叩诊心浊音界
心脏叩诊
2~3
Ⅲ
3.5~4.5
3~4
Ⅳ
5~6
Ⅴ
7~9
左锁骨中线距前正中线8-10cm
现在大家可以相互练习叩心界。 小结：间接叩诊法及叩诊顺序。
பைடு நூலகம்
三、心脏浊音界各部分组成
• 左界：
• 2肋间处：肺动脉段 • 3肋间处；左心耳 • 4、5肋间为左心室
右界：
• 2肋间处：升主动脉和上 腔静脉 • 3肋间以下为右心房
心脏叩诊
叩诊目的： 了解心脏浊音界的大小、形态、以及心 脏和大血管在胸腔的位置。 相对浊音界： 绝对浊音界：
心脏在胸腔中的位置及毗邻关系
一、叩诊方法及顺序 二、正常心浊音界的范围
叩诊方法——间接叩诊法
叩诊顺序 先左后右 由外向内 自下而上
二、正常成人心脏相对浊音界
右（cm） 2~3 肋间 Ⅱ 左（cm） 2~3
心底部
• 2肋间以上为心底部 • 主动脉到左心室之间为心 腰部 • 心尖部由左室构成
心脏浊音界的改变
心脏查体幻灯：视诊、触诊、叩诊、听诊(苍松书屋)
2-3
II
2-3
2-3
III
3.5-4.5
3-4
IV
5-6
V
7-9
记录时应注明锁骨中线距前正中线的cm数
专业课件
25
专业课件
26
Clinical value of cardiac dullness border心浊音界的改变及其意义
Displacement of heart 心脏位置移位的因素
✓ 浊音界向病侧移位 如肺不张、肺组织纤维 化及胸膜粘连增厚等
✓ 心浊音界向健侧移位 如一侧胸腔积液、气 胸
✓ 心浊音界向左上移位 当腹内压力升高时， 因横膈位置抬高可将心脏推向左上方，如腹 水、腹内巨大肿瘤、妊娠
专业课件
27
Clinical value of cardiac
dullness border心浊音界的改变及其意义
专业课件
15
Cardiac Palpation----Thrill
概念 触诊时手掌感到的一种细小震动感。
专业课件
16
震颤的临床价值
时相
收缩
部位
常见疾病
2nd intercostal space of left 肺动脉瓣狭窄
parasterm
2nd intercostal space of right parasterm
专业课件
40
心律
概念：心脏跳动的节律。
正常的刺激来自窦房节点与常规的节奏
常见的心律失常：期前收缩和心房颤动
窦性心律失常：窦性心律不齐
专业课件
41
Auscultation2—Rhythm
Premature beat
✓ bigeminy（二联律） ✓ trigeminy（三联律）临床价值:偶尔早搏没有重
心脏叩诊
LOGO
01
心态概述 积极心态
02
03
空杯心态
04 感恩心态 05
宽容心态
06 老板心态
第 11 页
诊断学实验课
正常心脏检查——叩诊
目录页
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01
心态概述 积极心态
目标要求
掌握心脏相对浊音界的叩诊方法及正常状态 掌握心脏检查结果的正确描述和记录方法
02
03
空杯心态
04 感恩心态 05
宽容心态
06 老板心态
第2 页
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01
心态概述 积极心态
02
03
检查环境
空杯心态
04 感恩心态 05
宽容心态
LOGO 引例
01
心态概述 积极心态
02
03
空杯心态
04 感恩心态 05
宽容心态
06 老板心态
正常成人心脏相对浊音界(三线法） ━━━━━━━━━━━━━━━ 右(cm) 肋间 左(cm) ━━━━━━━━━━━━━━━ 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 ━━━━━━━━━━━━━━━ 左锁骨中线至胸骨中线距离8-10cm。
01
安静、光线充足
02
被检者仰卧位，
03
注意人文关怀
06 老板心态
的环境
检查者站其右侧
第3 页
目录页
LOGO
01
心态概述 积极心态
叩诊
叩诊方法 叩诊顺序 正常心浊音界 心浊音界各部的组成 心浊音界改变及其临床意义
第4 页
02
03
空杯心态
