工程材料、构配件报审表
工程材料构配件使用报审表
灭火装置
灭火装置
灭火装置
规格
ZQ120
JB-QB-QMK-1
JB-QB-QM4K-1
数 量
3
1台
1台
送样试验
式样来源
取样地点、日期
送检日期
实验记录
监理工程师意见：
监理工程师：总监理工程师：
日期：年 月日日期：年 月日
工程名称：建筑消防工程
合同号:
工程材料
工程名称：合同号：
致：xx公司（监理机构）
下列材料/构配件经送检，符合设计规范要求，报请验证并准请予使用。
承包单位：项目经理：
日期：年 月曰
附件：口出厂合格证
□试验报告
相关文件编号：
名称
点型感温探测器
点型感烟探测器
声光报警器
来源、产地
深圳泛海三江电子
深圳泛海三江电子
深圳泛海三江电子
用 途
报警装置
报警装置
报警装置
规格
61
JTY-GD-F321
工程材料
致：xx县工程建设监理有限公司（监理机构）
下列材料/构配件经送检，符合设计规范要求，报请验证并准请予使用。
承包单位：项目经理：
日期：年 月曰
附件：口出厂合格证
□试验报告
相关文件编号：
名称
七氟丙烷贮瓶
气体灭火控制装置
气体灭火控制装置
来源、产地
广州番禹振兴消防设备
深圳泛海三江电子
深圳泛海三江电子
HA-SG03
数 量
17个
9个
9个
送样试验
式样来源
取样地点、日期
送检日期
实验记录
监理工程师意见：
工程材料构配件设备报审表
GB50319-2000
工程名称：编号：
致：
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文件：
3、自检结果：
施工单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经检查上述□工程材料 □构配件□设备，□符合□不符合 设计文件和规范的要求，
□准许□不准许进场 □同意□不同意使用于拟订部位。
项目监理机构总/专业监理工程师
日期
本表一式三份．建设单位＼项目监理机构＼承包单位各存一份
建设工程监理规范承包单位用表
内部版权翻印必究山东省建设监理协会监
材料、构配件进场检验记录表
鲁JJ—022
工程名称
检验日期
序号
名称
规格型号
进场数量
生产厂家
检验项目
检验结果
备注
合格证号
检验结论：
签
字
栏
建设（监理）单位
施工单位
专业质检员
专业工长
检验员
合格证贴条
鲁JJ—004
材料名称
合格证编号
合格证代表数量
进货数量
工程总需要量
材料验收单编号
抽样试验委托单编号
抽样试验结论
供ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位
到货日期
查对标牌验收情况
合格证收到日期
（合格证粘贴处）
工程材料构配件报审表
专业监理工程师日期
附件：1：材料∕构配件∕设备清单（名称产地规格数量及使用部位）
2：质量文件
3：自检记录
4：见证取样送检委托单
5：复检记录
施工承包单位（章）
项目经理日期
审查意见：
经检查上述工程材料∕构配件∕设备，符合∕不符合设计文件和规范的要求，准许∕
不准许进场，同意∕不同意使用于拟定部位
河北电力建设监理有限责任公司
工程材料∕构配件∕设备报审表
工程名称：西柏坡电厂三期工程综合泵房编号：
致河北电力建设监理有限责任公司西电三期工程监理部
我方于2006年11月8日进场的工程工程材料∕构配件∕设备情况如下（见附表）现将质量证明文件及自检结果报上，请10吨使用部位：基础、底板、柱、梁、墙、顶板
工程材料和构配件以及设备报审表
致年月。
工程材料、构配件、设备报审表
GD-B1-225
单位(子单位)工程名称
(项目监理机构)：我方于日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)。
现
将质量证明文件及结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。
附件:1.数量清单(包括名称、来源和产地、用途、规格)。
2.出厂质量证明文件
项目经理部(项目章)
项目负责人：
日 期： 年 月 日
进场前审查意见：
项目监理机构(项目章)
专业监理工程师/总监代表：
日 期： 年 月 日
使用前审查意见：
项目监理机构(项目章)
总/专业监理工程师：
日 期： 年 月 日
附：承包单位报送的必要复试报告。
工程材料、构配件、设备报审表(附材料清单)
施工项目经理部（盖章）
项目负责人（签字）：
日
期：
年月日
验收合格，同意进场使用。
项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）：
日ห้องสมุดไป่ตู้
期：
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
年月日
工程名称：
致： 于
于工程部位的 予以审核。
序号 1
材料名称
工程材料、构配件、设备报审表
编号：
进场的
（项目监理机构） 拟用
，经我方检验合格，现将相关资料报上，请
规格型号
单位 数量
使用部位
生产厂家
附件： 1.工程材料、构配件或设备清单 2.质量证明文件 2.自检结果：以上材料自检合格
项目监理机构审查意见：
工程材料构配件设备报审表
复查意见：
承包单位（章） 项目经理 日期
项目监理机构（章） 总/专业监理工程师
日期
