华西-非临床-内科-肾脏病总论
四川大学华西医院医学课件：急性肾功能不全
染、外伤 ➢ 排钾的减少
钾血症的治疗
1. 静脉注射10%葡萄糖酸钙 2. 静脉补碱(常用5%碳酸氢钠) 3. 静脉注射高渗葡萄糖+胰岛素 4. 口服钠型离子交换树脂 5. 严重的高钾血症应透析治疗
急性肾功能衰竭的透析治疗
ARF的透析治疗多主张 ➢ 早期透析 ➢ 多次透析 ➢ 保持血尿素氮不持续
菊粉清除率 同位素清除率 同位素血浆清除 内生肌酐清除率 图标肌酐清除率
血肌酐值
复杂程度 精确度 临床应用
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ARF的病因和分类
㈠ 肾前性急性肾衰竭 ㈡ 肾性急性肾衰竭 ㈢ 肾后性急性肾衰竭
急性肾功衰的病因
近年来ARF的一些特点
1. 老年ARF和复杂性ARF病人增多 2. 预防工作非常重要，尤其肾毒性药物 3. 防治感染可能比透析技术有更多进步 4. 扩张血管和促进小管上皮细胞的再生 5. 生长激素+高营养+合成激素联合使用 6. 高清除率和高生物相容性透析膜 7. 每日或持续透析以增加清除率
预后
急性肾功能不全
定义
急性肾衰竭
狭义 急性肾小管坏死 （AcuteTubular necrosis，ATN）
广义 肾功能急剧损害综合症 特殊 非少尿行急性肾衰竭
血Cr和BUN短期内（几小时、几天）、进行性 升高，可为ARF或ARF on CKD（Chronic kidney disease),可见于内科、外科、妇产科、重症监护室等， 死亡率高
肾脏内科总论
1 肾脏的主要结构和功能 2 泌尿系统疾病常见临床表现 3 泌尿系统诊断和防治原则 4 肾脏病学发展动态
第一节：肾脏的主要结构和功能
• 何为泌尿系统（定义） • 肾脏的主要结构 • 肾脏的生理功能
何为泌尿系统（定义）
泌尿系统主要是完成机体生成和排泄尿液的功能。由肾脏、 输尿管、膀胱、尿道及有关的血管神经组成。其中最主要 的器官是肾脏（又称为肾脏病内科），他不仅是单纯的排 泄器官，而且是重要的内分泌器官，对维持机体内环境起 到重要作用——排泄代谢产物、维持水、电解质、酸碱平 衡及分泌多种内分泌物质。
﹥
尿异常（2）
2、蛋白尿： 正常人尿蛋白定性阴性，24h尿蛋白定量<150。 尿蛋白量>150，或尿蛋白定性阳性，或尿蛋白/肌酐大
于200，称蛋白尿。 尿蛋白>3.5称大量蛋白尿 。
2、蛋白尿：分类
肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿
溢出性蛋白尿 生理性蛋白尿
尿异常（3）
镜下血尿：离心尿 >3个 计数 >50万/12h 1小时尿细胞计数法 >10万
多尿
24小时尿量超过2500 称为多尿。多尿见于肾 小管疾病和急性肾衰多 尿期，尿崩症，糖尿病 等
少尿或无尿
24小时尿量少于400称 为少尿，少于100成为 无尿。有肾前性、肾性 和肾后性
尿异常（1）
1、尿量异常：
– 夜尿：若夜尿量超过白天尿量或 持续超过750，称为夜尿增多，常
有尿比重减低，是肾脏浓缩功能 减退的表现。
非血管活性激素
红细胞生成激素
1-羟化酶
第一章 总论
1 肾脏的主要结构和功能 2 泌尿系统疾病常见临床表现 3 泌尿系统诊断和防治原则 4 肾脏病学发展动态
华西CRRT治疗的基本信息和标准处方
华西CRRT治疗的基本信息和标准处方1 华西医院 CRRT 治疗的基本信息和标准处方张凌更新时间 2017-7-1 前言 CRRT 起源于肾脏，落脚于重症。
随着重症医学发展的黄金十年，非常高兴的看到 CRRT 又有了变化虽然CRRT 在很多方面尚没有定论，但 CRRT 的研究热情仍在持续高涨，伴随着大数据、新技术及新认识的来临，我相信 CRRT 一定能尽快的实现真实世界里的精准治疗。
一年一度的华西医院CRRT 培训班又快来临了，对华西医院 CRRT 团队既是考验也是动力，我们今后每年都会在这个时间更新我们的 CRRT 治疗处方，虽然很多地方有待考量，但一定是最真实的，我们没有保留，我们更希望大家提出意见和挑战，只有这样，CRRT 才能沿着正确的道路成长。
这里也提前祝愿第七届华西医院 CRRT 培训班顺利召开，新老朋友们能有所收获， “花落人独立，微雨燕双飞” ，在 CRRT 的道路上，没有先后，不分你我。
张凌记于 2017 年 7 月 11 日 2 目录处方概述 3 置换液 14 抗凝方式的选择 16 CRRT 枸橼酸抗凝 22 SLED/IHD 枸橼酸抗凝 31 单膜血浆置换 35 双膜血浆置换 37 血液吸附 39 体外膜肺氧合 40 钾的换算 41 低钠血症 47 高钠血症48 3 处方概述一、定义连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacementtherapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，治疗时间为每天 24 h 或接近 24 h。