04 感恩心态 05
宽容心态
诊断学--心脏检查资料
三．临床意义
主要由于心肌有严重病变
心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而 似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞
S2分裂
一．生理性分裂
二．通常分裂（P2落后于A2）
右室射血延长
完右 肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄
S2分裂
生理 儿童与青少年 病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排
血时间延长
心音强度改变－1
一．S1增强：
二尖瓣狭窄 高热、贫血、甲亢 完全性房室传导阻滞（大炮音）
二．S1减弱
二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长 心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭
心前区隆起与凹陷－1
1. 心前区隆起
胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起
见于：
法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄 心包积液
心前区隆起与凹陷－2
1. 心前区隆起
胸骨左缘2肋间隆起，见于：
主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张
2. 心前区扁平，见于：
扁平胸
三．鸡胸漏斗胸
听诊体位：平卧位
听诊
听诊体位： 左侧卧位
听诊
听诊体位： 坐位前倾
听诊
一．心脏瓣膜听诊区 二．听诊内容
心率 心律：早搏、心房纤颤 心音
心音改变 额外心音
杂音 心包摩擦音
心瓣膜听诊区
心脏各瓣膜在胸壁上的投影点 及其听诊部位
心音
一．S1与S2的鉴别 二．S3：健康儿童及青少年可及 三．S4：病理性，高血压、肥厚性心肌
三．S1强弱不等
西医诊断试题
《诊断学基础》试题（四）学生姓名专业年级班组学号一、A型题答题说明：每一道考题下面有Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ五个备选答案，在答题时只许从中选择一个最合适的答案，并在答卷上将相应题号的相应字母涂黑，以示正确回答。
1．心浊音界叩诊为靴形常见于：答案4A．二尖瓣关闭不全B．三尖瓣关闭不全C．主动脉瓣关闭不全D．二尖瓣狭窄E．肺动脉瓣关闭不全２．病理性甲状腺肿最常见于：Ａ．甲状腺功能亢进症Ｂ．甲状腺囊肿Ｃ．甲状腺炎Ｄ．妇女妊娠期Ｅ．单纯甲状腺肿３．在胸部叩出病理性鼓音见于：Ａ．肺炎Ｂ．气胸Ｃ．肺气肿Ｄ．胸腔积液Ｅ．胸膜增厚４．肺泡呼吸音增强常见于：答案4Ａ．胸膜炎Ｂ．酸中毒Ｃ．胸膜增厚Ｄ．大量腹水Ｅ．全身衰竭５．一女性患者，发热咳嗽、胸痛；查体：右肺中份叩浊，闻及支气管呼吸音。
下面哪种疾病的可能性最大？Ａ．大叶性肺炎Ｂ．肺空洞Ｃ．肺气肿Ｄ．气胸Ｅ．胸腔积液６．双肺底出现湿罗音见于：Ａ．肺炎Ｂ．肺结核Ｃ．支气管扩张Ｄ．肺淤血Ｅ．肺脓肿７．以一个或二、三个手指逐渐用力触摸腹腔某个深处病变部位，以明确组织的压痛点，常用：Ａ．冲击触诊法Ｂ．深部滑动触诊法Ｃ．双手对应触诊法Ｄ．插入触诊法Ｅ．浅部触诊法８．脉压小见于：Ａ．动脉硬化Ｂ．甲亢Ｃ．心包积液Ｄ．严重贫血Ｅ．高血压９．局部皮肤发红，压之褪色，且高出皮面的皮损是：答案4Ａ．斑疹Ｂ．玫瑰疹Ｃ．丘疹Ｄ．荨麻疹Ｅ．小红痣10．单侧眼睑闭合障碍，多见于：Ａ．面神经麻痹Ｂ．动眼神经Ｃ．重症肌无力Ｄ．甲状腺功能亢进症Ｅ．三叉神经麻痹11．肺下界下移见于：Ａ．大量胸腔积液Ｂ．胸膜粘连Ｃ．肺气肿Ｄ．肺不张Ｅ．大量腹水１２．老年男性，突发左胸剧烈疼痛，伴面色苍白、大汗、发绀。
查体发现气管右移，左胸叩呈鼓音，触诊语颤消失，未闻及呼吸音。
最可能的诊断是：Ａ．胸膜炎Ｂ．肺炎Ｃ．心绞痛Ｄ．自发性气胸Ｅ．急性肺水肿答案4１３．女性，３４岁。
