华西-非临床-内科-肾脏病总论

<2.0g∕day few cells、casts
﹙－﹚or↑
↓to↓↓
﹙－﹚↓

肾小球性蛋白尿鉴诊
排除继发性
考虑原发性
肾脏继发性疾病
• 全身性疾病所致肾损害
LN、SHP、Goodpasture’ s、RA、干燥综合征、肝脏疾病相关性肾病
• 代谢性疾病所致肾损害
DN、MM、Amyloidsis、Gout
•全身感染、败血症
•系统性小血管炎 •慢性肾病急性加重
AKI 治 疗

针对病因治疗 可逆性因素、并发症处理 血液净化治疗


间断性血液透析（IRRT） 持续性肾替代治疗（CRRT）
慢性肾脏病（CKD）定义
1.
肾损害≧3个月，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的降低。
肾损害是指肾脏结构或功能异常，表现为下列之一
原发性肾小球疾病分类

临床特点
– 急性肾小球肾炎(AGN)
• 起病急,病情程度不一,大多预后良好,一般数月～1年±自愈 • 血尿、蛋白尿、管型尿 • 常有水肿、高血压或短暂的氮质血症 • 部分病例发病前1～3周内有急性链球菌感染史
– 典型病例 Post-streptococcal GN
原发性肾小球疾病分类
糖尿病肾病 良性小动脉肾硬化 慢性肾炎 慢性间质性肾炎 梗阻性肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 多发性骨髓瘤 狼疮性肾炎 其他
临床指南
慢性肾脏病(CKD)分期和治疗计划
分期 1 2 3 4 5 描述
肾损伤,GFR 正常或↑ 肾损伤,GFR 轻度↓ GFR 中度↓ GFR 严重↓ 肾衰竭
≥90 60~89 30~59 15~29
<15
临床分期
慢性肾功能不全（CRF）分期
分 期
肌酐清除率(Ccr) (ml/min)
血肌酐(Scr)
(μmol/L) (mg/dl)
说明
肾功能代偿期
80~50
133~177
1.6~2.0
大作相当于CKD2期
肾功能失代偿期
50~20
186~442
2.1 ~5.0
Upro﹙g∕L﹚
定
UWBC﹙个∕H.P﹚
量
URBC﹙个∕H.P﹚
+ ++ +++ ++++
0.3 1.0 3.0 10.0
6～10 11～20 21～40 >40
3～5 6～20 21～50 51～100
尿细胞计数
1小时尿细胞计数法
评定标准
阳性 需复查或结合临床
RBC数﹙×10 ∕hr﹚
4
WBC数﹙×10 ∕hr﹚
大作相当于CKD3期
肾功能衰竭期
20~10
450~707
5.1 ~7.9
大作相当于CKD4期
尿毒症期
<10
≧707
≧8.0
大作相当于CKD5期
GFR估算方法
ESRD常见病因
中国大陆 发达国家
慢性肾炎 糖尿病肾病 良性小动脉肾硬化 慢性肾盂肾炎 梗阻性肾病 慢性间质性肾炎 多囊肾 狼疮性肾炎 多发性骨髓瘤 其他
50~20
133~177
186~442
1.6~2.0
2.1 ~5.0
肾功能衰竭期
尿毒症期
20~10
<10
450~707
≧707
5.1 ~7.9
≧8.0
临床分期
慢性肾脏病(CKD)分期
分期
1 2 3 4 5
描述
肾损伤,GFR 正常或↑ 肾损伤,GFR 轻度↓ GFR 中度↓ GFR 严重↓ 肾衰竭
GFR(ml/min/1.73m2)

临床特点
– 急进性肾小球肾炎(RPGN)
• 起病急骤，病情重，进展迅速，多于半年内进展至肾衰
• 蛋白尿、血尿、管型尿、水肿等较明显 • 可伴高血压、迅速发展的贫血和低蛋白血症
• 肾功能急剧进行性减退、少尿或无尿
– 典型疾病Anti-GBM Disease or Goodpasture′S
原发性肾小球疾病分类
肾脏病总论
四川大学华西医院肾内科 米绪华
泌尿男生殖系统解剖图
肾脏示意图
肾脏基本结构
肾小球 肾小囊 肾小管
内皮细胞﹙ 窗 孔﹚ 滤过屏障 基 膜 ﹙肾小球基底膜﹐GBM﹚ 足突细胞﹙裂孔膜﹚
肾小体 肾单位
肾 实 质
集合小管 肾间质 肾血管
肾脏生理功能
维持水平衡 排除代谢废物 调节酸碱 电解质平衡
肾脏病理生理
尿 闭 ﹙ ≈0 ml∕day﹚ 无 尿 ﹙ <100 ml∕day ﹚ 少 尿 ﹙<400 ml∕day﹚ 正常尿﹙1500～2500 ml∕day﹚ 多 尿 ﹙>2500 ml∕day﹚
量
尿
有形成份﹙细胞、管型、结晶﹚ 无形成份
蛋白尿 尿 糖 尿中Cr、BUN、UA等
质
尿常规
定性

