药品经营许可证换发申请表

换发药品经营许可证申请表范文

附件：

换发《药品经营许可证》申请表

申请单位名称（公章）：

原《药品经营许可证》证号：

申请人：

填报日期：年月日

南昌市食品药品监督管理局制

填表说明

1、申请人应在提出换证申请时，填写本表封面和表一企业基本情况栏的有关内容，由申办人用电脑打印填写；申请企业级别项填可选填一级、二级或三级，经营范围可根据拟申请企业级别选填非处方药、处方药（禁止类、限制类药品除外）中成药、中药饮片、化学制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品；

2、内容填写应准确、完整，不得涂改；

3、申请报告以及其他申报资料，应统一使用A4纸，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督管理部门。

表一：企业基本情况

续表一：

表二：初审意见及现场验收记录

表三：审批意见

换证材料目录

《药品经营许可证换证与GSP再认证申请表》模板

填报说明

1、本表由申请换发《药品经营许可证》企业打印填写，内容应完整、准确，不得涂改；

2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任；

3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章；

4、此申请表的表4由现场检查人员完成检查后打印填写，被检查企业和审评中心负责人分别签署意见，表5由发证机关填写,上述表格企业申报资料时不再添加；

5、本表填报一式一份。

《药品经营许可证》换证与GSP认证

申请表（附件表1）

企业名称：

隶属部门：

经营方式：

联系电话：

填报日期：年月日

受理部门：兰州市食品药品监督管理局

- 2 -

企业基本情况（附件表2）

- 3 -

- 4 -

人员花名册（附件表3）

2、质量机构负责人为连锁企业总部填写；经营中药饮片的企业必须填写中药调

剂人员；

3、换证企业将表中固定岗位人员的学历证书、专业技术职称及执业资格证书的

复印件（审查原件后复印留存）依次附后。

- 5 -

现场检查及技术审评情况（附件表4）

- 6 -

- 7 -

审批意见（附件表5）

内容总结

（1）填报说明

1、本表由申请换发《药品经营许可证》企业打印填写，内容应完整、准确，不得涂改

（2）2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任

（3）经营中药饮片的企业必须填写中药调剂人员

（4）3、换证企业将表中固定岗位人员的学历证书、专业技术职称及执业资格证书的复印件（审查原件后复印留存）依次附后

- 8 -

药品经营许可证换发申请表(零售企业)

药品经营许可证换发申请表

(零售企业)

企业名称（盖章）：

隶属部门（盖章）：

申请人（盖章或签名）：

办公及手提电话: 传真电话：

邮政编码：

电子邮箱：

填表日期：年月日

填报说明

1、本申请表一式2份，市食品药品监督管理局和企业各存留1份。

2、本申请表由申请人下载打印；其中封面及表一由申请人填写，表二由审批部门填写。

3、填写内容应真实、准确、完整、不得涂改；申请表格确需涂改的，必须由法定代表人（或企业负责人）签字或被授权的经办人签字确认。

4、其它申报资料，应统一使用A4纸打印或复印，按目录顺序整理成册，并逐页加盖公章。

表一

企业基本情况

表二

审批意见

药品经营许可证换发申报资料模板

××××××药店

换发《药品经营许可证》申报资料

年月日目录

关于××××药店申请换证的报告

市食品药品监督管理局：

我店《药品经营许可证》于××××年××月××日到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规》及国家食品药品监督管理局相关规定，特向贵局申请换证，目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕，恳请贵局予以批准换证。

特此报告。

××××药店（盖章）

××××年××月××日

换发《药品经营许可证》

申请表

企业名称（盖章）：

企业法定代表人（签字）：

企业负责人（签字）：

申请日期：年月日

审查部门：

填表说明

一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。

二、非企业法人单位填写企业负责人。

三、本表所列各项容填写不下时均可另附页。

四、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。

企业基本情况

附件：药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营业执照复印件（复印件加盖企业公章）。

附件：法人、负责人、质量负责人、学历证、职称证复印件。（复印件加盖企业公章）。

验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表

企业营业场所地理位置图、平面布局图（此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积）

××药店（盖章）

××××年×月×日

附件：企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印件加盖企业公章）。

×××药店GSP 自查报告

（该报告只提供模式参考，各药店按自己实际情况作出）

乌兰察布市食品药品监督管理局:

XX药店成立于年月日，我们坚持“品质保证，服务专业，顾客满意”的质量方针，严格按照GSP的标准和科学的管理办法规经营。我们通过自查，及时发现问题，组织改进，不断提高。自查贯穿零售药店药品经营管理的各个环节，包括确保药品质量所必备的组织机构、管理文件、硬件设施、人员资格等方面。成立了经理为首的检查小组，以询问、查资料、看现场等方式对药店GSP工作情况进行检查。