心脏检查发现心尖搏动位于左胸第６肋间锁骨中线处，心界向左下扩大，心尖第一心音减弱并闻及４／６粗糙收缩期杂音，向左腋下传导。
公共卫生执业医师实践技能考试题目与答案(体格检查+病例案例+急救技术+操作技能)
小项目（血压、眼、颈部、外周血管）3分，大项目（胸、心、腹、神经）7分，各考一题，共10分。
1、血压（3分）（1）血压计放置位置正确（1分）；被检查者取坐位或仰卧位，血压计。
（2）血压带绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；通常测右上肢，将袖带均匀紧贴皮肤缠于上臂，袖带下缘在肘窝上3厘米，袖带中央位于肱动脉表面。
（3）听诊器胸件放置部位正确（0.5分）；检查者扪及被检查者肱动脉搏动后，将听诊器胸件置于搏动上（不能塞在袖带下）准备听诊。
（4）测量过程流畅（0.5分）。
充气至肱动脉搏动消失再升20-30mmHg，缓慢放气，第一声响为收缩压，声音消失时为舒张压。
2、眼（3分）（1）眼球运动检查方法正确（1分）；左→左上→左下→右→右上→右下（50-60cm面对面而坐）。
（2）对光反射（间接、直接）检查方法正确（1分）；直接：用笔形手电从斜方照入瞳孔，观察瞳孔收缩情形（照射立即收缩，移开复原）；间接：照一侧瞳孔时，对侧也收缩。
（3）调节反射检查检查方法正确（0.5分）；注视1米以外的示指，然后将示指迅速移近距眼球10cm左右处，正常反应是瞳孔缩小。
（4）辐辏反射（会聚反射）检查方法正确（0.5分）。
注视1米以外的示指，然后将示指缓慢移近距眼球10cm左右处，正常反应是两侧眼球同时向内聚合。
3、颈部（甲状腺、气管）（3分）（1）检查者与被检查者站立位置正确（1分）；后方触诊：检查者位于被检者身后；前面触诊：检查者立（坐）于被检者对面。
（2）检查甲状腺手法（包括检查者在病人前和后的手法）（1分）；后：双手拇指置于被检者颈后部，余四指绕颈部前下方，示指和中指尖于环状软骨下方触甲状腺峡部，以左手指将甲状腺推向右侧，余指触甲状腺右叶（大小、质地、压痛、有无粘连、有无吞咽移动）；前：以右手大拇指将甲状腺推向右侧，用左手拇指触摸甲状腺右叶（大小、质地、压痛、有无粘连、有无吞咽移动）。
（3）头部位置正确并能令被检查者吞咽口水（0.5分）；头轻度后仰，可视诊；头侧向检查叶，可触诊。
心功能不全分级标准
心功能不全分级标准心功能不全分级标准，根据美国心脏病协会（NYHA）1994年第九次修订。
①心脏功能Ⅰ级：患有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。
（为心功能代偿期）；②心功能Ⅱ级（轻度）：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状，感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
（Ⅰ。
心力衰竭）；③心功能Ⅲ级（中度）：患有心脏病，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。
（Ⅱ。
心力衰竭）；④心功能Ⅳ级（重度）：患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。
即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重（Ⅲ。
心力衰竭）。
简单地说，心功能不全就是由于心脏功能异常，不能满足身体各组织器官对于心脏泵血的需求而引起的一系列临床症状。
对于患者来说，心功能不全是一个沉重的话题。
因为它是一种症候群，疲劳、气短、心悸、体重减轻、肌肉松弛萎缩，整日卧床。
是临床常见的综合征，其发病率较高，死亡率亦高，慢性心功能不全基本病因是各种慢性心肌病损和长期心室负荷过重。
在我国引起慢性心功能不全包括：原发性和继发性两类，病因包括：不明原因和瓣膜疾病为主，其次为高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病(慢性心功能不全)。
其诱因主要是：感染、心律失常、水电解质紊乱、过度疲劳、精神压力过重、环境气候急剧变化及妊娠、分娩并发其他疾病等。
