人工膝关节置换术后影响膝关节功能恢复的非手术相关因素的分析

人工膝关节置换术后影响膝关节功能恢复的非手术相关因素的分析作者：兰晓飞樊成虎肖正军来源：《中国医学创新》2016年第36期【摘要】随着膝骨性关节炎的普遍发生，人工膝关节置换术（TKA）已成为治疗中晚期膝骨性关节炎的一种有效方法。

术后常见的并发症是膝关节功能障碍，将直接影响患者的生活质量。

虽然目前手术技术及假体设计做了许多改善，但仍不能保证术后关节活动度达到满意效果。

在临床中观察对比后，发现影响术后关节功能活动的因素有很多，手术只是提供了患者改善功能的条件，功能恢复程度直接可以反映手术的成功与否。

使膝关节功能最大限度恢复，必须在治疗全程综合干预，通过治疗技术的不断改善和有效康复指导才能实现。

该文就影响TKA术后膝关节功能恢复的诸多因素中的非手术因素做了简单综述。

【关键词】人工全膝关节置换术；膝关节；功能恢复；影响因素【Abstract】 With the widespread occurrence of knee osteoarthritis，knee replacement surgery has become the treatment of an advanced knee osteoarthritis effective treatment.The common complications after surgery is knee dysfunction，will directly affect the quality of life ofpatients.Although the surgical technique and implant design has done a lot to improve，but still can not guarantee postoperative range of motion to achieve satisfactory results.After the clinical observation and comparison，it is found that there are many factors that affect the postoperative joint functional activities，surgery is only to provide the conditions improved patient function，functional recovery can be a direct reflection of the success of the surgery.To restore the function of the knee joint，must be comprehensive intervention in the treatment of the whole，through continuous improvement and effective rehabilitation therapy guidance can be achieved.In this paper，the factors that affect the recovery of knee joint function after TKA are reviewed briefly.【Key words】 Total knee arthroplasty； Knee joint； Functional recovery； Influencing factorFirst-author’s address：Gansu University of Chinese Medicine，Lanzhou 730000，Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.042膝关节是人体中最大、最复杂的关节，膝关节的病损将直接影响患者的生活质量。

随着我国人口老龄化发展，膝骨性关节炎的发病率也在明显的增加[1]。

人工膝关节置换术是近代逐渐发展起来的一种治疗骨性膝关节炎的新方法，它不仅能有效的根除膝关节疼痛、矫正关节畸形，同时还能达到相对满意的功能重建，从而提高患者的生活质量[2-3]。

随着置换术患者数量的增加，术后关节功能恢复程度更加受到重视，功能恢复情况是评价治疗的关键。

笔者通过不断的临床观察和术后患者跟踪随访分析膝关节功能恢复的情况，查阅相关研究发现影响膝关节术后关节功能恢复的因素很多，手术的操作和方式是其主要作用，而非手术因素也有很大的影响。

本文就简单分析总结了非手术相关因素对术后膝关节功能恢复的影响。

1 个人因素对术后关节功能恢复的影响1.1 年龄文献[4]研究报道膝骨性关节炎的患病率与年龄呈正相关，年龄在15～45岁的人群中发病率低于5%，而在65岁以上人群中，膝骨性关节炎发病率高达85%[5]。

随着年龄的增加，关节内软骨退变、骨质疏松，关节受损程度加重；关节周围肌肉力量减弱、韧带松弛，导致关节稳定性减弱等，这些因素都会促进膝骨性关节炎的发病。

高龄患者关节稳定性、活动能力减弱，对膝关节置换术后关节功能恢复造成一定的影响。

同时年龄越高，术后患者自我恢复能力减弱，患者疼痛的耐受性和锻炼的毅力会逐渐下降，直接影响膝关节置换术后早期功能锻炼。

可见，年龄的增加不但提高了膝关节骨性关节炎的发病率，而且会影响术后膝关节的功能恢复。

1.2 性别近年来有研究表明，性别的差异在骨骼结构形态中也表现不同，骨性膝关节炎在50岁以前，男性的发病率高于女性；50岁之后，女性的发病率明显超过男性[6]。

因为激素在膝骨性关节炎发病及病程中扮演着重要的角色，同时男女关节损伤后表现的程度不同、身体条件决定了自我修复也有差异等因素，都会造成骨性膝关节炎女性发病率显著高于男性，影响手术后膝关节功能恢复。

Parely等[7]研究了698例膝骨性关节炎患者（女428例，男270例），膝关节置换术后发现女性无论术前及术后的膝关节活动度均低于男性，其膝关节功能恢复情况也不如男性患者。

1.3 体重 Schurman等[8]对358例膝关节置换术后患者研究后认为，体重指数越大则术后关节功能恢复效果越差。

肥胖对膝关节骨性关节炎的发生是很客观的因素，作为人体负重关节，体重必然增大膝关节的承受力，从而对关节软骨的损伤也增大。

肥胖常常导致代谢异常，多引起激素水平的异常，从而影响膝关节炎的发生[9]。

肥胖患者在术后屈曲膝关节时软组织的阻力要更大，而且肥胖患者围手术期并发症的发生率比较高，如切口感染、深静脉血栓等，大量研究已经证实了肥胖是影响膝关节置换术后关节功能恢复的不利因素。