相对于间歇性肾脏替代治疗（IRRT）而言，具有血流动力学稳定、有效清除中大分子、改善炎症状态、精确控制容量负荷及调节免疫功能等多项优势，在临床危重症的救治中发挥着重要作用。
点评CRRT 的核心技术包括上述 4 个关键点，其中 1,2,3 是需要临床医护人员不断深入并改进的，而关键点 4 是临床医护人员非常期待的，但往往并不是我们能决定的。
肾脏疾病专家门珍
基本信息科室介绍： 华西医院肾脏内科1986年正式建科。
当时病床25张，医生9人，建有西南首家腹膜透析及培训中心，血透机3台。
至2007年，肾脏科现已建成拥有开放床位187张的大型专科，专科门诊量7.5万 人次/年， 肾活检 800~1000例/年，病房年收治病人数近5000人次。
华西肾脏内科现有血液透析机65台（其中血液透析滤过机1...完整介绍>>推荐专家肾炎(15人)：余廷龙(6票), 樊均明(4票), 刘先蓉(4票), 黄颂敏(2票)更多>>肾病综合征(14人)：刘先蓉(4票), 柳飞(4票), 周素云(3票), 付平(3票)更多>>IGA肾病(11人)：樊均明(5票), 付平(3票), 苏白海(2票), 刘先蓉(2票)更多>>肾病(14人), 肾功能衰竭(9人), 尿毒症(7人), 狼疮性肾炎(8人), 肾移植(1人), 肾盂肾炎(4人), 糖尿病肾病(4人), 高血压肾病(2人), 红咨询大夫樊均明大夫回复 ·这是不是红斑狼疮得红疹？ [红斑狼疮性肾炎]樊均明大夫回复 ·慢性肾功能衰竭 [慢性肾功能衰竭晚期]樊均明大夫回复 ·我以为的小病却让我陷入了绝望！ [蛋白尿，血尿]樊均明大夫回复 ·想知道肾脏是否有问题 [肾脏是否有问题？肾炎 ]·肾功能不全 [肾功能不全，血肌酐300]更多咨询>>专家列表/门诊时间大夫咨询范围/擅长得票付平主任医师教授樊均明主任医师教授糖尿病肾病、高血压肾病和痛风肾病、肾小管间质纤维化诊断和治疗,在中药与... 更多>>肾病综合征(3票), IGA肾病(3票),肾病(2票), 肾炎(1票)...更多>>各种肾脏疾病（1、参加患友会的患者；2、参与互动咨询）IGA肾病(5票), 肾炎(4票), 高血压肾病(3票), 肾病(1票)...更多>>秦伟副主任医师副教授余廷龙主任医师教授苏白海副主任医师教授刘先蓉主任医师教授IgA肾病、系统性红斑狼疮肾病等疾病狼疮性肾炎(4票), 红斑狼疮(2票),肾病(1票), IGA肾病(1票)...更多>>肾病综合征、狼疮性肾炎、尿路感染及尿毒症等的诊治肾炎(6票), 肾功能衰竭(3票), 肾病综合征(2票), 尿毒症(1票)...更多>>血液净化的血管通路建立、血液净化治疗技术和并发症的治疗狼疮性肾炎(2票), IGA肾病(2票),肾功能衰竭(2票), 肾炎(1票)...更多>>腹膜透析、血液净化、肾脏血管病、慢性肾炎、中西医结合治疗等肾病综合征(4票), 肾炎(4票), IGA肾病(2票), 糖尿病肾病(1票)...更多>>陶冶主任医师教授唐晓红副主任医师教授柳飞主治医师黄颂敏主任医师教授狼疮性肾炎、移植肾肾病的诊治肾移植(4票), 痛风(1票), IGA肾病(1票), 狼疮性肾炎(1票)...更多>>腹膜透析相关领域的临床及科研工作如腹膜透析置管术，腹透相关并发症的处... 更多>>尿毒症(3票), 肾病(2票), 肾炎(1票),肾功能衰竭(1票)肾移植与免疫肾病综合征(4票), 肾炎(1票)各种原发及继发肾脏疾病和肾功不全的诊治，以及糖尿病肾病，肾脏的重症疑... 更多>>紫癜性肾炎(2票), 肾炎(2票), 肾病综合征(2票), IGA肾病(1票)...更多>>陈天善主任医师教授周素云副主任医师教授钟慧主治医师副教授米绪华主治医师的重症疑... 更多>>更多>>各种肾脏疾病的诊断治疗肾病综合征(2票), 肾功能衰竭(1票),IGA肾病(1票)慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾病综合症、性肾功能衰竭等肾病综合征(3票), 肾病(1票)肾内科疑难杂症的诊断治疗尿毒症(1票), 肾盂肾炎(1票), 糖尿病肾病(1票), 肾功能衰竭(1票)血液透析及腹膜透析技术；肾内科疑难杂症的诊断治疗尿毒症(1票), 肾病综合征(1票), 狼疮性肾炎(1票), 肾病(1票)教授唐万欣副主任医师教授冀玲副教授杨立川副主任医师教授凌均跃主任医师教授(1票), 肾病综合征(1票), 狼疮处理肾脏内科疑难、危重病症肾炎(2票), 肾病(1票)肾内科疾病、免疫性疾病、肾移植诊断治疗肾炎(1票), 肾功能衰竭(1票), 肾病(1票)肾内科、肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾功不全等... 