湿、落地、容器未密闭、包装破损等不得使用。
2
不符合要求1项扣1分
5、消毒剂在有效期内使用。使用中的碘酒、酒精每周更换2次。
3
不符合要求1项扣分
无菌物品过期每件扣10分可以倒扣
室、
处置室管理
1、室内布局合理，洁、污分区明确，环境清洁，物品放置有序。
2
不符合要求扣1分
2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小
时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
2
不符合要求1项扣1分
(18)分
3、使用中的氧气湿化瓶、湿化液（无菌水）、氧气鼻导管必须每日更换；一次性输氧装置按厂家说明使用。供氧管一人一套，每周更换1次；多重耐药菌感染者一人一套，不可混用。
4
不符合要求扣2分
3、止血带使用后交消毒供应中心统一处理。
4
不符合要求扣2分
4、吸引瓶、吸引管每日更换，用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡消毒
30分钟，刷洗干净，干燥备用。
4
不符合要求扣2分
5、重复使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于专门容器中，

大质控检查评分标准(临床科室)

d.检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有体现（2分）
e.会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指导意义（1分）
f.会诊医师须是总住院医师或主治及以上医师（1分）。（如有扣分，扣受邀科室分数）
4、分级护理制度
根据患者病情和（或）自理能力查看护理级别是否合适（1分）
患者护理级别应当明确标识（1分）
护理是否落实该护理级别的要求（2分）
3、会诊制度
检查抢救室重病人的病历
a.会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（0.5分），签发无代签名（0.5分）
b.检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间符合要求（1分）急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
c.检查会诊后医嘱落实情况（2分）
a.要求本科室医师护士熟记危急值定义、常用项目数值、报告程序。要求《危急值报告及处理措施登记本》填写完整
检查《登记本》最近30天登记资料，1次接听记录不完整扣1分，累计扣至6分
b.提问当班医师护士危急值定义、常用项目数值、报告程序，提问1人，回答不出扣2分
c.检查病历医嘱、病程、护记是否有记录（1分）
2、文件管理：医院文件（红头文件、职能科室文件）、科室文件（诊疗规范、操作规程等）落实艾力彼管理，是否有传达、学习、落实（4分）
3、科室业务学习和全员培训
科室质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学习、消防安全等内容，参加培训人员签字，要求参加培训率达100%（3分）
二、科室质量与安全管理小组工作（10分）
9、急危重患者抢救制度
a、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分）
b、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（1分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）

临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准

标准分检查方法
3、扫床巾一床一套（巾），抹布一床一柜一用，用后浸泡于 4 查看现场 250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人抹布（至少3张）拖布与其它病人的分开。
扣分标准
缺一样扣0.5分
得分
检查情况检查情况
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
检查者签名：
注：本标适用于自贡市二级及以上医院。评价标准为：三级医院≥95分，二级医院≥92分。
2 查看现场
3、每日进行空气消毒有记录，地面每日湿拭清扫2次，遇污染时 4 查看现场先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用 4 查看现场快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须一人一用一灭菌。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超 4 查看现场过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相同。
临床科室（普通病室）医院感染质量控制考核评分标准
科室：
时间：年月日
得分：
质量考核内容
标准分检查方法
一、病房院感管理与制度建设
20
1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理控制 4 查看资料小组，科主任为第一责任人职责明确，认真履责。
扣分标准
得分
未建立不得分，不合要求一项扣1分
7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一 4 查看现场用一消毒灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤口依次进行。