2 术前或术后疼痛对功能恢复的影响膝关节骨性关节炎是以膝关节软骨损伤、骨质异常增生为主，后期关节僵硬、变形、屈伸功能受限，必然会引起疼痛，持续或严重疼痛常使患者身心受损，心理和生理的刺激可导致机体功能紊乱。

疼痛导致膝关节周围肌肉保护性紧张，使膝关节处于制动的状态，而制动是导致关节挛缩的主要原因[10]。

制动后易导致肌肉萎缩，失去活动功能后周围组织粘连，所以膝关节置换术前也应进行有效的镇痛，保证手术达到满意的效果。

膝关节置换术后疼痛是患者早期也是最主要的感受，在膝关节康复锻炼时，除了手术切口疼痛外，术后周围组织撕裂伤也可使疼痛加剧，疼痛是限制术后早期锻炼的重要原因，术后应积极给予止痛治疗，使患者在无痛条件下进行功能训练，才能保障早期有效关节功能恢复。

近年来许多学者针对于如何有效缓解关节置换术后疼痛做了很多研究，包括提出的超前镇痛、多模式镇痛以及鸡尾酒疗法等，可见疼痛对术后恢复影响重大，可以从诸多方面影响术后功能锻炼的效果。

3 关节畸形或肿胀对功能恢复的影响膝关节骨性关节炎患者选择行置换手术时，一般关节都有不同程度的畸形，关节不同程度的变形，会影响手术过程中截骨程度、假体安装的立线要求，从而对术后关节恢复造成一定的影响。

文献[11]研究报道，严重畸形的膝关节骨性关节炎患者置换术后功能恢复情况不及膝关节轻度畸形的患者。

膝关节内血管循环的特殊结构，常会造成术后周围静脉回流受影响，局部会出现肿胀；炎症反应、组织出血及体液渗出，使膝关节周围的肿胀；关节腔内积血、积液，过度锻炼等均可引起膝关节肿胀[12]。

术后膝关节内组织发生粘连，严重时关节肿胀，肿胀的关节不但使活动的阻力增大，而且会增加患者的惧怕心理，造成康复锻炼无法顺利进行。

因此，术后关节的肿胀必然对关节功能恢复造成影响，术后对症缓解肿胀情况也是术后康复治疗的重点。

4 术前关节功能活动度对功能恢复的影响临床中分析和评估膝关节置换术后患者的关节功能恢复情况，常常以术前活动度为参考，同时普遍认为术前关节的活动度会影响术后关节功能恢复。

文献[13]认为，术前关节的活动度是术后关节活动的直接影响因素；Lizaur等[14]研究结果显示，术前的关节屈曲度决定术后关节活动的范围；石明国等[15]研究发现术前膝关节屈伸活动范围小于90°的患者，术后关节功能活动较术前膝关节屈伸活动范围大于90°的患者差。

但文献[16]研究称，无论术前膝关节屈伸活动大小，患者术后关节的功能活动均趋于一个中间值，有可能术前功能活动度好，术后反而会不理想。

总之，无论哪种研究结果均表明，术前的活动度对术后关节功能恢复都会造成影响。

5 失血对关节功能恢复的影响随着膝关节置换手术技术的提高和术后护理的改进，该手术时间短、出血量少。

但临床中多数患者关节置换术后血红蛋白均有不同程度的下降，患者出现贫血。

术中常常采用止血带，控制手术中出血，观察患者在术中出血量较少，但这与术后出现轻重不一的贫血不相符，说明术后关节周围存在着隐性失血[17]。

目前术后隐性失血的发生机制存在争议，没有统一的说法。

置换术后隐性出血的原因，经长期临床观察多考虑是：（1）术后肌肉或假体周围血肿，这部分淤血不参与循环；（2）术后凝血机制亢进，促进纤溶系统反应，增加了术后出血量。

隐性出血会加重肢体的肿胀，同时也会增加血栓等并发症的发生，不利于膝关节周围组织的供养、供血，影响术后的关节活动和康复。

因此，术后改善血容量，纠正贫血，对膝关节的功能恢复也有重要作用。

6 膝关节既往外伤史对功能恢复的影响膝关节是人体内活动量大、也是负重较大的关节，外伤后常会造成关节活动受限。

膝关节损伤多伴有后遗症，不同程度改变了关节的结构，影响日常生活和工作，过度活动或负重都会加剧膝关节的退变。

早期有关节损伤病史包括骨折、韧带损伤等，对置换术后关节的恢复均会造成影响。

Stiehl等[18]报道，将782例行膝关节置换术患者根据有无关节手术史分成两组，研究表明既往无手术史的患者膝关节功能恢复明显优于有手术史患者。