更多>>尿毒症(2票), 肾积水(1票)肾炎、肾病综合征、泌尿系统感染、肾性骨病、以及痛风性肾病、多发性骨髓... 更多>>IGA肾病(1票), 肾病综合征(1票), 肾病(1票)张杰主任医师教授夏妮娅副主任医师马行一主任医师教授、肾性骨病、以及痛风性肾病、多发性骨髓... 更多>>肾病(1票), 肾病综合征(1票), 肾病(1票)急慢性肾小球肾炎、急慢性肾功衰及透析治疗、尿路感染IGA肾病(1票), 肾病综合征(1票),肾盂肾炎(1票)...更多>>肾脏疾病、高血压、糖尿病等内科疾病肾病(5票), 肾炎(2票), 肾病综合征(2票), 糖尿病肾病(1票)...更多>>肾脏内科疾病的诊治肾病(2票)刘芳主任医师教授沙朝晖主治医师副教授胡章学副主任医师副教授石运莹主治医师副教授肾脏内科肾脏病理、原发和继发肾小球肾病、遗传性肾病、移植后肾病的诊断治疗肾病综合征(1票)肾移植患者及自身免疫相关肾脏疾病的免疫抑制治疗的细胞免疫机制研究肾炎(1票)原发和继发肾小球肾病，肾小管间质疾病，狼疮肾炎，移植后肾病，血液透析及腹膜透析技术IGA肾病(1票), 肾炎(1票)肾脏内科常见病及腹膜透析尿毒症(1票)岳荣铮主治医师邱红渝主治医师副教授崔天蕾主治医师讲师张凌主治医师讲师血液净化相关的血管通路的建立与维护，如颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉的临时管置管术及带cuff的中心静脉留置导... 更多>>尿路感染(1票)急性肾损伤，血液净化暂无糖尿病肾病、高血压肾病和痛风性肾病等代谢性肾病的诊断和治疗肾功能衰竭(1票)肾小球疾病，糖尿病肾病肾病综合征(1票), 狼疮性肾炎(1票)病的免疫抑制治疗的细胞免疫机制研究陈肖蕾主治医师副教授周莉副主任医师副教授李孜主治医师副教授田菁主治医师副教授肾内科疑难杂病的诊断和治疗暂无血液净化、肾脏纤维化、中药肾脏病治疗和马兜铃酸肾病暂无诊治慢性肾脏疾病的常见病与多发病；肾脏炎症与间质纤维化、腹膜透析领域研究暂无血液透析相关性治疗暂无基本信息科室介绍：成都市第五人民医院肾病科在成都西部地区率先开展业界先进的血液透析，对急慢性肾炎 、肾盂肾炎、隐匿性肾炎、糖尿病肾病、药物性肾炎、肾囊肿等肾脏疾病进行系统、正规的治疗；对终末期肾功能衰竭及各种中毒进行血液透析和腹膜透析等治疗。
肾病科的学习计划
肾病科的学习计划肾脏是人体内一对重要的器官之一，它承担着体内废物的排泄和水电解质的平衡功能。
而肾脏疾病则是指由各种原因造成的肾脏功能障碍或结构损伤，可导致尿毒症、高血压、水肿、贫血等一系列严重问题。
因此，学习肾脏病学是内科医生必备的基本知识。
本文将从学习内容、学习方法和学习计划三个方面，分享一份完整的肾病科学习计划。
一、学习内容1. 生理学知识肾脏生理功能是学习肾病科的基础，包括肾小球滤过、肾小管重吸收、尿液浓缩和稀释、酸碱平衡、血压调节等。
通过学习生理学知识，可以更好地理解肾脏疾病的发生和发展机制，为临床诊断和治疗奠定基础。
2. 病理学知识了解肾脏各种病理变化的特点和规律，例如肾小球疾病、肾小管间质病变、肾血管病变等，对于诊断和治疗各种肾病具有重要意义。
3. 临床检查熟悉常见的肾功能指标的检查方法和临床应用，例如肌酐、尿素氮、尿检、尿沉渣等，以及肾脏影像学检查的相关知识。
4. 常见肾脏疾病掌握常见的肾脏疾病的临床表现、诊断和治疗，例如慢性肾炎、肾小球肾炎、肾结石、肾功能衰竭等。
5. 药物治疗了解肾脏病患者的药物代谢和肾毒性的药物，以及肾功能衰竭时的药物调整和禁忌。
6. 肾替代治疗掌握血液透析、腹膜透析和肾移植的适应症、操作技术和并发症处理。
二、学习方法1. 教材学习选择一两本权威的肾脏病学教材作为主要学习资料，例如《肾脏内科学》、《慢性肾病及其并发症》等。
2. 医学期刊定期阅读最新的肾脏病学研究成果和指南，例如《Kidney International》、《Nephrology Dialysis Transplantation》等，以了解最新的诊疗理念和方法。
3. 临床实践亲临临床，参与患者的诊疗过程，了解临床常见病例的特点和治疗经验。
4. 病例讨论与同行和老师进行病例讨论，分享和学习临床经验和案例。
5. 参加学术会议定期参加国内外肾脏病领域的学术会议和培训班，与专家学者面对面交流，深化对肾脏病学的理解和认识。
四川大学华西医院肾脏内科进修招生简章
四川大学华西医院肾脏内科进修招生简章一、科室简介1、科室学科建设情况四川大学华西医院肾脏内科专业组筹建于1980年，成立于1983年，1986年正式建科，经过30多年的发展，现已形成一支以老一辈专家为指导，以中华肾脏病学会全国前任常委黄颂敏教授、现任常委付平教授为学术带头人，陶冶主任、苏白海党支部书记兼教学副主任、刘芳科研副主任、胡章学医疗副主任为领导班子，中青年学术骨干为主力，团结协作、结构合理、可持续发展的学术梯队和医疗技术团队。