医技科室质控标准-临床营养科

无相关资料扣5分；资料缺陷酌情扣分。
查看资料
应急预案Βιβλιοθήκη 10分应急预案51、有本科室突发事件（食物中毒等）应急预案；
2、员工熟知
1、缺一项预案扣1分；
2、员工不熟悉扣1分/人
查制度；现场问答
应急演练
3
每半年进行一次，有演联脚本和影像资料
每半年演练不足一次扣3分；有演练，资料不全酌情扣分。
现场检查资料
科室质控10分
1、无排班表扣2分；
2、其他违规现象扣1分/人次；
现场查看
2、交接班制度
2
有制度；每日交接班有形式有内容。
无制度扣2分；有交接形式缺内容扣1分。
现场查看
3、投诉
2
零投诉
一例扣1分
据实评分
4、临床沟通
2
每月至少和临床科室沟通一次，有反馈信息。
未定期组织交流活动扣2分
查看记录
5、监督临床
2
对临床科室的不规范行为有记录、有反馈。
4、住院患者膳食就餐率呈上升趋势。
缺少开展相应工作的实证资料，酌情扣分
查看资料
肠内营养
10
1、医用食品采购、领用登记（名称、数量、有效期、保留供货单）；
2、食品储存：每月盘库、及时清理超过保质期的食品；
3、营养液配置：有标准操作流程，有考核记录；
4、营养液配送时效性：24小时使用完毕；超过时限的营养液废弃。
无相关记录扣2分
查看记录
6、参与院方安排的指令工作
2
积极参加并圆满完成好院方安排的各项行政指令性工作。
拒绝参加扣2分；完成不力扣1分。
据实评分
2、不良事件有记录、有流程改进；
3、重视临界事故

临床实验室医疗质量考核标准

临床实验室医疗质量考核标准概述：本文档旨在制定临床实验室医疗质量考核的标准，以保障实验室工作的准确性、可靠性和安全性。

本标准适用于所有临床实验室，包括但不限于医院、诊所和研究机构。

1. 质量管理系统要求：1.1 实验室应建立完善的质量管理体系，包括质量政策、质量目标和质量手册等文件，并定期进行评估和更新。

1.2 实验室应制定和实施质量控制计划，包括内部质量控制和外部质量评估，并记录相应的结果和措施。

2. 设备与仪器要求：2.1 实验室应配备适用的设备和仪器，并保持其良好状态。

2.2 实验室应对设备和仪器进行校准和维护，建立相应的记录和控制程序。

3. 检验流程要求：3.1 实验室应建立标准化的检验流程和操作规程，并确保所有工作人员熟悉并执行。

3.2 实验室应对样本的标识、采集、运输和处理等过程进行严格管理，以确保检验结果的可靠性。

3.3 实验室应及时处理异常情况，并采取相应的修正和改进措施。

4. 人员要求：4.1 实验室应拥有合格的医学实验室技术人员，并为其提供必要的培训和教育。

4.2 实验室应定期评估和更新人员的专业知识和技能，并建立相应的记录和证明。

5. 数据管理要求：5.1 实验室应建立安全可靠的数据管理系统，包括对样本信息和检测结果的记录、存储和传输控制。

5.2 实验室应保护患者隐私和数据安全，并遵守相关的法律法规。

6. 不合格事件和改进要求：6.1 实验室应建立不合格事件的管理程序，包括对不合格样本和检测结果的处理和追溯。

6.2 实验室应不断改进质量管理体系，通过内部审核和管理评审等方式持续提高医疗质量水平。

结论：通过制定临床实验室医疗质量考核的标准，可以有效地保障实验室工作的准确性和可靠性，提高临床实验室的医疗质量水平，为患者提供安全和可靠的医疗服务。

以上为临床实验室医疗质量考核标准的概要内容，具体实施细则和要求请参阅相关文件及法律法规。

附注：本文档所提供的内容仅供参考，具体应根据实际情况和相关要求进行调整和补充。

科室质控检查内容和要求

科室质控检查内容和要求科室质控是医疗机构为提高医疗质量，确保患者安全而进行的一项重要工作。

为了达到质量管理的目标，科室质控需要进行相应的检查和评价。

本文将详细介绍科室质控检查的内容和要求，并探讨其重要性和意义。

一、科室质控检查内容科室质控检查的内容具体包括以下几个方面：1. 人员管理：科室人员的合理配置和编制是否符合相关规定，包括医生、护士、药师等专业人员的数量和结构是否合理，是否进行规范化的岗位培训和继续教育，是否落实好岗位责任制等。

