略论病案首页填写缺陷及改进策略

略论病案首页填写缺陷及改进策略
发表时间：2016-06-12T14:07:57.473Z 来源：《医师在线》2016年2月第4期作者：杨佳丽
[导读] 病案首页是病案的浓缩，是病案信息的核心部分，是医疗统计工作的原始资料。

杨佳丽
（扬州洪泉医院；江苏扬州225200）
摘要：文章在阐述病案管理存在的问题的基础上，提出了要加强岗前培训, 提高病案管理及书写者的素质；转变观念, 提高医务人员的法律意识；注重细节管理提高首页书面质量等病案首页填写改进的若干措施。

关键词：病案首页；填写缺陷；改进策略
0 引言
病案首页是病案的浓缩，是病案信息的核心部分，是医疗统计工作的原始资料，它充分体现了医院病历书写、病案管理的水平。

病案首页更是医院管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低。

本文就病案首页质控中检出的缺陷问题进行分析，并提出相应对策与建议。

1 病案管理存在的问题
1.1病案书写质量中的主要问题
主要表现为：一是病案首页填写不完整。

不正确, 主要表现在病人的出生日期、身份证号、电话、详细地址不准确;二是字迹潦草有涂改, 医用术语不当, 主要表现为字迹欠清晰, 难以辨认, 有错别字存在, 医学术语应用不规范;三是病程记录不全面, 主要表现为各种小结缺少反映病情变化和治疗效果的有关记载与分析, 对相关辅助检查结果不分析, 应用药物或更换药物不作理由分析, 同病种的体格检查记录针对性不强, 诊断依据不充分, 会诊、疑难病历讨论不及时, 上级医生查房意见过于简单, 另外还存在各种小结完成不及时或不符合要求, 如术前小结不完整、手术记录不准确等。

1.2 病案的保管问题
随着病案数量的不断增加, 旧病案的保管因存放空间不足致难以按序保管存档, 造成破损或丢失, 陈旧病案的调出困难, 是引发医疗纠纷的一个隐患。

2 病案首页填写错误原因分析
2.1 人员相对配备不足, 工作压力大
随着我国医疗保险制度的落实及人们健康意识的增强, 医院的住院病人数也相对增多, 使原本人员配备不足的基层医院的医务人员超负荷工作, 工作压力增大, 时间、精力和体力不足, 容易致病案书写简单潦草、缺漏项、资料记录不完整、不及时, 从而影响了病案的书写质量。

2.2 重视和认识不足
部分医师对病历的书写质量不够重视, 对病案的法律作用认识不足, 没有认真学习和深刻领会《病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》, 工作责任心不强, 使病案在形成过程中就存在不足。

2.3病案质量控制不严格
病案质量“ 三级控制” 责任落实不够, 各级质量控制均存在流于形式的现象。

2.4 病案书写基本功差
特别是新毕业的住院医师及进修、实习医师, 在没有经过严格的基本功训练下即从事病案书写, 而上级医生或带教医生对他们往往是使用的多, 检查指导的少, 是影响病案质量的重要原因之一。

2.5 奖罚措施不到位
病案书写质量的好坏与个人评奖、年终考核及晋升职务、职称等联系不密切, 奖罚不严厉, 导致对病历书写的不重视。

3 病案首页填写改进措施
3.1加强岗前培训, 提高病案管理及书写者的素质
对新毕业的住院医师及来院进修、实习医师, 以《病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》为内容严格培训, 到病案室实地观摩病案管理及质量要求, 在临床实践中由高年资、高水平的医师做好传、帮、带工作, 在病历书写时注重对患者客观资料的收集, 注意客观性描述, 同时要有自我保护意识, 确保病历书写的客观、真实、准确、及时、完整性, 努力提高病案管理整体水平。

3.2 转变观念, 提高医务人员的法律意识
随着病案利用范围的不断扩大, 利用量也在逐渐增多。

病案的参考价值不仅是医疗、教学、科研, 衡量医院管理、医疗技术水平和质量的重要依据, 而且在公安、检察、司法、律师、保险、交通管理、劳动保障部门等法律程序中均起到举足轻重的作用。

因此, 医务人员必须重视医疗文书书写规范化, 强调从法律角度去正确认识病案的作用与责任, 使医务人员认识到他们对患者的医疗行为, 不仅是医学科学行为,而且是一种法律行为, 对于任何涂改伪造病历的医疗机构和医务人员都要承担相应的法律责任。

通过加强法制教育, 强化各级医师的法律意识,强化医师在病历书写中的职责, 各司其职、层层把关, 充分调动医务人员的主观能动性, 激发责任感, 达到共同参与把好病历质量关。

3.3 注重细节管理提高首页书面质量
一是要加强对病案首页项目填写重要性的认识, 熟练掌握卫生部卫医发(2001)286 号文件《住院病案首页填写说明》及《住院病案首页项目修改说明》。

二是在病人入院时, 即应按病案首页要求, 全面询问了解病人的相关信息资料, 并记录在案以备填写。

三是填写病案首页前, 要仔细阅读病案的全部内容, 并对其进行审核、校正, 并确认。

四是病案首页填写病人身份证明部分应在入院后即时完成,有关医疗情况应在病人出院后及时填写, 不能提前填写。

五是各级医师签字时应认真审阅把关。

六是加强病历内涵的监控和环节质控病案质量的优劣可反映出医务人员的医疗水平、学术修养和职业道德水准, 也是医疗机构水平的体现。

4 结语
在多年的病历质量检查督导中, 病历书写的格式已得到提高, 但其内涵质量仍存在许多问题,是病案管理中的难题之一。

因此, 必须把医
疗规章制度如三级查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、诊断依据分析、治疗原则、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡讨论制度、医患沟通制度等的落实情况作为病历质量检查的重点,透过病历质量抓医疗质量, 把病历质量检查及病案管理列为医院质量管理的重要内容。

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