四川大学华西医院肾脏内科目前是卫生部临床重点专科、四川省教育厅、卫生厅双重点肾脏专科（四川省重点学科/教育厅，四川省医学重点学科/卫生厅），国家卫生部肾病专科住院医师培训基地、卫生部县级医院血液净化中心培训基地、卫生部腹膜透析培训示范中心、卫生部西部卫生人才培养项目基地（血液净化技术）、四川省血液净化专科护士培训基地、教育部博士学位、硕士学位授权点，是我国西部地区最大的肾脏病疑难危急重症诊疗中心和肾脏病医疗人才科研、教学培训基地。
现有中华医学会肾脏病学会全国常委1人，全国青年委员2人，20人次为肾脏病专杂志编委和特约审稿人，3人任全国肾脏病相关学会常委，2人任省、市肾脏病专委会主任委员，6人次任省市肾病专委会副主任委员、常委和委员，1人任成都市护理学会内科专委会主任委员。
华西肾脏内科近5年承担国家、省市级科研项目65项，其中包括国家自然基金项目12项，科技部国家“十三五”重点研发计划项目2项，作为骨干单位参加“十二五”支撑计划3项，“973”课题1项，“863”课题1项，卫生部公益项目2项，纵向课题总研究经费累计达1800余万元。
获国家科技进步二等奖1项（第三完成单位），中华医学科学技术进步奖三等奖（排名第二），四川省科技进步一等奖1项、三等奖2项，四川省医学科技奖一等奖1项（第一完成单位）。
国家发明专利授权2项，实用新型专利授权38项。
横向课题56项，累计经费1000万元。
华西非临床内科肾脏病总论PPT课件
泌尿男生殖系统解剖图
肾脏示意图
肾脏基本结构
肾小体
肾单位
肾小管
肾
实 质 集合小管
肾间质
肾血管
肾小球 肾小囊
滤过屏障
﹙肾小球基底膜﹐GBM﹚
内皮细胞﹙ 窗 孔﹚ 基膜
足突细胞﹙裂孔膜﹚
肾脏生理功能
形成和排出尿液 内分泌功能
维持水平衡 排除代谢废物 调节酸碱 电解质平衡
EPO 1-羟化酶 肾素 前列腺素
• 代谢性疾病所致肾损害
DN、MM、Amyloidsis、Gout
• 血管性疾病所致肾损害
SV、高血压性肾硬化、妊高征、HUS、TTP、MPA
• 感染性疾病所致肾损害
HFRS、乙肝病毒相关性肾炎、感染性心内膜炎、霉菌感染、巨细胞病毒感染
• 小管-间质性肾病
Batter’s S、CsA-induced nephropathy、马兜邻酸肾病
血肌酐较前次升高>300% 或血肌酐≥4.0 mg/dl(急性升高≥0.5 mg/dl)
尿量标准
<0.5 ml/(kg·h),>6hr
<0.5ml/(kg·h),>12hr <0.3ml/(kg·h),>24hr 或无尿 12hr
肾前性
•血容量不足 •心输出量减少 •肝肾综合征 •血管床容量扩张
ARF常见病因
原发性肾小球疾病分类
• 临床特点 • 慢性肾小球肾炎(CGN) • 起病缓慢,病情迁延反复,肾功能逐步减退 • 有蛋白尿、血尿、水肿及高血压等表现，程度不一 • 后期常出现贫血、尿毒症 • 常因感染等诱因急性发作（酷似ACN）,部分可自动缓解
原发性肾小球疾病分类
• 临床特点 • 肾病综合征(NS) • 大量蛋白尿（﹥3.5g/24hr） • 低蛋白血症（血浆白蛋白﹤30.0g/L） • 明显水肿 • 高脂血症
肾脏病总论
蛋白尿的诊断步骤
定量、定位、程度 尿常规、24小时尿蛋白定量、SDS-PAGE
（五）血尿
定 义：镜下血尿 RBC >3/HPF 肉眼血尿 尿含血>1ml/L
病 因：泌尿系疾病 邻近器官病变 全身性病变
血尿的诊断方法及步骤
有否、部位、病因 尿沉渣镜检、B超 腹平片、IVP
五、肾小球疾病的分类
（二）继发性肾炎 免疫系统疾病 血液系统疾病 感染相关性疾病 代谢性疾病
六、原发性肾小球肾炎发病机理
一）免疫机制
抗原 原位抗原、种植性抗原、循环免疫复合物 体液免疫、细胞免疫、肾组织固有细胞
二）补体参与 三）凝血机制
七、肾脏疾病的临床分型
一、肾小球疾病
• 急性肾炎综合征 • 急进性肾炎综合征 • 慢性肾炎综合征 • 肾病综合征 • 隐匿性肾炎综合征
肾小球性蛋白尿
肾小管性蛋白尿
溢出性蛋白尿
分泌性蛋白尿
蛋白尿的分类和特点
• 肾小球性蛋白尿
肾小球滤过屏障损害 〉2.0 g/24 h
大、中、小分子
• 肾小管性蛋白尿
肾小管对正常滤过蛋白的重吸收障碍 < 2.0g/24 h，小分子
• 溢出性蛋白尿
血浆中某种蛋白质浓度过高，经正常或异常肾小球滤出
• 分泌性蛋白尿
（六）白细胞尿
白细胞>5个/高倍视野
（七）尿路刺激征
• 尿频：排尿次数异常增加
正常人：4-6次/白天，0-2次/夜间
• 尿急：一有尿意即要排尿，常伴有尿失禁 • 尿痛：排尿时病损部受刺激产生疼痛或烧灼感
四、常用的辅助检查