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
承包单位（章） 项目经理 日期
审查意见： 经检查上述工程 材料 构配件 设备， 符合 不符合设计文件和规范的要求， 准
许 不准许进场， 同意 不同意使用于拟定部位。
项目监理机构 总/专业监理工程师
日期 本表一式三份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份。
监 A8
编 号：
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：XXXXXXXXXXXX 二期工程 致： XXXXXXXXXXXXX 监理公司 我方于 2008 年 11 月 12 日进场的工程 材料 构配件 设备数量如
下 （ 见 附 件 ）。 现 将 质 量 证 明 文 件 及 自 检 结 果 报 上 ， 拟 用 于 下 述 部 位 ：
2#车间 6-11 轴二层梁板
备注
浙建监 A7
监理工程师通知回复单
工程名称：XXXXXX 工程
编号：
致 XXXXXX
（监理单位）
我方接到编号为 01 的监理工程师通知单后，已按要求完成了整改 工作，现报上，
请予以复查。 详细内容：
45# 桩 停 锤 桩 顶 标 高 5.06 米 , 与 设 计 桩 顶 标 高 (3.75) 相 差 +1.31 米 . 有效桩长 43.69 米
请予以审核。 附件： 1、混凝土配合比通知单 2、质量证明文件
最新版工程材料、构配件、设备报审表
工程材料、构配件、设备报审表
编号：B.1.3
工程名称：NO.宁2015GY50地块幕墙工程
致：南京旭光建设监理有限公司
于 2019 年 1 月 6 日进场的拟用于工程 1#楼、2#楼及门卫幕墙 部位的 方管、角钢 ，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。
附件：
工程材料/构配件/设备清单 质量证明文件 自检结果 复试报告
本次报审内容系第
次报审。
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字）：
项目监理机构签 收人姓名及时间
审查意见：
同意使用
不同意使用
施工项目7
年
月
日
项目监理机构(章):
专业监理工程师（签字）：
年月日 注：1、本报审表分为工程材料报审（B.1.31）、工程构配件报审（B.1.32）、工程设备报审（B.1.33）
工程材料构配件设备报审表
工程材料构配件设备报审表一、基本信息。
项目名称，XXX工程项目。
项目地点，XXX地区。
申报单位，XXX公司。
联系人，XXX。
联系电话，XXX。
二、工程材料。
1. 水泥，本项目所需水泥为XXX品牌XXX型号，符合国家标准GB/TXXXX-XXXX的要求，具有较高的抗压强度和耐久性，适用于本项目的混凝土施工。
2. 钢筋，本项目所需钢筋为XXX牌XXX规格，符合国家标准GB/TXXX-XXXX的要求，具有良好的抗拉性能和弯曲性能，适用于本项目的钢筋混凝土结构施工。
3. 砂、石料，本项目所需砂、石料为XXX矿XXX级，符合国家标准GB/TXXX-XXXX的要求，具有坚固的质地和良好的稳定性，适用于本项目的路基和路面工程。
4. 沥青，本项目所需沥青为XXX牌XXX型号，符合国家标准GB/TXXX-XXXX的要求，具有良好的耐候性和抗老化性能，适用于本项目的沥青路面施工。
5. 隔音材料，本项目所需隔音材料为XXX品牌XXX型号，符合国家标准GB/TXXX-XXXX的要求，具有良好的隔音效果和耐久性，适用于本项目的建筑隔音工程。
6. 绝热材料，本项目所需绝热材料为XXX品牌XXX型号，符合国家标准GB/TXXX-XXXX的要求，具有良好的保温性能和防火性能，适用于本项目的建筑保温工程。
三、构配件。
1. 钢结构构件，本项目所需钢结构构件为XXX牌XXX型号，符合国家标准GB/TXXX-XXXX的要求，具有良好的承载能力和稳定性，适用于本项目的钢结构施工。
2. 混凝土构件，本项目所需混凝土构件为XXX品牌XXX型号，符合国家标准GB/TXXX-XXXX的要求，具有良好的抗压强度和耐久性，适用于本项目的混凝土结构施工。
3. 玻璃幕墙，本项目所需玻璃幕墙为XXX品牌XXX型号，符合国家标准GB/TXXX-XXXX的要求，具有良好的透光性和防风性能，适用于本项目的建筑外墙装饰。
四、设备。
1. 塔吊，本项目所需塔吊为XXX品牌XXX型号，符合国家标准GB/TXXX-XXXX的要求，具有良好的起重能力和稳定性，适用于本项目的建筑施工。
表B.13 工程材料、构配件、设备报审表
审查意见：
施工项目经理部（盖章）： 项目经理（签字）： 日 期：
年月日项目监ຫໍສະໝຸດ 机构（盖章）： 专业监理工程师（签字）： 日 期： 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
年月日
表B.13 工程材料、构配件、设备报审表
工程名称：
施工 [
] 材/构/设
号
致： 于
的
（种类） 名称
年月日 002
生产厂家
（项目监理机构） 进场的拟用于工程
，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。
部位
规格型号
合格证编号
出厂日期 及批号
进场检验 报告编号
附件： 1.工程材料、构配件或设备清单 2.质量证明文件 3.自检结果
