连续性肾脏替代治疗滤出液中细胞因子的变化
连续性肾脏替代疗法需注意的几个问题
胞 因子在体 内呈 多室分布 ， 以血浆 细胞 因子 浓度 单
来 反映垒 身细胞 因子整体 水平 是不台 适 的。 另外 ， 血浆 细胞 因子水 平升 高 仅 见 于某 些 类 型 的败 血 症
患者 ， 并且 仅 出现在 疾 病 的起始 阶段。 也 就 是说 ．
理 论 上 从 血 浆 中 清 除 细 胞 因子 仅 适 用 于 部 分 类 型 败 血 症 的部 分 阶 段 。 ３ Ｃ Ｒ 是 否 为 清 除 细 胞 目 Ｒ Ｔ 子 的 合 适 手 段 。 Ｃ Ｒ 清 除 细 胞 因 子 主 要 采 用 膜 Ｒ Ｔ 吸 附和 对流两种 方 式， 取 决 于膜 的孔 径 大 小 、 并 炎 症 介 质 的 相 对 分 子 质 量 、 电荷 、 素 永 性 ／ 水 膜 膜 疏 性 、 度 、 面 蛋 白 覆 盖 等 蛋 素 。 肚 ＴＮ － 厚 表 Ｆ ａ为 例 ， 其 相 对 分 子 质 量 为 １ ０ ， 于 大 多数 膜 材 料 的 截 ７４ ０ 小 留 点 （ｕ—ｆ ｐ ｉｔ ， 在 体 内 ， ｃ ｔ ｆ ｏｎ ） 但 ｏ ＴＮＦａ往 往 呈 三 聚 — 体 形 式 ， 相 对 分 子 质 量 高 达 ５ ０ ， 其 ２２ ０ 因此 ， 有 一 仅 小部 分 Ｔ — ＮＦａ可 对 流 通 过 滤 器 膜 ， 也 是 体 内 测 这 得 的 ＴＮ — Ｆ ａ的 筛 系 数 一 般 仅 为 ０ ０ ２ ～ ． ３的 原 因 。 其 他 炎 症 介 质 的 相 对 分 子 质 量 虽 小 于 ＴＮ — 聚 Ｆａ三 体 ， 由 于 和 细 胞 膜 受 体 结 台 或 与 细 胞 因子 天 然 拮 但 抗 物结台 等愿 固， 得 的筛系数 一般 为 ０２ 测 ．０左 右 。 决 定 细 胞 因 子 血 浆 水 平 的 另 两 个 因 素 为 机 体 内在 清 除 率 （ｎ ｏ ｅｏ ｓｃ ａａ ｃ） 分 布 容 积 （ｏｕ ｅ ｄ ｇｎ ｕ ｌ ｒｎ ｅ 和 ｅ ｖｌｍｅ ｏ ｉ ｒ ｕｉ ） 当分 布 客 积 较 大 或 滤 器 清 除 率 远 ｆ ｓｉ ｔｎ 。 ｄ ｔｂ ｏ
连续性肾脏替代(CRRT)在重症领域中应用观察
连续性肾脏替代（CRRT）在重症领域中应用观察目的：探讨连续性肾脏替代（CRRT）治疗急性肾功能衰竭（ARF）伴多器官功能障碍综合征（MODS）疗效。
方法：CRRT治疗64例ARF合并MODS 的患者，记录CRRT前后4 d晨间静脉血肌酐、尿素氮、血常规、C反应蛋白（CRP）、NE、MAP等；测CRRT前后6 h血清细胞因子浓度的变化等。
结果：与CRRT 前相比，CRRT后血Cr、BUN、尿酸、CRP均显著下降（P＜0.05）；与CRRT 前相比，CRRT后6 h细胞因子TNF-α、IL-4、IL-6均显著下降（P＜0.05）；治疗后血流动力学稳定；64例患者中存活38例，存活率59%。
结论：CRRT对维持患者内环境稳定，清除炎性介质及细胞因子，稳定血流动力学，保证液体出入平衡，实施营养支持起到非常重要意义，改善MODS伴ARF患者的预后。
标签：连续肾脏替代（CRRT）；肾功能衰竭；多器官功能障碍综合征随着连续性肾脏替代（CRRT）发展，治疗的目的从提高重症急性肾衰竭，扩展到各种临床上常见重症的急救治疗，其治疗的范围已远远的超过了肾脏病领域，成为急性肾功能衰竭（ARF）伴多器官功能障碍综合征（MODS）等各种重症的重要支持方法[1]，临床疗效评价日益被肯定，笔者所在医院自2006年使用CRRT治疗MODS合并ARF患者64例，效果较好，报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择笔者所在医院ICU 2006年6月-2012年6月收治住院患者64例，均符合ARF伴MODS诊断，其中男40例，女24例，年龄26～75岁，平均（42±14）岁，其中严重创伤及外科大手术后32例，急性中毒6例，产后大出血5例，急性重症胰腺炎7例，重症肺炎6例，颅脑出血8例。
脏器衰竭平均数（3.5±0.8）个，急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）为（27.2±2.6）分，全部患者均采用机械通气。