• 尿量和质的改变：尿量、尿常规、尿沉渣、
《临床肾脏病杂志》简介
《临床肾脏病杂志》简介
佚名
【期刊名称】《临床肾脏病杂志》
【年(卷),期】2022(22)11
【摘要】《临床肾脏病杂志》(ISSN1671-2390,CN42-1637/R)是中华医学会武汉分会、湖北省微循环学会主办,国内外公开发行的肾脏病学专业性学术刊物,中国科技核心期刊。
杂志1997年开始试刊,正式创刊于2001年1月,吴阶平院士为本刊题写刊名。
现任王编为华中科技大学同济医学院附属同济医院徐钢教授,本刊名誉主编为毕增祺教授,编委会由国内肾脏病学领域众多知名专家教授、中青年学者组成。
【总页数】1页(PF0002)
【正文语种】中文
【中图分类】G23
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肾脏病总论
肾小球性蛋白尿
生理性 病理性 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿
分泌性蛋白尿
组织性蛋白尿
肾脏疾病的检查
血 尿
镜下血尿>3/Hp或正常Addis计数<50万/12h
肉眼血尿
1ml血/1000ml尿
全身疾病 尿路邻近器官影响 肾及尿路疾病
血尿见于
管型尿
颗粒、白细胞、红细胞、上皮、肾衰管型
白细胞尿
尿WBC>5/Hp
肾脏疾病的检查
肾功能测定
清除率
内生肌酐清除率反映肾小球滤过率(GFR)
正常值 90±10ml/min 600-800ml/min
肾血流量
正常值
肾脏疾病的检查
其
他
超声检查 放射性核素肾图及肾脏扫描 尿路平片，静脉（或尿路）肾盂造影 CT MRI 膀胱镜 肾活检
诊
断
病史、症状、体征、检查 病因诊断、病理、部位、 诊断
肾脏的生理功能
肾素（酶）
血管紧张素原
肾素
血管紧张素Ⅰ
血管紧张素转化酶
血管紧张素Ⅱ 刺激各种生长因子 肾内血管收缩
肾脏的生理功能
前列腺素：
系膜细胞合成PGE2、
PEGI2 扩张肾血管促 使水钠排泄
血管舒缓素—激肽系统
肾脏的生理功能
1α羟化酶
甲状旁腺素
刺激
1α羟化酶
激活
抑制
维持骨发 育矿化
25(OH)D3
肾 脏 病 总 论
四川大学华西医院肾内科 黄 颂 敏 教授
概
述
肾脏是排泄代谢产物，调节水 电解质酸硷平衡，维持机体内环境 稳定的重要器官
肾脏的部位和结构
上腔静脉 肺 肝 脏 主动脉 脏 脾 右 肾 左 脏 肾 心 脏
肾病综合征
原发性 微小病变型肾病
膜性肾病
糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体 肿瘤性肾病
过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 乙型肝炎病毒相关性 继发性 过敏性紫癜肾炎 肾炎 乙型肝炎病毒相关性肾炎 系统性红斑狼疮肾炎
病理生理
大量蛋白尿
分子屏障及电荷屏障
原尿蛋白含量
肾小管重吸收
病理生理
病理
膜性肾病
光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜 上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒；进而有钉突形成， 基底膜逐渐增厚。免疫病理显示IgG和C3细颗粒状沿肾小球 毛细血管壁沉积。电镜下早期可见GBM上皮侧有排列整齐 的电子致密物，常伴有广泛足突融合。
左：正常肾小球右：病变肾小球 左-光镜：基底膜增厚明显； 1.上皮细胞 2.基底膜3.内皮细胞GBM 4.系膜细胞 5.免疫复合物 右-电镜：基底膜增厚， 上皮侧电子致密物沉积。
并发症
• 急性肾损伤
NS患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降， 诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢 复。少数病例可出现急性肾损伤，尤以微小病变 型肾病者居多，发生多无明显诱因，表现为少尿 甚或无尿，扩容利尿无效。
并发症
• 蛋白质及脂肪代谢紊乱
长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免 疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染；金属结合 蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌等）缺乏； 内分泌激素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱（如低T3综合 征等）； 药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学（使血 浆游离药物浓度增加、排泄加速），影响药物疗效。 高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生， 还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管 -间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。