2. 设备设施管理：科室内的医疗设备和设施是否符合质量要求，是否经过定期维修和检测，是否有效可靠，有无存在故障或过时的现象，是否存在安全隐患等。

3. 临床操作规范：科室内的临床操作是否符合规范要求，包括手术室内的手术操作、无菌操作、急救措施等，是否有规范的操作流程和操作规定，能否确保患者安全和手术质量。

4. 医疗质量管理：科室内的病案管理、医疗质量事故处理、医疗巡查、医疗纠错等管理方面的情况，是否能及时发现和处理医疗质量问题，提高医疗服务质量。

5. 药品耗材管理：科室内的药品采购、配送、储存和使用等环节是否符合规范，药品和耗材的来源是否合法合规，是否存在过期药品和非法代购等问题。

二、科室质控检查的要求科室质控检查要求严格按照相关的规章制度和标准进行，具体要求包括：1. 检查周期：科室质控检查应该定期进行，检查周期一般为半年或一年一次，但对于新开设的科室、重点科室或特殊科室，可以适当增加检查频次。

2. 检查人员：科室质控检查应由专业的医疗质控人员组成，他们应具备相关的知识和技能，能够全面了解并评估科室的质控工作。

3. 检查范围：科室质控检查的范围应该包括科室内的所有相关工作环节，从人员管理到设备设施管理，再到临床操作规范和医疗质量管理等方面。

4. 检查方法：科室质控检查的方法可以包括定性评价和定量评价两种方式，通过检查记录、问卷调查、抽查等方式进行评价，以全面了解科室质控情况。

临床医疗质量评价体系与考核标准

临床医疗质量评价体系与考核标准急诊外科医疗质量评价体系与考核标准本规范》。

5、加强医患沟通，维护患者权益。

书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。

24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。

住院病程满一月需进行阶段小结。

2、严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。

严禁岀现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。

3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。

1应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床路径，并有记录。

2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签定知情同意书。

情节轻重酌情扣分。

一旦岀现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。

岀现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。

无相关记录者不得分。

无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。

30分15分15分15分五、护理质量与持续改进（200 分）1加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。

2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转岀监护病房有记录。

1病房环境整洁、安全、秩序良好。

2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护理人员职责分明，分床到位。

3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。

4、物品放置规范，标识、标牌醒目。

5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。

1护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规程按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。

2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。

医疗管理质控标准

医疗管理质量控制标准
二、依法执业（20分）
二、依法执业（20分）
一、医疗质量与安全（70分）
门诊管理质量控制标准（100分）
医保质量管理控制标准
科研教学管理质量控制标准
三、教学管理（39分）
质控管理质量控制标准（一）本标准适用于临床非手术科室：儿科
质控管理质量控制标准（二）
质控管理质量控制标准（三）
质控管理质量控制标准（四）
质控管理质量控制标准（五）
质控管理质量控制标准（六）本标准适用于：输血科
质控管理质量控制标准（七）本标准适用于：检验科
质控管理质量控制标准（八）。