临床特点
– 慢性肾小球肾炎(CGN)
• 起病缓慢,病情迁延反复,肾功能逐步减退 • 有蛋白尿、血尿、水肿及高血压等表现，程度不一 • 后期常出现贫血、尿毒症 • 常因感染等诱因急性发作（酷似ACN）,部分可自动缓解
原发性肾小球疾病分类

临床特点
– 肾病综合征(NS)
• 大量蛋白尿（﹥3.5g/24hr） • 低蛋白血症（血浆白蛋白﹤30.0g/L） • 明显水肿 • 高脂血症

肾脏替代治疗
异体肾移植
血液透析
透析治疗 腹膜透析
选择何种肾脏替代疗法?
肾移植
腹膜透析
血液透析
每种肾脏替代疗法均有其优、缺点， 具体选择时应取决于医生的专业考虑和患者的意愿。
肾脏疾病诊断
– 临床诊断：慢性肾小球肾炎
– 功能诊断：慢性肾功能不全（CKD 4级）、肾衰期
– 病理诊断：IgA肾病（Lee’s Ⅵ级）
<20
20 - 200
>200
蛋白尿定位或分类
定位
肾小球性蛋白尿
代表
白蛋白为主
病变
肾小球肾炎、肾综等
肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿
分泌性蛋白尿 组织性蛋白尿 溢出性蛋白尿
β2微球蛋白、溶菌酶等 出现以上两种病变的蛋白
主要是IgA 主要是T-H糖蛋白 血红/肌红蛋白、凝溶蛋白
肾盂肾炎、间质性肾炎等
有病理学检查异常； 或有肾损害指标，包括血、尿成分异常，或影像学检查异常。
2.
GFR＜60ml/min/1.73 ㎡ ≧3个月，有或无肾损害。
临床分期
慢性肾功能不全分期
分 期
肌酐清除率(Ccr) (ml/min)
血肌酐(Scr) (μmol/L) (mg/dl)
肾功能代偿期
肾功能失代偿期
80~50
体格检查和一些简单的实验室检查有助于肾脏病 的早期诊断，因而可防止或至少延缓其进展。
浮肿 少尿或多尿 疲乏
肾脏病的症状和体征
肾脏病的特征性症状
血尿
泡沫尿
菌尿
肾脏病的早期症状和体征并无特异性，也常见于 其它多种疾病。
体格检查和一些简单的实验室检查有助于肾脏病 的早期诊断，因而可防止或至少延缓其进展。
– 急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis,AGN)
– 急进性肾小球肾炎(rapidly progressive GN,RPGN)
– 慢性肾小球肾炎(chronic GN,CGN) – 隐匿性肾小球肾炎(latent GN,LGN) – 肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)
CRF
＞12 <－> or↓ >Normal Many
All with Renal Osteodystrophy
血清钙、磷
尿相对密度
<－> or↑
↓﹙1.010～1.015﹚
临床分期
急性肾损伤(AKI)分期
分期 1 2 3
肌酐标准
血肌酐两次升高 ≥0.3 mg/dl（26.5μmol/L） 或血肌酐较前一次升高>50% 血肌酐较前一次升高>200%～300% 血肌酐较前次升高>300% 或血肌酐≥4.0 mg/dl(急性升高≥0.5 mg/dl)
GFR(ml/min/1.73m2) ≥90 60~89 30~59 15~29
<15
治疗计划
CKD 诊治；缓解症状； 保护肾功能 评估、减慢 CKD 进展； 降低 CVD（心血管病）患病危险 减慢 CKD 进展； 评估、治疗并发症 综合治疗；透析前准备 需及时肾脏替代治疗
ESRD 治 疗

可逆性因素、并发症处理
• 血管性疾病所致肾损害
SV、高血压性肾硬化、妊高征、HUS、TTP、MPA
• 感染性疾病所致肾损害
HFRS、乙肝病毒相关性肾炎、感染性心内膜炎、霉菌感染、巨细胞病毒感染
• 小管-间质性肾病
Batter’s S、CsA-induced nephropathy、马兜邻酸肾病
• 新发现或罕见的肾脏疾病
脂蛋白肾小球病、原纤维肾病、Fubry病
肾单位
滤过屏障
﹙肾小球基底膜﹐GBM﹚
肾小囊
肾小管 (肾小管性酸中毒、Fanconi综合征)
肾 实 质
集合小管 (急、慢性肾盂肾炎)
肾间质 (急、慢性间质性肾炎)
肾血管(肾动脉狭窄、小血管炎、小动脉肾硬化症、肾动脉栓塞和血栓形成) 先天性/遗传性 (Alport S、PKD、寡肾小球巨大症、薄基膜肾病)
4
阴性
>10 10～3 <3
>30 20～30 <20