肾脏病总论
肾脏生理功能
1.排泄废物功能 1.排泄废物功能
肾小球滤过功能 肾小管重吸收、浓缩稀释、 肾小管重吸收、浓缩稀释、酸化功能
2.内分泌功能 2.内分泌功能
肾脏病总论
梅长林
第二军医大学长征医院肾内科 解放军肾脏病中心 2004.3.上海 2004.3.上海
肾脏病总论
肾脏解剖学、 肾脏解剖学、组织学及生理功能 肾脏疾病的常见临床表现 肾脏疾病的临床及病理分型 肾脏疾病的实验室检查 肾脏疾病的诊断 肾脏疾病的治疗 肾脏疾病的研究进展
肾脏解剖学、 肾脏解剖学、组织学及生理功能
肾素、血管紧张素系统（renin-angiotensin system,RAS) 肾素、血管紧张素系统（renin前列腺素（PGE1、E2、A2、I2、 前列腺素（PGE1、E2、A2、I2、F2) 激肽释放酶-激肽系统（Kallikrein激肽释放酶-激肽系统（Kallikrein-kinin system,KKS) 红细胞生成素（ 红细胞生成素（erythropoietin,EPO) 1.25-二羟维生素D3（1,251.25-二羟维生素D3（1,25-dihydroxyvitamin D3 )
肾脏疾病的病理分型
毛细血管内增生性肾小球肾炎
（Endocapillary proliferative glomerulonephritis)
系膜毛细血管性肾炎
(Mesangiocapillary glomerulonephritis) glomerulonephritis)
新月体性肾炎
（Crescentic glomerulonephritis)
四川大学华西医院肾脏内科进修招生简章
一、科室简介
1、科室学科建设情况
四川大学华西医院肿瘤中心经过20余年的发展，目前包含了头颈肿瘤科、腹部肿瘤科、胸部肿瘤科、放疗科（含放射物理技术中心）、生物治疗科五个科室。在中心主任魏于全院士带领下，肿瘤中心拥有包括中国科学院院士、国家杰出青年基金获得者在内的多名学科带头人，多名学科带头人分别担任了肿瘤学相关学会的国家级常委及省级主委、副主委；肿瘤中心目前是卫生部临床重点专科、教育部重点学科；中心拥有床位500余张，放疗加速器9台，可以开展各种恶性肿瘤的放化疗及介入治疗。
3、学员管理和结业考核
肿瘤中心负责学员的日常管理和培训考核。要求学员自觉遵守我院的各项规章制度，有事需请假要经培养科室同意，1天以上要经科室主任批准，3天以上要经过毕业后培训部进修科批准。教学秘书和科秘书负责不定期考勤和各项讲座的签到工作。学员培养工作结束前1周，培训小组对学员进行书面的理论知识考试（理论考试的题目从题库中抽取，操作和临床应用考核穿插在平时的临床工作中），并填写考核表。
（5）长期合作关系的建立：学员进行结束后，肿瘤中心仍将继续保持与学员和选派单位工作、学术关系，利用远程会诊、实地指导、电话咨询等措施保证培训技术的实施和推广。
肿瘤中心目前招收多种专业方向如肿瘤放疗、肿瘤内科、肿瘤介入以及多种病种方向如头颈部肿瘤、腹部肿瘤、胸部肿瘤、生物治疗的进修医生，可以针对派遣单位要求制定个体化轮转方案。具体见下表。
学员培养工作结束前1周，学员本人应对学习期间的思想、工作、学习等情况进行书面总结，填写《四川大学华西医院进修生鉴定表》，指导老师/指导教授、培养科室签署意见后，由毕业后培训部进修科和四川大学成人继续教育学院统一送派出单位存档。
4、招收时间及进修期限
每年录取进修生两次，即春、秋季招生，进修期限为一年、半年。招生时间一般定在入学的前两月，即春季（3月初）入学者，1月份录取；秋季（9月初）入学者，7月录取。
华西肾内
刘毅1984年毕业于青岛医学院医学系（现青岛大学医学院）。
1993年获解放军军医进修学院（解放军301医院）风湿病学临床医学博士，师从著名风湿病学专家蔡醒华，施桂英教授。
博士毕业后在解放军第一军医大学继续从事风湿病临床和基础研究工作，95年破格晋升内科学副教授，副主任医师。
四川大学华西医院风湿免疫科主任，风湿病学临床医学博士，内科学教授，主任医师，四川省卫生厅学术技术带头人，博士生导师。
2007年度全国卫生系统先进工作者，2008年度四川省高校优秀共产党员。
曾在芬兰国立卫生研究所，美国田纳西大学健康科学中心，康奈尔大学医学院附属特殊外科医院风湿科进行多年“自身免疫性疾病发病机制”的博士后研究。