药品经营许可证换证与GSP再认证申请表

填报说明

1、本表由申请换发《药品经营许可证》企业打印填写，内容应完整、准确，不得涂改；

2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任；

3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章；

4、此申请表的表4由现场检查人员完成检查后打印填写，被检查企业和审评中心负责人分别签署意见，表5由发证机关填写,上述表格企业申报资料时不再添加；

5、本表填报一式一份。

《药品经营许可证》换证与GSP认证

申请表（附件表1）

企业名称：

隶属部门：

经营方式：

联系电话：

填报日期：年月日受理部门： XX市食品药品监督管理局

人员花名册（附件表3）

2、质量机构负责人为连锁企业总部填写；经营中药饮片的企业必须填写中药调剂人员；

3、换证企业将表中固定岗位人员的学历证书、专业技术职称及执业资格证书

的复印件（审查原件后复印留存）依次附后。

现场检查及技术审评情况（附件表4）

审批意见（附件表5）

药品经营许可证零售换证申请表一.doc

药品经营许可证零售换证申请表一

药品经营许可证（零售）换证申请表一*药店名称（盖章）*经营地址*企业负责人*负责人身份证号码*药店固定电话*联系人*固定电话*移动电话传真联系地址邮政编码电子邮件申请日期年月日填表说明

1. 带＊项目为必填项目。

2. 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。

3. 其他需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。

4. 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。

5. 申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。

6. 内容填写应准确、完整，不得涂改。

7. 有选项的，请在□打“√”。

受理单位长沙市食品药品监督管理局药品经营许可证（零售）换证申请表二企业名称注册地址许可证编号仓库地址GSP证书编号法定代表人学历专业职称企业负责人学历专业职称质量负责人学历专业职称联系人电话邮编药学技术人员（执业药师、药师等）姓名专业职称证书号身份证号经营类别处方药□ 甲类非

处方药□ 乙类非处方药□ 经营范围中药材□ 中成药□ 中药饮片□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生化药品□ 生物制品□ 营业场所情况经营使用面积计算机药品管理系统计算机管理系统是否满足经营全过程质量控制并具有可以通过计算机网络实现接受当地药品监管部门监管的条件是□ 否□ 设备设施备注审查审核审批意见审查意见签名年月日审核意见签名年月日审批意见签名年月日（公章）许可登记事项内容企业名称长沙市岳麓区佳宏药房注册地址长沙市岳麓区石佳冲6号仓库地址无企业法定代表人曹江宏企业负责人曹江宏企业质量负责人曹江宏经营方式零售隶属单位无经济性质个体民营经营类别处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□ 经营范围中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生化药品□ 生物制品□ 新许可证编号许可证有效期自年月日至年月日长沙市药品零售企业换证现场验收评定表被检查单位序号检查项目检查情况备注 1 企业按经营需要设置包括企业负责人、质量管理、采购、验收、养护、保管及营业等岗位（未设立仓库的药店不设置保管岗位），并设置由质量管理、验收及养护人员组成的质量管理机构或专人负责质量管理工作。

换发药品经营许可证申请审查表

申请单位名称（公章）：

经营方式：

原《药品经营许可证》证号：

填报日期：年月日连云港食品药品监督管理局制

填报说明

一、申请人申请前应当阅读《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。

二、申请人应在提出换证申请时，填写本表报所在辖区食品药品监管部门核查。

三、内容填写应准确、完整，不得涂改。

四、申请人应对其填报内容、提供文件（证件）的真实性承担责任。

五、申请人提交的文件、证件等资料复印件应当使用A4纸。

六、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。

七、本表可直接到远程监管GSP管理系统的公告中下载后填报。

表1：

药品零售（连锁）企业基本情况

药品经营许可证换发许可证申请审查表

换发药品经营许可证申请审查表

申请单位名称（公章）：

经营方式：

原《药品经营许可证》证号：

填报日期：年月日

***食品药品监督管理局制

填报说明

一、申请人申请前应当阅读《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。

二、申请人应在提出换证申请时，填写本表报所在辖区食品药品监管部门核查。

三、内容填写应准确、完整，不得涂改。

四、申请人应对其填报内容、提供文件（证件）的真实性承担责任。

五、申请人提交的文件、证件等资料复印件应当使用A4纸。

六、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。

七、本表可直接到远程监管GSP管理系统的公告中下载后填报。

表1：

药品零售（连锁）企业基本情况

表2：药品零售（连锁）企业现场审查报告

表3：

审批意见

附件4：

药品经营企业换证情况汇总表

8

9

药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表

药品经营许可证(ＧSP认证证书)变更申请表

本单位申请变更: □药品经营许可证（编号：) (盖章）□ＧＳP认证证书(编号:)