连续性肾脏替代治疗
连续性肾脏替代治疗一、定义及概述连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）即连续血液净化（continuous blood purification，CBP）是指一组体外血液净化治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，其主要原理为弥散、对流以及吸附。
传统CBP技术是指每天持续治疗24小时，临床常根据患儿病情适当调整治疗时间。
经过三十年的发展，CBP已经由原来的局限于替代肾功能受损，发展到非肾脏疾病的救治，更被重症医学界认为近年来的重要发展，成为各种危重病救治包括严重脓毒症、中毒、严重结缔组织病等最重要的支持措施之一，并与人工肝技术、体外膜肺技术合为多器官功能不全支持系统（Multiple Organ Support system，MOST）。
二、儿童CBP技术主要内容1.缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）将血液引入滤器或透析器后，单纯依赖增加透析膜跨膜压力差清除水分，控制容量；基本原理为对流方式，不补充置换液和透析液，对溶质的清除不理想。
主要用于清除过多液体如心脏病术后。
2.连续性静-静脉血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）通过弥散清除过量小分子物质，平衡电解质、酸/碱和过量液体。
主要用于高分解代谢需要清除小分子溶质。
3.连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）采用人工合成高通量膜，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足，是对流及弥散最优化结合，可清除大、中、小分子物质，相当于不需要置换液的CVVHDF；适合于高分解代谢伴全身炎症综合征，伴急性肾功能损伤。
4.连续性静-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）通过对流原理，主要清除体内中分子物质，尤其是炎症介质。
连续性肾脏替代治疗联合血液灌流对毒蕈中毒炎症因子的影响
表１ Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ 联合 Ｈ Ｐ 对毒簟 中毒炎症因子的影响
注 ：与治疗前 比较 ， Ｐ＜ Ｏ ． ０ ５ 。 基 金项 目：湖北 省十堰市科学技术研究开发项 目计划 Ｚ Ｄ ２ ０ １ ２ ０ ４ ７ 。
中 国 民 族 民 间 医 药
・
学 术 探 讨
Ａｃ ａ ｄ ｅ ｍｉ ｃ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ
连续 性 肾脏 替 代治 疗联 合血 液 灌流对 毒 蕈 中毒炎 症 因子 的影 响
段延鹏 张 明玺 尚卫明 许 云帆 程 冲
湖北省丹江 口市第一 医院急诊科 ，湖北 丹江 口 ４ ４ ２ ７ ０ ０
【 摘
要】 、 目的 ： 探讨连续性 肾脏替代治疗 （ Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ ）联合血 液灌流治疗 （ Ｈ Ｐ ）对毒草 中毒 炎症因子 的影 响。方法 ：随机选 取所 收
试剂盒购 自上海 逸峰 生物有 限公 司 ，操作 均按 照试剂 盒说
明书进行 ，由本 院有资质 的检验员操作 。 １ ． ５ 数据 统计 所有数 据录入 Ｅ ｘ ｃ ｅ ｌ ２ ０ ０ ３表格 。计量 资料 用均数 ４ － 标 准差表示 ，以一元 方差 分析进 行统 计 ，分别 统 计治疗 前后 各 项 炎 症 因子 的差 异 ；所 有 统 计数 据 均 使 用
采用普 通 肝 素 钠 或 低 分 子 肝 素 抗 凝 。Ｈ Ｐ采 用 健 帆 Ｊ Ｆ一 ８ ０ ０ Ａ，透析器 为 Ｙ Ｔ Ｓ一１ ８ ０ ，抗凝 方法与前相同 ，并每隔 ３ ０