科研成果：曾主持多项科研项目的设计和实施，其中于1995年获国家自然科学基金青年基金资助首次在国内开展“HLA-B27转基因鼠的建立和应用并以其为模型进行肠道粘膜上皮细胞的抗原递呈机理的研究”。
90-97年间的有关血清阴性脊柱关节病的临床和发病机理的研究以骨干研究者（第三完成人）获解放军军队科技进步一等奖，主持进行的有关成人斯蒂尔病的临床和实验室诊断标准的研究获军队科技进步三等奖（第一完成人）。
自1993-1998年间在第一军医大学中西医结合研究所工作期间，合作开展中药雷公藤，青风藤等植物药提取物治疗类风湿关节炎，骨关节炎，骨质疏松症的临床及基础研究，研究开发的“关节灵丸”，“骨灵丸”等中成药制剂为广大关节病患者解除了病痛。
对青藤碱治疗关节炎症的机理研究，发现了其通过抑制树突状细胞成熟和对T 细胞的激活产生免疫抑制作用的作用机理。
出国前在中南地区担任多项风湿病专业学会社会职务，包括中南六省风湿病协作组副主任委员、中华医学会风湿病专业委员会广东省分会常委、中西医结合学会风湿病专业委员会广东省分会常委、中医学会风湿病专业委员会广东省分会常委。
1998年应邀赴芬兰国立卫生研究所继续进行血清阴性脊柱关节病发病机制的博士后研究，师从国际著名风湿病专家、国际脊柱关节病协会主席凯撒-格兰芙斯博士。
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尿试纸
白蛋白尿检测
方法
MAU (微量白蛋白尿) 24-hr 尿量 (mg/day)
正常值
微量
显性
<30
30 - 300
>300
ACR (尿白蛋白肌酐比值)
晨尿或随机尿 (Alb:Cr, mg/g)
<30
30 - 300
>300
UAE （尿白蛋白分泌率）
24-hr 尿量 (g/min)
肾脏损害定义
肾损害是指肾脏结构或功能异常，表现为下列之一
有病理学检查异常； 或有肾损害指标，包括血、尿成分异常，或影像学检查异常。
肾脏疾病诊断
– 功能诊断：慢性肾功能不全（CKD 4级）、肾衰期 – 临床诊断：慢性性肾小球肾炎 – 病理诊断：IgA肾病（Lee’s Ⅵ级）
肾脏疾病诊断
GFR(ml/min/1.73m2) ≥90 60~89 30~59 15~29
<15
治疗计划
CKD 诊治；缓解症状； 保护肾功能 评估、减慢 CKD 进展； 降低 CVD（心血管病）患病危险 减慢 CKD 进展； 评估、治疗并发症 综合治疗；透析前准备 需及时肾脏替代治疗
ESRD 治 疗
可逆性因素、并发症处理
Upro﹙g∕L﹚
定
UWBC﹙个∕H.P﹚
量
URBC﹙个∕H.P﹚
+ ++ +++ ++++
0.3 1.0 3.0 10.0
6～10 11～20 21～40 >40
3～5 6～20 21～50 51～100
尿细胞计数
1小时尿细胞计数法
评定标准
阳性 需复查或结合临床
RBC数﹙×10 ∕hr﹚
4
WBC数﹙×10 ∕hr﹚
有病理学检查异常； 或有肾损害指标，包括血、尿成分异常，或影像学检查异常。
2.
GFR＜60ml/min/1.73 ㎡ ≧3个月，有或无肾损害。
临床分期
慢性肾功能不全分期
分 期
肌酐清除率(Ccr) (ml/min)
血肌酐(Scr) (μmol/L) (mg/dl)
肾功能代偿期
肾功能失代偿期
80~50
肾脏病总论
四川大学华西医院肾内科 米绪华
泌尿男生殖系统解剖图
肾脏示意图
肾脏基本结构
肾小球 肾小囊 肾小管
内皮细胞﹙ 窗 孔﹚ 滤过屏障 基 膜 ﹙肾小球基底膜﹐GBM﹚ 足突细胞﹙裂孔膜﹚
肾小体 肾单位
肾 实 质
集合小管 肾间质 肾血管
肾脏生理功能
维持水平衡 排除代谢废物 调节酸碱 电解质平衡
Upro﹙ g / day ﹚
<0.15
0.15～0.50 0.50～1.00 1.00～3.50 >3.50
尿蛋白检测
方法
尿蛋白定量 24-hr尿量 (mg/day)
正常值 <150 <150 （-）
肾炎性 >150 >150 >1+
肾病性 >3000 >3000 3+ ～ 4+
尿蛋白肌酐比值
晨尿或随机尿 (Prot:Cr, mg/g)
肾单位
滤过屏障
﹙肾小球基底膜﹐GBM﹚
肾小囊
肾小管 (肾小管性酸中毒、Fanconi综合征)
ห้องสมุดไป่ตู้
肾 实 质
集合小管 (急、慢性肾盂肾炎)
肾间质 (急、慢性间质性肾炎)
肾血管(肾动脉狭窄、小血管炎、小动脉肾硬化症、肾动脉栓塞和血栓形成) 先天性/遗传性 (Alport S、PKD、寡肾小球巨大症、薄基膜肾病)
大作相当于CKD3期
肾功能衰竭期
20~10
450~707
5.1 ~7.9
大作相当于CKD4期
尿毒症期
<10
≧707
≧8.0
大作相当于CKD5期
GFR估算方法
ESRD常见病因
中国大陆 发达国家