工程材料、构配件、设备报审表[江苏第五版]
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工程材料、构配件、设备报审表
工程名称：编号：B 1.3—
致：（项目监理机构）
于年月日进场的拟用于工程部位
的，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。
附件：
□1工程材料/构配件/设备清检结果：
□4其他
本次报审内容系第次报审。
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字）：年 月日
项目监理机构签
收人姓名及时间
施工项目经理部签
收人姓名及时间
审查意见：
□同意使用。□不同意使用。
项目监理部（章）:
专业监理工程师（签字）：年 月日
注：1、施工单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试合格才能使用的，应 在复试合格后签批。
2、人型设备开相检查建设单位、设计单位代表应参加。
江苏省住房和城乡建设厅监制
工程材料／构配件／设备报审表(需附数量清单、质量证明文件、自检结果)市政监—9-001
市政基础设施
工程材料/构配件/ 工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 致： 我方于 年 月 XX工程 编号： (监理单位) 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)。 请予以审核 市政监
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。 附件： 1、ຫໍສະໝຸດ 量清单 2、质量证明文件 3、自检结果
承包单位： 项目经理： 日 期：
审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备, 0 0 设计文件和规范的要求，
0 0
0 进场， 0 使用于拟定部位。 项目监理机构： 专业监理工程师： 日 期：
市政监－9
请予以审核。
(章)
(章）
工程材料、构配件、设备报审表
工程材料、构配件、设备报审表
GD220209 1 单位(子单位)工程名称 万科·金域华府叠桦轩5号楼 0
致 东莞市恒信建设工程咨询有限公司 我方于 2014 年 5 月 3
(项目监理机构)： 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)。现 叠桦轩5号楼公共部位电梯厅 。
将质量证明文件及结果报上，拟用于下述部 位：
工程材料、构配件、设备报审表
GD220209 0 单位(子单位)工程名称 万科·金域华府叠桦轩5号楼 2
致 东莞市恒信建设工程咨询有限公司 我方于 2014 年 5 月 3
(项目监理机构)： 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)。现 叠桦轩5号楼公共部位电梯厅 。
将质量证明文件及结果报上，拟用于下述部 位：
请予以审核。 附件:1.数量清单(包括名称、来源和产地、用途、规格)。 2.出厂质量证明文件 项目经理部(项目章) 项目负责人： 日 进场前审查意见： 期： 年 月 日
项目监理机构(项目章) 专业监理工程师/总监代表： 日 使用前审查意见： 期： 年 月 日
项目监理机构(项目章) 总/专业监理工程师： 日 附：承包单位报送的必要复试报告 期： 年 月 日
工程材料、构配件、设备报审表
GD220209 1 单位(子单位)工程名称 万科·金域华府叠桦轩5号楼 2
致 东莞市恒信建设工程咨询有限公司 我方于 2014 年 5 月 3
(项目监理机构)： 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)。现 叠桦轩5号楼公共部位电梯厅 。
将质量证明文件及结果报上，拟用于下述部 位：
请予以审核。 附件:1.数量清单(包括名称、来源和产地、用途、规格)。 2.出厂质量证明文件 项目经理部(项目章) 项目负责人： 日 进场前审查意见： 期： 年 月 日
工程材料、构配件、设备进场使用报审表
工程材料、构配件、设备进场/使用报审表
工程名称：编号：B.1.3—
致：（项目监理机构）
于年月日进场的拟用于工程部位的，现将相关资料报上，请予以审查。
附件：
□进场材料、构配件、设备进场：
□ 工程材料/构配件/设备清单
□ 出厂合格证、质量检验报告等
□施工单位自检记录
□
□进场材料、构配件、设备使用：
□ 进场复试报告
□本Leabharlann 报审内容系第次报审。施工项目经理部（章）：
项目经理（签字）：
年月日
项目监理机构签收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
审查意见：
附件：□ 检查记录
项目监理机构(章):
专业监理工程师（签字）：
年月日
注：1、本报审表分为工程材料报审（B.1.31）、工程构配件报审（B.1.32）、工程设备报审（B.1.33），需要进场复试的分进场/使用两次报审。
2、大型设备开箱检查建设单位、设计单位代表应参加。
3、本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