医院临床、医技科室医疗质量考核标准

医院临床、医技科室医疗质量考核标准一、考核方法:1. 工作质量考核由院部领导和医疗助理随时巡查、定期检查和月季大检查, 发现问题根据标准扣分。

2. 每1分的分值为100元, 从每年年终奖励中扣除二、考核内容【请示报告】（1）开展的新业务、新技术应填写《新业务、新技术报告表》报医务部医疗科备案。

一次未做到扣2分。

一年内至少开展2项新技术、新业务, 否则扣１０分。

（2）院内会诊应提前三小时报告医务部医疗科, 并书写相关病情摘要, 以便通知有关人员, 因未提前报告或未书写病情摘要而影响会诊治疗者, 扣10分。

（３）请求院外会诊, 须提前两天报医疗科, 并书写病情摘要, 否则扣１０分。

（４）外出会诊、手术应由科主任安排, 报院、部领导同意后方可出诊, 严禁个人擅自外出会诊、手术。

发现一次扣20分。

（５）门、急诊医师发现传染病应及时向医务部值班室或医疗科报告, 认真填写门诊病历, 否则扣３分。

（６）发生一般差错应在7天内、医疗纠纷、严重差错应在24小时内, 将基本情况报告医务部医疗科或医务部值班室, 否则扣5分。

（７）科室有重、危伤病员, 应及时报告医疗科或医务部值班室, 否则扣２分。

（8）设备出现故障应及时报告医务部和器材科并做好登记, 及时维修, 严禁私自拆装设备, 否则扣5分。

【值班、交班】（1）科室24小时应有值班医师在位, 值班医师确需离开岗位时, 科领导应指定人员代班, 发现一次值班医师不在岗（会诊除外）扣２分。

（2）抽查发现值班医师未履行职责（值班制度第二条）扣５分。

（3）值班记录不认真、签名不全、不写日期者、漏记值班记录等一次扣1分。

【消毒、隔离制度】无菌操作时应戴口罩、工作帽, 一次未做到扣2分；发现无菌操作不符合要求扣5分。

【检诊】要求2小时内完成: 询问病史、下达医嘱和给予必要的处置、并书写“首次病程记录”（时间不明确视为不符合要求）。

未完成者扣3分。

【重危病人抢救】积极接收重危病人的抢救任务, 推诿或拒收（由医务部或院首长认定）一次扣10分。

医院质控方案及考核标准

医院质控方案及考核标准
内容预览：
为了进一步提高医疗质量，加强质量管理，经院质量管理委员会商量通过，确定调整健全医院三级医疗管理络，并制定以下质控方案及考核标准。

一、调整医院医疗质量管理委员会。

委员会负责制定医院的医疗管理方针目标，对全院的医疗质量实行监控，催促检查各科医疗质量管理小组质量检查活动，对消失质量问题提出处理对策，保障医疗平安。

医院质量管理委员会办公室设在医教处。

二、各临床科室、门诊部、医技科设立医疗质量管理小组，由科主任(门诊部主任)任组长，负责科室的医疗质量管理。

各科室质量管理小组主要任务是依据医院下达的方针、目标进行分解，制定本科的质量管理方针目标，每月开展质量活动，检查各病区医疗质量，对消失的质量问题提出对策。

三、各病区(专业组)设立质量监督员。

由病区医生组长、病区护士长或副主任医师组成，对病区(专业组)日常医疗质量实行监控，遵保卫生法律、法规，医院规章制度、诊疗护理规范、常规，完成各项医疗技术指标，检查病区医疗质量，保障医疗平安。

四、病区(专业组)质量监督员每周进行一次质量管理活动，检查病历质量，建立健全病区医疗活动台帐记录，质量管理考核记录。

科室质量管理组每月对病区质量活动进行一次检查，并做好科室质量活动台帐记录、质量考核记录。

医院质量管理委员会办公室每月对各科室的质量活动检查一次。

检查科室各项质量活动记录台帐，并对病区进行抽查，每次抽
查科室1—2个病区，检查病区各项原始记录、病历质量、规……。

临床科室医疗质量考核标准

临床科室医疗质量考核标准
首先，临床科室医疗质量考核标准应当包括以下几个方面，医疗服务流程的规范性、医疗设施设备的完好性、医务人员的专业素质、医疗质量管理体系的健全性等。

其中，医疗服务流程的规范性是医疗质量考核的重点之一，它直接关系到患者就诊的便捷性和医疗质量的稳定性。

另外，医疗设施设备的完好性也是医疗质量考核的重要内容，它直接关系到医疗工作的效率和安全性。

此外，医务人员的专业素质和医疗质量管理体系的健全性也是不可忽视的方面，它们直接关系到医疗质量的可持续性和提升空间。

其次，临床科室医疗质量考核标准的制定应当充分考虑到实际情况，避免“一刀切”和“盲目追求指标”。

在制定医疗质量考核标准时，应当结合临床科室的特点和实际情况，量化指标，细化标准，确保考核的客观性和科学性。

同时，应当注重过程管理和结果导向，不仅要关注医疗过程的规范性和安全性，还要关注医疗结果的有效性和满意度。

此外，还应当注重激励机制和改进机制，激励医务人员积极参与医疗质量管理，鼓励他们不断改进和提升医疗质量。

最后，临床科室医疗质量考核标准的执行应当注重实效性和公正性。

在执行医疗质量考核标准时，应当注重实效性，及时发现和纠正医疗质量问题，确保医疗质量的稳定性和持续性。

同时，应当注重公正性，避免主观随意性和片面性，确保医疗质量考核的公平公正。

综上所述，临床科室医疗质量考核标准的制定和执行是医院管理的重要内容，它直接关系到患者的生命安全和健康，也是医疗行业的发展和进步的重要保障。

因此，我们应当高度重视临床科室医疗质量考核标准的制定和执行，不断完善和提升医疗质量管理水平，为患者提供更加安全、高效、满意的医疗服务。

医院临床科室医疗质量考核标准(眼科)