填表说明:在需申请变更证书前□内打“√”，申请变更事项栏目中,不申请变更的填写“不变”;申请变更的填写拟变更的内容;变更经营范围的,填写增加或减少某某范围即可。

受理编号：

《药品经营许可证》换证申请表

企业名称：

注册地址：

联系人: 联系电话：

联系地址: 办公电话: 邮政编码: 填表时间:

广东省阳东县食品药品监督管理局制

药品经营企业换证申请基本情况

《药品经营许可证》、《GSＰ认证证书》补发申请表

填表说明:1、在需申请补发证照前的“□”内打“√”;２、证书编号应填写准确、完整;3、企业法人的非法人分支机构补发《药品经营许可证》、《GＳＰ认证证书》的，须由上级法人在“备注”栏中签署意见（法定代表人签字、盖公章）。

《药品经营许可证》、《GSＰ认证证书》注销申请表

填表说明:１、在需申请注销证照前的“□”内打“√”；2、证书编号应填写准确、完整；

３、企业法人的非法人分支机构注销《药品经营许可证》、《GSＰ认证证书》的,须由上级法人在“备注”栏中签署注销意见(法定代表人签字、盖公章)。

企业法定代表人简历表

企业负责人简历表

企业质量负责人简历表

企业质量管理机构负责人简历表

企业处方审核人员简历表

药品零售企业筹建申请表

拟办企业名称:

联系人：联系电话：

联系地址：办公电话: 邮政编码：填表时间:

广东省阳东县食品药品监督管理局制

药品零售企业筹建申请事项和基本情况

药品零售企业筹建审核意见

受理编号: 药品零售企业验收申请表

药品经营许可证变更申请表

是否执业药师
学历学历
学历
技术职称
驻店药师（一）驻店药师（二）联系人
从事药品经营工作年限从事药品经营工作年限
电话
技术职称技术职称传真
药学技术人员数
人
从事质量管理、职工总
员数情
验收、养护人员执业
总数
主任药师药师
况
副主
主管
任药
药师
药师
师
学历学历
药士从业药师
药品营业场所面积（m2）
情况自: 年
月
至: 年
月
经办人：
审查意见
发证部门
审核意见审批意见
审批意见
负责人：审批人：
公示形式公示结果日日
年月日
年月日
年月日（公章）
企业名称
注册地址
仓库地址
企业法定代表人（或许可非法人企登记业负责人）事项内容经营方式
经营范围
许可证编号
自：许可证有
日效期
月
从事质量管理、
职工总验收、养护人员
数总数
执业药主任药师师
副主任药
主管药师
药师
师
况
药士从业药师
药品营业场所面积（m2）
辅助用房面积（m2）
药品配送形式

药品经营许可证换证申请范本

精心整理换发药品经营许可证的申请材料

阜新市XXX大药房

年月日

关于换发药品经营许可证的申请

GSP

附件1：

药品经营许可证换证申请审批表

申请企业（盖章）：

办公电话：

传真电话：

邮政编码：

联系人：

填表说明

注:

83

年月日

附件5：

质量负责人在岗自我承诺书

本人作为药房的质量负责人，无《药品管理法》第76条、83条规定的情

形。严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实

施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动，保证能够在职在岗，履行自己的岗位职责，不在其它单位兼职。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及引起的一切后果。

特此承诺。

附件6：

企业违规经营情况企业名称：

药品经营许可证换证申请范本

换发药品经营许可证的申请材料

阜新市XXX大药房

年月日

关于换发药品经营许可证的申请

阜新市食品药品监督管理局：

药房《药品经营许可证》有效期于年月日届满，第一次GSP认证时间年月日。我药房需要继续经营，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。

药房（公章）

年月日

药房

换发《药品经营许可证》材料目录

附件1：

受理编号：药品经营许可证换证申请审批表

申请企业（盖章）：

办公电话：

传真电话：

邮政编码：

联系人：

填表说明

1、受理编号由市局填写；

2、内容填写应准确、完整，不得涂改；

3、此表以及其他申报材料1式2份，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册，县局留存1份，报市局1份。

附件2：

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位: 填表日期: 年月日

注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责人情况，填写本表时,应将专业技术职称证书、学历、个人简历附后。

附件3：

验收人员和养护人员情况表

填报单位: 填表日期: 年月日

注: 本表应填写验收人员、养护人员情况，填写本表时,应将专业技术职称证书、学历、个人简历附后。

附件4：

企业负责人自我保证声明

本人作为药房的企业负责人，无《药品管理法》第76条、83条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其它欺骗手段申请《药品经营许可证》。将严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及所引起的一切后果。