第六版表 江苏省住房和城乡建设厅监制
工程材料,构配件报审表
工程材料/构配件报审表
表号：DJS—A9－02
本表一式份，承包单位存份。
填写、使用说明
1、本表式用于工程的材料、构配件质量通用报审。
使用时，表头不做修改，填写内
容中将材料/构配件任选一。
2、施工承包单位应在主要材料、构配件进场后，将有关质量证明文件报项目监理部
审查。
在附件中应详列资料的名称。
3、主要材料、构配件的范围以设计文件中的相关说明为准。
4、对材料、构配件的描述应说明材料的名称、型号或规格、产地（生产厂家）、批
号等唯一性标识要素。
5、质量证明文件一般包括产品出厂合格证、检验合格证、试验报告等。
6、项目监理部除进行文件审查外，还应对实物质量进行验收。
7、对于有复试要求的材料或构配件，施工承包单位应在材料或构配件进场，将有关
质量证明文件报项目监理部审查合格后，按有关规定，在现场经监理工程师见证，进行取样送试，并在试验合格后将试验报告报项目监理部查验。
8、项目监理部审查或验收不合格，应要求施工承包单位立即将不合格产品清出工地
现场。
9、项目监理部意见填写要点：
a)试验结果是否合格或满足规范或设计要求；
b)试验报告版面质量是否符合归档要求。
工程材料、构配件和设备报审表
项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期
广州市广州工程建设监理有限公 司
工程材料/构配件/ 工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 广州市金沙洲新社区第二施工标段 致： 广州市广州工程建设监理有限公司 我方于 2007 年 8 月 10
GD2202009
(监理单位) 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下
(见附件)。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 1号至14号住宅楼、E-07幼儿园主体砌筑工程 请予以审核。 附件： 1.进场数量清单 2、质量证明文件
承包单位(章) 广东省建筑工程集团有限公司 项目经理 日 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备， 准许进场，不同意\同意使用于拟定部位。 不符合\符合设计文件和规范的要求，不准许\ 期
项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期
广州市广州工程建设监理有限公 司
工程材料/构配件/ 工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 广州市金沙洲新社区第二施工标段 致： 广州市广州工程建设监理有限公司 我方于 2007 年 8 月 15
GD2202009
(监理单位) 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下
(见附件)。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 1号至14号住宅楼、E-07幼儿园外墙瓷砖铺贴 请予以审核。 附件： 1.进场数量清单 2、质量证明文件
承包单位(章) 广东省建筑工程集团有限公司 项目经理 日 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备， 准许进场，不同意\同意使用于拟定部位。 不符合\符合设计文件和规范的要求，不准许\ 期
项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期
广州市广州工程建设监理有限公 司
GD2202009
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A9工程材料/构配件/设备报审表工程名称：敬业商城A段编号：01致河北冀通监理公司（监理单位）：我方于2013年12月26日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：敬业商城A段主体（钢管、铸铁管）。
请予以审核。
附件：1．数量清单2．质量证明文件承包单位（章）项目经理日期2013.12.26审查意见：经检查上述工程材料／构配件／设备，符合／不符合设计文件和规范的要求，准许／不准许进场，同意／不同意使用于拟定部位。
项目监理机构总／专业监理工程师日期A9-1 工程材料/构配件报审表工程名称：编号：致上海新光建设工程监理咨询公司：我方于年月日进场的工程材料/构配件数量如下，经自检符合技术规范及设计要求。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：。
请予以审核。
附件：1．质量证明文件2．自检结果承包单位（章）项目经理日期名称来源、产地用途规格本批数量试验试样来源取样地点、日期试验日期试验结果同意 / 不同意同意 / 不同意同意 / 不同意同意 / 不同意审查意见：经检查上述工程材料／构配件／设备，符合／不符合设计文件和规范的要求，准许／不准许进场，同意／不同意使用于拟定部位。
( 附：审查报告□ )专业监理工程师日期本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