4
业务学习、人才培训
1.科室有周期的科内学习、讲课，并积极组织科内人员外出学习，都要有记录； 2.科内人员积极参加医院内组织的各种培训，提升专业技能； 3.科内有人才梯度建设和培养机制。
2
二科
15分
室
管
理
第2页
二科
15分
医疗质量管理
1.科室对医疗质量全面质控，每月一次质量分析会，应有检查、记录、评价、改进措施及反馈，各项登记本是否齐全； 2.发生纠纷、差错、事故有讨论分析且分析讨论及时、到位。
1.实行三级医师负责制，主任教授每周查房，主治医师每天查房，住院医师早晚查
三级医生查房，对危重病人随时巡视；房制度 2.上级医师查房是否有指导性意见，指导意见需具体；
2
3.每周需有科室大查房，并做好记录。
一
疑难病例讨论制度
1.确诊困难或疗效不确切的病例要及时写疑难病例讨论记录； 2.记录需明确进一步诊疗意见和特别注意事项，不能过简流于形式； 3.疑难病例讨论记录书写需规范、完整，有记录者及主持人审签。
项目
总分值
望城恒康医院临床科室医疗质量考核标准（眼科）
考核日期：
年
月
日
得分：
考核内容
评价标准
分值得分
1.询问病史详细、体格检查仔细、认真记录病历、做好下班交接；
首诊负责制
2.决定患者是否需会诊，是否需入院； 3.对急、危、重患者采取积极措施负责抢救，做好家属沟通解释工作；
2
4.不能推诿病人、导致患者延误病情，确需转院者要向部门主管报备。
3.对于疑难、复杂、重大手术，传染性或感染性手术，应提前2-3天邀请麻醉科及有关
一
第1页医疗