临床上，慢性心功能不全以左心功能不全最常见，它主要影响患者的肺循环。
可表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、夜尿增多、疲乏无力。
老年人多存在其它脏器的老化和疾病，因此可以干扰一些心功能不全的临床表现。
不少老年人即使有心功能不全存在，活动时并不感到明显气急，而表现为极度疲倦和咳嗽，常出现不寻常的大汗淋漓。
左心功能不全不易与慢性阻塞性肺病和肺部感染等区别。
心功能不全有多种分类标准，按其发展进程可分为急性心功能不全和慢性心功能不全；按发作的部位可分为左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全竭；按发生的基本原理可分为收缩功能不全性心功能不全和舒张功能不全性心功能不全等。
诊断学要点总结--心血管检查
诊断学要点总结--心血管检查一、视诊、触诊、叩诊心脏基本概念靴型心左心室增大时，心浊音界向左下扩大，心腰加深，心界似靴型。
常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。
二尖瓣型心当左心房与肺动脉段增大时，胸骨左缘第2、3肋间浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界型如梨。
常见于二尖瓣狭窄，故称为二尖瓣型心。
视诊心前区隆起胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋骨与肋间的局部隆起，为心脏增大，尤其是右室肥厚挤压胸廓所致。
常见于先心病法洛四联症，肺动脉瓣狭窄或风湿性二尖瓣狭窄；心尖搏动正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，直径2.0～2.5cm。
心尖搏动移位心尖搏动向左移位，甚至略向上，为右心室增大；心尖搏动向左向下移位，为左心室增大的表现；当左、右心室均增大时，心尖搏动向左下移位，但常伴心浊音界向两侧扩大。
负性心尖搏动心脏收缩时心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。
见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连；重度右室肥大致心脏顺钟向转位，使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。
心前区异常搏动：剑突下搏动可能是右心室收缩期搏动，也可能为腹主动脉搏动产生。
鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有二种。
一是深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱则为腹主动脉搏动；二是用手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。
心底部异常搏动胸骨左缘第2肋间收缩期搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压；胸骨右缘第2肋间收缩期搏动多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
胸骨左缘3、4肋间搏动多见于右心室搏出的压力负荷增加所致的右心室肥大。
触诊心尖搏动用触诊确定心尖搏动的位置比视诊更为准确。
触诊感知的心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩期的开始，有助于确定S1。
心尖区抬举性搏动为左室肥厚的体征。
震颤震颤是触诊时手掌感到的一种细小的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。
为心血管器质性病变的体征。
一般情况下触诊有震颤者，多数也可以听到杂音。
异常体征
欲不振等症状。
消化性溃疡
体征 （1）视诊：多数瘦长体形。溃疡出血时可见
全身皮肤粘膜苍白。 （2）触诊：溃疡活动时，上腹部常有局限性