主要工程设备报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方于年月日进场的工程设备数量如下，经自检符合技术规范及设计要求。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：。
请予以审核。
附件：1．质量证明文件2．自检结果承包单位（章）项目经理日期设备名称型号规格功率容量技术参数生产厂家出厂日期同意/ 不同意同意/ 不同意同意/ 不同意同意/ 不同意审查意见：经检查上述工程设备，符合／不符合设计文件和规范的要求，准许／不准许进场，同意／不同意使用于拟定部位。
( 附：审查报告□）专业监理工程师：日期：本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
工程材料/构配件/设备报审表工程名称：城门山铜矿二期扩建工程选矿工业场地工程——磨浮车间编号：致：江西瑞林建设监理有限公司（监理单位）我方于2009 年 3 月 2 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：基础、主体请予以审核。
附件：1.数量清单2.质量证明文件3.自检结果承包单位（章）：项目经理：日期：2009.3.4审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构：总/专业监理工程师：日期：注：本表由承包单位填报，承包单位、监理单位各存一份材料、构配件、设备到场情况表施工单位：石家庄建工集团编号：01序号材料、构配件设备名称数量日期规格、型号、产地有否合格证、材质化验单交检结果1 HRB400Ф860t2013.12.03河北敬业集团有2 HRB400Ф1060t2013.12.03河北敬业集团有3 HRB400Ф1260t2013.12.03河北敬业集团有HRB400Ф1460t2013.12.03河北敬业集团有HRB400Ф1660t2013.12.03河北敬业集团有HRB400Ф1860t2013.12.03河北敬业集团有HRB400Ф2060t2013.12.03河北敬业集团有HRB400Ф2260t2013.12.03河北敬业集团有HRB400Ф2530t 2013.12.03河北敬业集团有致河北冀通监理公司(监理单位)：我方于2013年12 月03 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件),现将质量证明文件及自检结果报上,拟用于下述部位：敬业商城A段基础、主体（钢筋）。
请予以审查.和验收附件：1.数量清单2.质量证明文件3.自检结果承包单位(章)项目经理日期2013.12.03审查意见:经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求,准许/不准许进场,同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构总/专业监理工程师日期工程材料/构配件/设备报审表工程名称：敬业商城A段编号：进场材料/购配件/设备自检记录工程名称：萧县中山南路加油站编号：名称: 钢筋备注:规格型号HRB335：Φ14 Φ18 Φ10生产厂家(产地)安阳钢铁进场时间2009年9月11日进场数量详见数量清单证明文件及份数3份使用部位萧县中山南路加油站基础、主体取样检测情况已按规定取样送检自检记录经检查钢筋有出厂质量证明书，钢筋规格、批号均与资料相符，钢筋表面无裂纹、油污、颗粒或片状老锈等现象。
自检结果自检合格施工单位专职质检员签字：年月日萧县龙翔建筑安装公司工程材料/构配件/设备报审表工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：致: 宿州恒安监理公司(监理单位)我方于2009年 2 月23 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件),现将质量证明文件及自检结果报上,拟用于下述部位：水泥（基础、主体）。
请予以审查.和验收附件：1. 质量证明文件2. 自检结果承包单位(章)项目经理日期审查意见:经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求,准许/不准许进场,同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构总/专业监理工程师日期进场材料/购配件/设备自检记录工程名称：萧县中山南路加油站编号：名称: 普通硅酸盐水泥（PO42.5）备注:规格袋装PO42.5型号生产厂家徐州诚意(产地)进场时间2010年1月31日进场数量100T证明文件及份1 份数使用部位加油站基础、主体取样检测情况已按规定取样送检自检记录经检查，水泥有出厂质量保证书，水泥品种、标号与订货单相符，无粉块、硬块受潮等现象；出厂日期为2009年11月31日。
自检结果自检合格施工单位专职质检员签字：年月日萧县龙翔建筑安装公司工程材料/构配件/设备报审表工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：致：宿州恒安监理公司(监理单位)我方于2009 年2月23日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：基础、主体（16～31.5mm碎石），请予以审查和验收。