临床医师质控工作考核标准

临床医师质控工作考核标准（100分）
注：以上项目由科室考核，医务部不定期进行抽查考核。

本考核内容为绩效考核内容之一。

超声心电工作人员质控工作考核标准（100分）
注：以上项目由科室考核，医务部不定期进行抽查考核。

本考核内容为绩效考核内容之一。

检验科工作人员质控工作考核标准（100）
注：以上项目由科室考核，医务部不定期进行抽查考核。

本考核内容为绩效考核内容之一。

药剂科工作人员质控工作考核标准（100）
注：以上项目由科室考核，医务部不定期进行抽查考核。

本考核内容为绩效考核内容之一。

护理人员质控工作考核标准（100）
注：以上项目由科室考核，医务部不定期进行抽查考核。

本考核内容为绩效考核内容之一。

门诊导医质控工作考核标准（100分）
注：以上项目由科室考核，医务部不定期进行抽查考核。

本考核内容为绩效考核内容之一。

围手术期管理质控标准

检查科室术后运行病历1、术后相关记录不及时准确及缺失的，一份扣1分。2、术后查看病人及特殊病情书面记录不及时术后3天内查房记录不完善的一份扣1分。3、检查术后有引流管及填塞物病例，检查对引流和填塞物记录情况，一份不合格扣1分。4、检查术后抗生素应用，一份不合格扣1分。
5、抽查麻醉科术后访视记录，未按规定进行访视，一份扣1分；检查术后病历，查看交接记录及签字，无记录及签字者，每份扣1分；
6、查看手术通知单，未提前通知手术的，每例扣1分；术前护理工作准备不完善的，每份扣1分；特殊器械准备不充分的，每分扣1分；术前有其它疾患未请相关科室会诊的，每份扣1分。
7、临床科室无正当理由随意暂停手术、调换手术台次每次扣5分。造成不良后果者扣20分。
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
6、检查术中使用的医用高值耗材机构内统一标识码和产品条形码粘贴在住院病历中。
7、术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切除的标本按要求处理，标本容器注明科别、姓名、住院号。由手术医师填写病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由手术室专人送取。
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不谈论与手术无关的事情。术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》。
1、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交代（手术记录或病程记录），手术记录在手术后（当日、当班）完成，要及时、准确、真实、全面的完成。2、手术术后3天内每天有查房记录，应由术者或第一助手即时书写。中等以上手术或病情复杂的高危患者，术后24小时内要有术者查房记录（外院会诊手术要由本院副主任或以上医师查房）。3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况有书面记录。4、术后抗生素应用规范。5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或外科监护室）。并对重点病人实行24小时随访且有记录。护送病人时，麻醉医师应位于患者头侧。病人送至病房后，接送双方必须有书密切关注与镇痛有关的事宜。

中医质控标准

10
所查机构传染病防治预案或工作记录中无中医药内容的，每个机构扣1分，最多扣3分。
实地检查乡镇卫生院或社区卫生服务中心.
五、中医药服务满意率和知晓率
11。城乡居民对基层医疗卫生机构中医药服务满意率不低于85%。
5
中医药服务满意率低于85％的,不得分.
12.城乡居民中医药常识知晓率不低于90％,对县级医院和基层医疗卫生机构中医药服务内容知晓率不低于85％，县级医院和基层医疗卫生机构中医药人员对中医药相关政策知晓率不低于85%。
门诊中医处方包括中药饮片、中成药处方和中医非药物疗法治疗记录。
6。每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院能应用中医药康复手段提供康复治疗。
5
所查机构不能应用中医药康复手段提供康复治疗,每个机构扣2分。
四、基层中医预防保健服务
7.落实国家基本公共卫生服务中医药健康管理项目，按照《中医药健康管理服务规范》、《中医药健康管理服务技术规范》要求,开展老年人和儿童等人群的中医药健康管理,目标人群覆盖率要达到国家要求。
10
1. 所查机构服务范围内目标人群覆盖率未达到国家要求的,不得分;
2。所查机构提供服务不规范的，酌情扣分,每个机构最多扣10分。
核查上年度全县(市、区）及所查机构，中医药健康管理目标人群总数和实际提供服务人群的档案记录。
8。在孕产妇、高血压及2型糖尿病患者等人群的健康管理中至少选择1项开展中医药健康管理试点工作，鼓励运用中医药探索开展其他公共卫生服务项目。
如实记录实地检查情况，问题和亮点写入评审报告。
注：标注★的指标为重点指标。
三、基层中医医疗服务
4。社区卫生服务中心、乡镇卫生院能够按照中医药技术操作规范开展6类以上中医药适宜技术,
10

医疗质控标准

一、核心制度:35分1、首诊负责制:不得推诿病人，发现一例扣2分；他科情况应请会诊或者转诊,未执行，每次扣2分；疑难病人应请上级医师明确诊断,未执行扣２分;危重病人应及时抢救,不得以任何原因延误抢救，未执行扣４分。

2、三级医师查房制度:住院医生每日至少查房两次，未执行扣2分；病区主任每天查房一次，有新入病人、危重病人要重点查;每周大查房一次;未执行扣2分。

病例中二、三级查房记录及时、内容规范，对诊治有指导作用，未按照要求记录扣２分;并能够体现三级查房水平，与二级或一级查房一致，一例扣１分。

（可以倒扣)3、病例讨论制度:疑难病例讨论至少每月一次，未执行扣2分;危重病人入院一周未确诊,待诊超过两周必须全科讨论，必要时全院讨论，未执行扣2分;死亡病例应在死亡后七日内讨论,有记录，并报送医务科备案，未执行扣2-4分;各科室要按照要求完成新技术、新项目的目标任务,对没有完成的科室每人次2扣分。

(可以倒扣）4、值班、交接班制度：值班医生应坚守岗位，24小时责任制;坚持夜查房；危重、新入院有交接班记录，未执行扣２分;新入院病人当日全部交接班，未执行扣2分；未按时完成交接班记录１次扣2分，不完善、不规范每次扣１分。