压痛，压痛部位多与溃疡位置基本相符。 （3）叩诊及听诊缺乏特征性体征。
消化性溃疡
Hale Waihona Puke 肝硬化1．症状 （1）代偿期肝硬化：症状较轻微，可有食欲不振，
炎性积液的患者常诉干咳，发热，患侧胸痛， 吸气时加重。当积液增多时，胸痛可减轻或消 失，但常诉胸闷、气短；大量积液时出现心悸、 呼吸困难、甚至端坐呼吸、发绀。
胸腔积液
2．体征 与积液量有关，少量积液时可无明显体征，或可触及胸
膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时出现下 列体征： （1）视诊：患侧胸廓饱满。 （2）触诊：患侧呼吸动度减弱，气管移向健侧，语音 震颤减弱或消失。 （3）叩诊：局部叩诊浊音或实音。 （4）听诊：双肺呼吸音减弱或消失，积液上方可闻及 支气管呼吸音、支气管语音、胸语音或羊鸣音。
2）触诊 不同程度的肝肿大、压痛及肝颈静脉回流征阳 性。下肢或腰骶部凹陷性浮肿。
3）叩诊 可有胸水（右侧多见）与腹水体征。 4）听诊 可在胸骨左缘3、4、5肋间或剑突下闻及右心
室舒张期奔马律及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样 杂音。
右心衰竭
腹部病理体征
消化性溃疡
1．症状：腹部疼痛是主要症状。 1）部位：胃溃疡的疼痛多位于中上腹部稍偏高处，或剑突下和
腹膜炎（急性弥漫性腹膜炎）
视诊：急性病容、强迫位 触诊：三联征，可有包块 叩诊：肝上界，移动性浊音 听诊：肠鸣音
体征（资料）
呼吸音 心音、杂音 检查方法
2019年临床执业医师真题及答案(第四单元)
更多2019年医师资格考试历年真题点击这里（公众号关注：百通世纪获取更多）2019年临床执业医师考试真题及答案第四单元A1型选择题下列每一道试题都有A、B、C、D、E五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案。
1.急性硬膜外血肿最常合并的颅脑损伤是A.脑水肿B.颅骨骨折C.脑积水D.脑挫伤E.脑干损伤----急性梗脑膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线形骨折。
2.糖尿病合并妊娠，孕期血糖控制良好，终止妊娠的理想时间是A.妊娠32~33周B.妊娠38~39周C.妊娠34~35周D.妊娠36~37周[更多医师资格考试真题请点击百通世纪进入]E.妊娠40周---七版妇产科学：就等待到38~90周终止妊娠。
3.滴虫性阴道炎最常见的传播途径是A.性直接接触感染B.经血循环感染C.间接接触感染D.内源性感染E.经淋巴循环感染---由于男性感染滴虫后常无症状，易成为感染源。
治疗需要男女同治。
4.晚期卵巢癌最常见的症状是A.腹痛B.阴道出血C.腹胀D.便秘E.发热---七版妇产科学p279，晚期主要症状为腹胀，腹部肿块及胃肠症症状。
5.婴儿顽固性便秘、腹胀、呕吐、营养不良，首先考虑的诊断是A.幽门痉挛B.先天性肥厚性幽门狭窄C.胃食管反流病D.胃扭转E.先天性巨结肠---胎便排出延缓，顽固性便秘，呕吐，营养不良，都为先天性巨结肠的临床症状。
6.多囊卵巢综合征的常见月经改变是A.月经周期正常，经量过多B.月经频发C.月经周期正常，经量过少D.月经周期正常，经量延长E.月经稀发---七版妇产科学p316,多表现为月经稀发或闭经。
7.低渗性脱水危及患儿生命的常见情况是A.低钾血症B.低钙血症C.低血量休克D.代谢性酸中毒E.中枢神经系统并发症---水从细胞外向细胞内转换使循环容量更少，早期无口渴，常发生休克，程度更重。
8.以下生理性与病理性因素中，不影响颅内压力变化的是A.脑脊液动力学改变B.脑组织血流改变C.脑组织肿胀D.颅骨的完整性E.颅骨密度改变9.中毒型细菌性痢疾的诊断中，不强调的是A.反复惊厥，发生休克或呼吸衰竭B.病情迅速恶化C.急性起病伴高热D.大便检查异常E.脑膜刺激征阳性---中毒性菌痢起病急，全身中毒症状严重，但是肠道病症状轻微，可有，嗜睡，昏迷，临床上以严重毒血症，休克，中毒性脑病为主，而局部肠道症状轻重或缺如。
诊断学基础试题库(含参考答案)