慢性肾炎 糖尿病肾病 良性小动脉肾硬化 慢性肾盂肾炎 梗阻性肾病 慢性间质性肾炎 多囊肾 狼疮性肾炎 多发性骨髓瘤 其他
<2.0g∕day few cells、casts
﹙－﹚or↑
↓to↓↓
﹙－﹚↓
肾小球性蛋白尿鉴诊
排除继发性
考虑原发性
肾脏继发性疾病
• 全身性疾病所致肾损害
LN、SHP、Goodpasture’ s、RA、干燥综合征、肝脏疾病相关性肾病
• 代谢性疾病所致肾损害
DN、MM、Amyloidsis、Gout
≥90 60~89 30~59 15~29
<15
临床分期
慢性肾功能不全（CRF）分期
分 期
肌酐清除率(Ccr) (ml/min)
血肌酐(Scr)
(μmol/L) (mg/dl)
说明
肾功能代偿期
80~50
133~177
1.6~2.0
大作相当于CKD2期
肾功能失代偿期
50~20
186~442
2.1 ~5.0
<20
20 - 200
>200
蛋白尿定位或分类
定位
肾小球性蛋白尿
代表
白蛋白为主
病变
肾小球肾炎、肾综等
肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿
分泌性蛋白尿 组织性蛋白尿 溢出性蛋白尿
β2微球蛋白、溶菌酶等 出现以上两种病变的蛋白
主要是IgA 主要是T-H糖蛋白 血红/肌红蛋白、凝溶蛋白
肾盂肾炎、间质性肾炎等
4
阴性
>10 10～3 <3
>30 20～30 <20
蛋白尿定义
24hr尿蛋白>150mg
蛋白尿临床指标
定性 临床筛查
定量 诊断依据
假性蛋白尿
尿检蛋白定性出现阳性
尿中混有大量血、脓、粘液等
尿中掺入阴道分泌物
下尿道感染
尿蛋白程度分类
分类
正常值
微 轻 中 高 量 度 度 度
肾脏替代治疗
异体肾移植
血液透析
透析治疗 腹膜透析
选择何种肾脏替代疗法?
肾移植
腹膜透析
血液透析
每种肾脏替代疗法均有其优、缺点， 具体选择时应取决于医生的专业考虑和患者的意愿。
肾脏疾病诊断
– 临床诊断：慢性肾小球肾炎
– 功能诊断：慢性肾功能不全（CKD 4级）、肾衰期
– 病理诊断：IgA肾病（Lee’s Ⅵ级）
上述病变后期、全身继发性病 变（糖尿病、SLE） 肾小管-间质疾病 肾小管分泌蛋白 溶血性贫血、挤压综合征， 多发性骨髓瘤、轻链病等
肾小球与非肾小球病鉴诊
肾小球性
尿蛋白 尿沉渣 血压改变 肾功（GFR）
非肾小球性
﹙ interstitial、vascular、 obstructive ﹚
>2.5g∕day many cells、casts ↑↑↑
少尿 夜尿 多尿
肾脏病的症状和体征
肾脏病的常见症状
肾炎综合征 肾病综合征 尿感综合征 血尿、蛋白尿、水肿、高血压 “三高一低” 尿频、尿急、尿痛
肾脏疾病的主要病因
高血压
肾囊肿，先天畸形
糖尿病
自身免疫性疾病
肾功能衰竭
大量失血
梗阻性肾病 肾小球肾炎
事故 / 创伤
神经原性疾病
肾脏常见病分类
肾小球
肾小体
形成和排出尿液
内分泌功能
EPO 1-羟化酶 肾素 前列腺素
肾脏病理生理
水中毒、肺水肿、脑水肿、高血压 尿毒症症状（恶心、呕吐、乏力） 代谢性酸中毒 高钾血症
形成和排出尿液
内分泌功能
肾性贫血 肾性骨病 肾性高血压 肾内高压状态
肾脏病的症状和体征
肾脏病的常见症状
血尿
蛋白尿
菌尿
肾脏病的早期症状和体征并无特异性，也常见于 其它多种疾病。
临床特点
– 急进性肾小球肾炎(RPGN)
• 起病急骤，病情重，进展迅速，多于半年内进展至肾衰
• 蛋白尿、血尿、管型尿、水肿等较明显 • 可伴高血压、迅速发展的贫血和低蛋白血症
• 肾功能急剧进行性减退、少尿或无尿
– 典型疾病Anti-GBM Disease or Goodpasture′S
原发性肾小球疾病分类
• 血管性疾病所致肾损害
SV、高血压性肾硬化、妊高征、HUS、TTP、MPA
• 感染性疾病所致肾损害
HFRS、乙肝病毒相关性肾炎、感染性心内膜炎、霉菌感染、巨细胞病毒感染
• 小管-间质性肾病
Batter’s S、CsA-induced nephropathy、马兜邻酸肾病
• 新发现或罕见的肾脏疾病
脂蛋白肾小球病、原纤维肾病、Fubry病
尿量标准
<0.5 ml/(kg·h),>6hr <0.5ml/(kg·h),>12hr <0.3ml/(kg·h),>24hr 或无尿 12hr
ARF常见病因
肾前性
•血容量不足 •心输出量减少 •肝肾综合征 •血管床容量扩张
肾性
•急性肾小管坏死 •急性肾小球肾炎 •急性间质性肾炎
肾后性
•输尿管结石 •肾乳头坏死组织阻塞 •腹膜后肿瘤压迫 •前列腺肥大和肿瘤
临床特点
– 慢性肾小球肾炎(CGN)
• 起病缓慢,病情迁延反复,肾功能逐步减退 • 有蛋白尿、血尿、水肿及高血压等表现，程度不一 • 后期常出现贫血、尿毒症 • 常因感染等诱因急性发作（酷似ACN）,部分可自动缓解