附件：1、自检结果2、检验报告承包单位（章）_______________项目经理_________________日期审查意见:经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构___________________总/专业监理工程师_________________日期进场材料/购配件/设备自检记录工程名称：萧县中山南路加油站编号：名称: 碎石备注:规格型号16～31.5㎜生产厂家(产地)萧县进场时间2010年1月31日进场数量4003证明文件及份数1 份使用部位萧县中山南路加油站基础、主体取样检测情况已按规定取样送检自检记录碎石进场时，进行了现场自检：颗粒均匀，含杂质泥量符合检验标准，并按要求堆放在预先砌筑好的碎石料池中。
自检结果自检合格施工单位专职质检员签字：年月日萧县龙翔建筑安装公司工程材料/构配件/设备报审表工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：致：宿州恒安监理公司(监理单位)我方于2009 年2月22日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)，现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：基础、主体（中粗砂），请予以审查和验收。
附件：1、自检结果2、检验报告承包单位（章）_______________项目经理_________________日期审查意见:经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构___________________总/专业监理工程师_________________日期进场材料/购配件/设备自检记录工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：名称: 黄砂备注:规格型号中粗生产厂家(产地)徐州进场时间2009年2月22日进场数量4003证明文件及份数1份使用部位朱仙庄矿中学学生宿舍楼基础、主体取样检测情况已按规定取样送检自检记录砂进场时，进行了现场自检：级配合理，含泥量符合检验标准，并按要求堆放在预先砌筑好的砂料池中。
自检结果自检合格施工单位专职质检员签字：年月日中煤第七十一工程处工程材料/构配件/设备报审表工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：致: 宿州恒安监理公司(监理单位)我方于2009年3月26 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件),现将质量证明文件及自检结果报上,拟用于下述部位：钢材（主体）。
请予以审查.和验收附件：1.数量清单2.质量证明文件3.自检结果承包单位(章)项目经理日期审查意见:经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求,准许/不准许进场,同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构总/专业监理工程师日期进场材料/购配件/设备自检记录工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：名称: 钢筋备注:规格型号HRB335：Φ12 HRB400 ：14生产厂家(产地) 山东莱钢安徽马钢进场时间2009年3月26日进场数量详见数量清单证明文件及份数2份使用部位朱仙庄矿中学学生宿舍楼主体取样检测情况已按规定取样送检自检记录经检查钢筋有出厂质量证明书，钢筋规格、批号均与资料相符，钢筋表面无裂纹、油污、颗粒或片状老锈等现象。
自检结果自检合格施工单位专职质检员签字：年月日工程材料/构配件/设备报审表工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：致: 宿州恒安监理公司(监理单位)我方于2009年3月31 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件),现将质量证明文件及自检结果报上,拟用于下述部位：钢材（主体）。
请予以审查.和验收附件：1.数量清单2.质量证明文件3.自检结果承包单位(章)项目经理日期审查意见:经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求,准许/不准许进场,同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构总/专业监理工程师日期进场材料/购配件/设备自检记录工程名称：朱仙庄矿中学学生宿舍楼编号：名称: 钢筋备注:规格型号Q235：φ10HRB400 ：8； 18； 20； 22； 25生产厂家(产地)山东莱钢进场时间2009年3月31日进场数量详见数量清单证明文件及份数5份使用部位朱仙庄矿中学学生宿舍楼主体取样检测情况已按规定取样送检自检记录经检查钢筋有出厂质量证明书，钢筋规格、批号均与资料相符，钢筋表面无裂纹、油污、颗粒或片状老锈等现象。