诊断学基础试题库（含参考答案）一、单选题（共100题，每题1分，共100分）1、首发眼睑浮肿，病因为A、血管神经性疾病B、肝硬化C、肾炎D、营养不良E、贫血正确答案：C2、哪项属于神经因素所致呼吸困难A、气道阻塞B、心力衰竭C、尿毒症D、重度贫血E、脑出血正确答案：E3、女性，36岁，来门诊进行体检时，用大头针稍微轻刺患者的皮肤，患者即大声喊叫。
此感觉障碍的类型为A、感觉减退B、感觉异常C、感觉过敏D、感觉倒错E、感觉缺失正确答案：C4、主动脉瓣听诊区位于A、胸骨右缘第二肋间B、心尖部C、胸骨左缘第四肋间D、胸骨左缘第二肋间E、胸骨右缘第三肋间正确答案：A5、肺气肿时，叩诊心界应为A、心浊音界扩大B、心浊音界右移C、心浊音界左移D、心浊音界不变E、心浊音界缩小正确答案：E6、抢救大咯血窒息时，最关键措施是A、立即使用中枢兴奋药B、立即输血或输液C、立即使用鼻导管给氧D、立即人工呼吸E、立即解除呼吸道阻塞正确答案：E7、哪种病变可使肝浊音界下移A、肺不张B、肝脓肿C、肺气肿D、大叶性肺炎E、肝硬变正确答案：C8、左侧大量胸腔积液时，病变处叩诊呈何种声音改变A、鼓音B、过清音C、实音D、清音E、浊音正确答案：C9、与正常人语音震颤有关的因素中，错误的是A、成人较儿童强B、右胸上部较左胸上部强C、瘦者较胖者强D、前胸下部较上部强E、男性较女性强正确答案：D10、哪种疾病所致发绀，为淤血性周围性发绀A、有机磷农药中毒B、肺栓塞C、右心衰竭D、肠源性青紫症E、窒息正确答案：C11、在光亮处瞳孔变化为A、扩大B、不等大C、变化无常D、缩小E、对光反射迟钝正确答案：D12、人体各组织对X线的吸收，由小变大的顺序是A、空气、脂肪、肌肉、骨B、骨、肌肉、脂肪、空气C、骨、脂肪、肌肉、空气D、脂肪、骨、肌肉、空气E、肌肉、骨、脂肪、空气正确答案：A13、哪种病变可出现收缩期动脉杂音A、周围动静脉瘘B、甲状腺功能亢进C、肾动脉狭窄D、肺内动静脉瘘E、主动脉瓣关闭不全正确答案：C14、慢性消耗性疾病患者的胸廓形态为A、正常胸廓B、鸡胸C、漏斗胸D、桶状胸E、扁平胸正确答案：E15、哪项可作为糖尿病控制程度的观察指标A、尿糖B、血糖C、糖耐量试验D、血清C-肽E、糖化血红蛋白正确答案：E16、高血压患者，Rv5＝3.0mV，Sv1＝2.5mV，ST段略压低，Tv5、I、aVL 倒置，见于A、双心室、双房肥大B、右心房肥大C、左心房肥大D、右心室肥大E、左心室肥大正确答案：E17、叩诊心脏浊音界时，叩诊音变化的是A、浊音变实音B、清音变浊音C、清音变实音D、浊音变清音E、清音变鼓音正确答案：B18、男性，40岁，着凉后右侧腰、部臀部、股后部及小腿外侧疼痛就诊。
心脏(叩诊、听诊)-诊断学查体
叩诊方法
（二）叩诊顺序
• 先叩左界，后叩右界。 • 左侧在心尖搏动外2-3cm 处开始，
由外向内，逐个肋间向上，直至第2 肋间。 • 右界叩诊先叩出肝上界，然后于其 上一肋间由外向内，逐一肋间向上 叩诊，直至第2 肋间。
心浊音界改变及其临床意义
• 左、右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左 界向左下增大，称普大型。常见于扩张型心肌 病、克山病等。
• 左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显著增 大时，胸骨左缘第3 肋间心浊音界增大，使心腰 消失。当左心房与肺动脉段均增大时，胸骨左 缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰部丰满或膨 出，心界如梨形，常见于二尖瓣狭窄，故又称 二尖瓣型心。
• 第三心音(third heart sound，S3)： • *机制：多认为是由于心室快速充盈的血流自心房冲击室壁，使心室
壁、腱索和乳头突然紧张、振动所致。 • *时期： 出现在心室舒张早期、快速充盈之末，距第二心音后约
0.12～0.18s • *特点：是轻而低调，持续时间短（0.04s），局限于心尖部或其内
• 右界 第2肋间相当于升主动脉和上腔 静脉，第3肋间以下为右心房。
心浊音界各部的组成
（五）心浊音界改变及其临床意义
