个体咨询督导报告
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个体咨询督导报告（样例）
姓名： （必填）
联系方式： （必填）
接受督导日期： （必填）
一、一般资料（必填）
来访者基本信息：（年龄、性别、学历、来自于城市或乡镇、宗教信仰
等）
______________________________________________________________________家庭信息：（主要家庭成员及其职业）
______________________________________________________________________重大生活事件：（来访者生活中发生过什么重大事件，如父母离婚、亲
人死亡等。）
______________________________________________________________________二、主诉和个人陈述（必填）
主诉问题的表现：
______________________________________________________
_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________主诉问题的发展过程：
___________________________________________________
_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
主诉问题给来访者带来的影响等：
_________________________________________
_________________________________________________________________
三、对主述问题的判断（选填）
精神状态的判断（精神病症、人格障碍的诊断）：
___________________________
情绪状态的判
断:________________________________________________________
防御机制的判
断:________________________________________________________
人格状态的判
断:________________________________________________________
人际关系的判
断:________________________________________________________
对案主的理解和建
构:____________________________________________________
四、咨询/治疗情况（必填）
以前咨询/治疗经历（A.有，________次 B.无）
现在的咨询过程（做了多久，几次，用了什么方法，进展情况）
_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________五、你的困惑和请求督导的主要问题（必填）
_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________附：咨询过程逐字稿（选填）