蛋白尿定义
24hr尿蛋白>150mg

蛋白尿临床指标
定性 临床筛查
定量 诊断依据

假性蛋白尿
尿检蛋白定性出现阳性
尿中混有大量血、脓、粘液等
尿中掺入阴道分泌物
下尿道感染
尿蛋白程度分类
分类
正常值
微 轻 中 高 量 度 度 度
肾脏损害定义
肾损害是指肾脏结构或功能异常，表现为下列之一
有病理学检查异常； 或有肾损害指标，包括血、尿成分异常，或影像学检查异常。
肾脏疾病诊断
– 功能诊断：慢性肾功能不全（CKD 4级）、肾衰期 – 临床诊断：慢性性肾小球肾炎 – 病理诊断：IgA肾病（Lee’s Ⅵ级）
肾脏疾病诊断
上述病变后期、全身继发性病 变（糖尿病、SLE） 肾小管-间质疾病 肾小管分泌蛋白 溶血性贫血、挤压综合征， 多发性骨髓瘤、轻链病等
肾小球与非肾小球病鉴诊
肾小球性
尿蛋白 尿沉渣 血压改变 肾功（GFR）
非肾小球性
﹙ interstitial、vascular、 obstructive ﹚
>2.5g∕day many cells、casts ↑↑↑
少尿 夜尿 多尿
肾脏病的症状和体征
肾脏病的常见症状
肾炎综合征 肾病综合征 尿感综合征 血尿、蛋白尿、水肿、高血压 “三高一低” 尿频、尿急、尿痛
肾脏疾病的主要病因
高血压
肾囊肿，先天畸形
糖尿病
自身免疫性疾病
肾功能衰竭
大量失血
梗阻性肾病 肾小球肾炎
事故 / 创伤
神经原性疾病
肾脏常见病分类
肾小球
肾小体
• 原因不明的ESRD
• 肾移植相关的肾病
继发性肾小球疾病鉴诊

临床常见
– 紫癜性肾炎(HSPN) – 狼疮性肾炎(LN)
– 乙肝病毒相关性肾炎(HBV-GN)
– 糖尿病肾病(DN) – 肿瘤相关性肾病（MM） – 淀粉样变肾病(renal amyloidosis )
原发性肾小球疾病分类

临床分类
– 功能诊断：慢性肾功能不全（CKD 4级）、肾衰期
– 临床诊断：慢性性肾小球肾炎 – 病理诊断：IgA肾病（Lee’s Ⅵ级
鉴
诊
急、慢行肾衰竭鉴诊要点
ARF
病期﹙月﹚
肾脏大小 指甲Cr﹙N百度文库r﹚ 贫血
＜3 <－> or↑ <Normal Few
Some without Renal Osteodystrophy
形成和排出尿液
内分泌功能
EPO 1-羟化酶 肾素 前列腺素
肾脏病理生理
水中毒、肺水肿、脑水肿、高血压 尿毒症症状（恶心、呕吐、乏力） 代谢性酸中毒 高钾血症
形成和排出尿液
内分泌功能
肾性贫血 肾性骨病 肾性高血压 肾内高压状态
肾脏病的症状和体征
肾脏病的常见症状
血尿
蛋白尿
菌尿
肾脏病的早期症状和体征并无特异性，也常见于 其它多种疾病。
晨尿或随机尿 (check Ur SG)
尿试纸
白蛋白尿检测
方法
MAU (微量白蛋白尿) 24-hr 尿量 (mg/day)
正常值
微量
显性
<30
30 - 300
>300
ACR (尿白蛋白肌酐比值)
晨尿或随机尿 (Alb:Cr, mg/g)
<30
30 - 300
>300
UAE （尿白蛋白分泌率）
24-hr 尿量 (g/min)
Upro﹙ g / day ﹚
<0.15
0.15～0.50 0.50～1.00 1.00～3.50 >3.50
尿蛋白检测
方法
尿蛋白定量 24-hr尿量 (mg/day)
正常值 <150 <150 （-）
肾炎性 >150 >150 >1+
肾病性 >3000 >3000 3+ ～ 4+
尿蛋白肌酐比值
晨尿或随机尿 (Prot:Cr, mg/g)
尿量标准
<0.5 ml/(kg·h),>6hr <0.5ml/(kg·h),>12hr <0.3ml/(kg·h),>24hr 或无尿 12hr
ARF常见病因
肾前性
•血容量不足 •心输出量减少 •肝肾综合征 •血管床容量扩张
肾性
•急性肾小管坏死 •急性肾小球肾炎 •急性间质性肾炎
肾后性
•输尿管结石 •肾乳头坏死组织阻塞 •腹膜后肿瘤压迫 •前列腺肥大和肿瘤