(1)心脏以外因素： – ①心界移向健侧:大量胸水,气胸 – ②心界移向患侧:胸膜粘连,肥厚,肺不张 – ③心脏横位 心界向左大:大量腹水,巨大肿物
– 肺气肿时心浊音界变小
心浊音界改变及其临床意 义
靴型心和梨型心
心浊音界改变及其临床意 义
诊断学心脏检查视、触、叩、听方法讲解
心尖搏动的改变 心尖搏动位置的改变 心尖搏动强弱及范围的改变
心尖搏动位置的改变 生理条件：体位改变的影响 体型不同的影响
病理条件：
心脏疾病
左心室增大—向左下移位 右心室增大—向左移位
胸部疾病 腹部疾病
心尖搏动强度及范围的改变
生理条件：胸壁厚与薄
肋间宽与窄 运动、激动
病理条件：
增强：左室肥大、甲亢、发热等 减弱：心肌病变等
常见病变
主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 二尖瓣狭窄 动脉导管未闭
震颤（触诊）与杂音（听诊）
1．产生机制相同 2．有震颤一定可听到杂音
听到杂音不一定能触到震颤
震颤的临床意义：
为器质性心血管病特征性体征之一 不同类型的病变，震颤部位及时相不同
（三）心包摩擦感
产生机制：急性心包炎时，心包 膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏 收缩时脏层与壁层心包摩擦产生 振动传至胸壁所致。
心外因素：胸壁厚度、肺含气量多少等。
第一心音增强（举例）
二尖瓣狭窄→左心室充盈↓→收缩时间↓
↓
↓
二尖瓣位置低 左室内压迅速上升
（心室开始收缩时） 二尖瓣关闭速度加快
↓
↓
二尖瓣膜关闭振动幅度大
第一瓣关闭不全
左心室舒张期
瓣膜损害
过度充盈
闭合不严
↓ 心室收缩前
二尖瓣位置较高
（三）听诊内容
• 心率 • 心律 • 心音 • 额外心音 • 杂音 • 心包摩擦音
1．心率 每分钟心跳的次数
正常成人心率范围60～100次/分 成人心率 > 100次/分，称心动过速 成人心率 < 60次/分，称心动过缓
2．心律 心脏跳动的节律
正常成人心律规整 青年和儿童可出现窦性心律不齐 （心律随呼吸改变）
临床技能问答题
第二学期：体格检查思考题1.在上腹部扪及搏动感，如何鉴别是来自肥大的右心室还是由腹主动脉搏动传导而来？2.简述心浊音界叩诊方法。
3.请用瓣膜起源学说解释第一心音和第二心音的产生机制。
4.第二心音通常分裂是怎样产生？有何特点？5.舒张早期奔马律有何临床意义？6.何谓二尖瓣脱垂综合征，产生的机制是什么？7.简述心脏杂音产生的机制。
8.收缩期杂音强度是如何分级的？9.临床上如何用呼吸动作帮助判断杂音的性质和来源？其原理是什么？10.简述器质性与功能性收缩期杂音的鉴别要点。
11.简述Austin Flint杂音的产生机制，听诊时如何与器质性二尖瓣狭窄杂音相鉴别。
1.正常呼吸音有哪三种，分别说明其特点。
2.试述胸部体检时，语颤增强或减弱、消失的临床意义。
3.干性罗音的概念是什么？可分哪几种类型？4.肺泡呼吸音，管型呼吸音，支气管肺泡呼吸音是如何产生的？5胸膜摩擦音常见于？6.干性罗音分哪几类？其发生机理是什么？7.湿性罗音听诊特点和临床意义是什么？8.试述病理性支气管呼吸音的定义和临床意义？1.检查淋巴结时应注意哪些内容？2.扁桃体如何分其肿大程度？3.检查气管的正确手法是什么？4.甲状腺肿大的分度及其判断标准？5.肌力的分级及其判断标准？6.右心衰竭早期而重要的体征是7.第二心音分裂除生理外尚有哪三种异常分裂？8.试述第一心音和第二心音的区别。
9.简述心脏杂音产生机制。
10.生理性杂音与病理性杂音有哪些主要区别？11.如何鉴别收缩期杂音是病理性抑或非病理性？12.试述心脏杂音产生的机理及常见原因13.心脏收缩期杂音常见于哪些心瓣膜疾病？这些心瓣膜疾病的杂音最响部位？14.心脏瓣膜听诊区有几个，其听诊位置在何处？15.心包摩擦音与胸膜摩擦音如何鉴别？16.简述机械性肠梗阻腹部检查的体征17.简述4种腹部血管杂音及其听诊部位。
18.腹部视诊应包括哪些内容，其临床意义是什么？19.肝硬化(腹水)，卵巢囊肿，幽门梗阻，肠梗阻的典型体征有哪些。
心浊音界