5、会诊和转科制度:邀请会诊应填写会诊单,书写好会诊记录，未执行扣2分；急会诊需科主任同意，未按照要求执行一次扣2分;普通会诊2４小时内完成,院内急会诊10分钟内到达，未按时到达一次扣２分；转科应书写好转科记录,接收科室应书写好接收记录，未执行扣2分;院外会诊及转院均需通过医务科批准,并按照要求填写相关记录，未按照要求执行扣2分。

6、危重病人抢救制度：急诊危重住院病人科主任要在24小时内查房;一般由值班医生和护士主持抢救，在规定时间内做好相关记录；未按照要求执行扣2分。

7、执行医嘱、处方制度：医嘱书写及时、规范、无涂改,未按照要求执行扣１分;如取消医嘱应用红笔书写取消并签名,未按照要求执行扣２分；处方正规,药名、计量、用法完整准确，无涂改，无不合格处方。

临床科室护理质控标准

分级护理质量评价标准科室日期检查人检查项数合格项数合格率 %备注：1、分级护理合格率＝检查合格项目数/检查总项目数×100％。

2、每周至少检查一级护理（危重）患者2名、二级护理患者1名及相应的责任护士。

3、一级护理（危重）患者质控检查由病区质控组长负责。

护理部修订于2019/12病区管理质量评价标准备注：1、病区管理合格率＝检查合格项目数/检查总项目数×100％。

2、至少每2周检查过遍，检查时包括所有在岗护理人员、至少6名病人及床单位管理情况，在检查结果记录表中记录床号、姓名。

3、凡检查中发现有护士长不知去向、护士脱岗的情况，与绩效挂钩。

护理部修订于2019/12急救管理质量评价标准合格项目数/检查总项目数×100％。

3、至少每2周检查过遍，急救技能由质控正副组长负责。

护理部修订于2019/12护理文件书写质量评价标准2、每周至少检查1份完整病历。

护理部修订于2019/12输血管理质量评价标准备注：1、输血工作合格率＝检查合格项目数/检查总项目数×100％。

2、输血较多的科室，每周至少检查2名患者输血工作质量；输血较少的科室，凡是有输血患者即检查，与输血登记本相符；一个月无输血的科室，每月至少抽查1名护士模拟输血流程（检查表上注明模拟护士姓名，不能以提问形式代替，血样采集要求实际操作、输血全过程模拟）。

护理部修订于2019/12围手术期管理质量评价标准2、手术科室每周至少检查1名手术病人。

护理部修订于2019/12跌倒/坠床高风险患者护理质量评价标准2、高风险患者预防措施落实率＝14-28项的检查合格项目数/14-28检查总项目数×100％。

3、每周至少检查2个高风险患者。

护理部修订于2019/12管路滑脱高风险患者护理质量评价标准备注：1、管路滑脱风险评估正确率＝1-10检查合格项目数/1-10检查总项目数×100％。

2、高风险患者预防措施落实率＝11-23项的检查合格项目数/11-23检查总项目数×100％。

围手术期管理质控标准

2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。
3、术前小结、手术审批。
4、手术分级管理制度完善（重大手术及探查类手术经由副主任以上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。）
5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。
1、手术前后医嘱开具不合格的，一份扣2分。
2、违反相关药品应用管理规定的一份扣2行者未签字、执行时间错误扣分。
2、现场查看术前准备情况，不足的每份扣1分；抽查病历未有饮食注意情况的医嘱的，每份扣1分；未摘除假牙或者有其他不完善情况的，每份扣1分。
3、现场查看当日手术病例，手术人员未提前进入手术室的，扣1分；术前无手术相关问题讲述的，扣1分；未准时开始手术的，扣1分。
4、检查中出现手术不按规定协调配合及出现疑难问题不及时请示的扣1分。
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
8、高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
临床科室围手术期管理质控及考核标准（100分）
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
备注
1、保障手术安全 2、减少手术并发症的发生。（共100分）
术前管理
30分
1、是否完善术前准备。