（6）心包积液：心包积液达一定量时，心脏浊音界向两侧扩大，其相对浊音区与绝对浊音区几乎相同，坐位 时呈三角烧瓶形。但患者取仰卧位时，心底部浊音区明显增宽，心尖部浊音区可变小。这种心脏浊音界随体位改 变而变化的特点，是鉴别心包积液还是全心扩大的要点之一。
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时板指每次移动距离不宜过大，并在发现变化时，需进一步往返叩诊几次，以免得出的心界范围小于实际大 小。
2,叩诊顺序：通常的顺序是先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始，由外向内，逐个肋间向 上，直至第2肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对 各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。
心浊音界
医学术语
01 正常
03 正常心脏
目录
02 各部组成 04 叩诊方法
在心脏的叩诊检查中，心脏不含气，不被肺掩盖的部分叩诊呈绝对浊音（实音），其边界为绝对浊音界；心 脏两侧被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音。叩诊心浊音界是指心脏的相对浊音界，反映心脏的实际大小。
正常
正常人心脏左界在第二肋间几乎与胸骨左缘一致，第三肋间以下心界逐渐形成一个向外凸起的弧形，在第五 肋间处距前正中线最远。右界除第四肋间处稍偏离胸骨右缘外，其余各肋间几乎与胸骨右缘一致。正常心脏第五 肋间相对浊音界与前正中线的距离为7～9cm（左锁骨中线距前正中线为8～10cm）。
（1）胸壁较厚或肺气肿时，心浊音界变小，重度肺气肿时可能叩不出心浊音界。 （2）心脏邻近存在可产生浊音的病变时，如胸腔积液、肺浸润或实变、肺部肿块或纵膈淋巴结肿大，心脏浊 音区与胸部病变浊音区可重叠在一起，使心脏本身的浊音区无法辨别。 （3）大量胸腔积液、积气：患侧的心界叩不出，健侧心浊音界外移。 （4）大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤：可使膈抬高，心脏呈横位，叩诊时心界向左扩大。 （5）胃内含气量增多时，Traube鼓音区增大，可影响心脏左界下部叩诊的准确性。
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叩诊心浊音界评价参照标准科室：姓名：得分
项目总分考核内容
应
得
分
实
得
分
评分细则
准备质量标准20分1.仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡
2.规范洗手
3.医患沟通：告知患者检查的必要性和注意事项
4.准备物品：标记笔和测量直尺
5.患者取仰卧位，暴露前胸部
5
3
5
5
2
一项不符合要求扣1分
未做不得分
3～5缺少一项扣2分
操
作流程质量标
准65分（举手示意计时开始）
1.确定心尖搏动位置，有心尖搏动视诊或触诊动作
2.确定肋间（包括确定左锁骨中线和从胸骨角计数肋间
的方法）
3.自下而上，由外向内逐肋间叩心左界，从心尖搏动所
在肋间叩至第二肋间，叩诊起始点不超过腋前线，每
次移动不超过1cm，叩至变音处翻转手指，用笔标记
部位
4.叩出肝上界沿右锁骨中线叩诊
5.自肝上界上一肋间自下而上，逐肋间叩心右界至第二
肋间，每次移动不超过1cm，叩至变音处翻转手指，
用笔标记部位，最远处叩至胸骨右缘为止
6.测量各标记部位至前正中线距离，用直尺水平测量，
误差不超过0.5cm
7.测量左锁骨中线至前正中线距离，用直尺水平测量，
误差不超过0.5cm
（举手示意操作结束，停止计时）
5
5
20
5
15
10
5
开始未举手示意扣1分
一项不符合要求扣2分
缺少一项扣2分
一处不符合要求扣2分
一项不符合要求扣2分
一处不符合要求扣1分
一项不符合要求扣3分
结束未举手示意扣1分
终末质量标准15分1.操作熟练，手法正确，以腕关节活动为主，富有弹性
2.帮助患者整理衣物，致谢
3.复测体检结果
规定时间5分钟完成（提前完成不加分）
5
2
8
肘关节或肩关节活动扣3
分
误差超过2cm一处扣4分
每超过10秒钟扣1分。