ａｉ ｒ ｎ以 ２ ０ ０ ｍ ｌ 生理盐水 冲血路 和炭 肾。
症患者过多 的液 体和废 物 ，还 能清 除内毒 素和其 他炎 症 因 子 ，从而 减轻 炎 症 反 应 ，已经 广 泛 用 于 重 症 疾病 的救 治 中 － ４ ］ 。血 液灌 流 （ ｐ ）是血液借 助于体外 循环 ，通 过 吸
非急性肾衰为主症的连续性肾脏替代疗法临床应用概要
非急性肾衰为主症的连续性肾脏替代疗法临床应用作者：徐虹综述叶朝阳审校[关键词] 连续性肾脏替代疗法(CRRT)1 概述连续性肾脏替代疗法(CRRT )是在间歇性透析(IHD)的基础上发展起来的，因其显示出比IHD明显的优越性，而被广泛应用于治疗急性肾功能衰竭及其并发症的危重患者。
所谓CRRT是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。
过去的十多年中，透析技术不断发展，相继出现了包括动静脉缓慢连续超滤(AVSCUF)、连续性动静脉血液滤过(CAVH)、连续性血液透析滤过(CAVHDF)、连续性动静脉血液透析(AVHD)等技术；随着中心静脉留置双腔导管应用的普及，又衍生出静一静脉血液滤过、(VVH)连续性静-静脉血液透析滤过(CVVHD)静一静脉缓慢连续超滤(VVSCUF)、连续性静-静血液透析(CVVHD)等技术。
CRRT与IHD相比具有以下优点：①血液动力学稳定［1］：在IHD治疗中溶质和水份迅速变化，导致血浆渗透压骤然下降，血流动力学不稳定，加重或诱发急性肺水肿、脑水肿，加重肾功能损害，从而降底生存率。
因此，原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受IHD。
CRRT是一种连续渐进的治疗方式，缓慢、等渗地清除水和溶质，更符合血液动力学的稳定性，适用于不能耐受IHD的患者。
②溶质清除率高：IHD治疗的患者血浆尿素氮(BUN)峰值波动较大，而CRRT的BUN下降水平平稳。
回顾性对比研究表明，CRRT能更好的控制氮质水平。
溶质的清除率是由透析液流量和超滤率所决定的。
假定平均尿素分布容积为40L，如果尿素清除率为18～30 ml/min，那么尿素清除指数(KT/V)将在0.5～1.0 d，每周7次IHD才能达到超滤率1 L/h的CRRT相同的溶质清除率。
③提供充分的营养支持：IHD治疗由于控制氮质水平和水贮留状态并非满意，需限制蛋白质、水分等摄入，对于危重及处于分解代谢状态的患者，需要大量营养支持，支持不够将直接影响存活率，CRRT能满足大量液体的摄入，保证营养支持，同时使血浆氮质达到可接受的水平。
连续性肾脏替代治疗（CRRT）机制
连续性肾脏替代治疗（CRRT）机制急性肾损伤（AKI）标准治疗的不同选择连续性静脉-静脉⾎液透析（CVVHD）连续性静脉-静脉⾎液透析滤过（CVVHDF）连续性静脉-静脉⾎液滤过（CVVH）CRRT概览通过温和的清除病⼈体内多余液体来控制其液体状态使⽤电解质溶液净化患者的⾎液清除尿毒症毒素纠正电解液和酸碱紊乱需要体外⾎液循环（“静脉-静脉⾎管通路”）正常情况下是⼀种连续性的治疗，但是不可避免可能会被中断——⽐如，因为更换液袋和过滤器，⼿术、CT扫描等优越的CRRT模式：CVVHD（连续性静脉-静脉⾎液透析）和后稀释CVVHDF（连续性静脉-静脉⾎液透析滤过）能够促进CRRT-液体的有效使⽤。
任何的前稀释⽐例都会稀释尿毒症毒素并降低CRRT-液体使⽤的有效性。
采⽤CVVHD（连续性静脉-静脉⾎液透析）和后稀释CVVHD（连续性静脉-静脉⾎液透析）的最⼩或有限的⾎浓缩有助于更好的过滤效能。
纯粹的后稀释法CVVH（连续性静脉-静脉⾎液滤过）要求更⾼的⾎流量以限制⾎浓缩，这在实践中很难实现。
连续性静脉-静脉⾎液透析（CVVHD）CVVHD是⼀种基于弥散原理的治疗⽅式。
⾎液被泵⾄过滤器的⾎液腔，⽽透析液反向流动。
逆流的透析液优化了弥散浓度梯度，并因此产⽣清除作⽤。
实际上在做CVVHD时，透析液流速明显⼩于⾎流速，这跟与透析液流速密切相关的清除率相对应。
连续性静脉-静脉⾎液滤过（CVVH）CVVH是⼀种基于对流原理的治疗。
⾎液被泵⾄过滤器的⾎液腔，显著的滤液流量是通过滤液泵产⽣的。
这种滤液流的补充需要通过将置换液灌注到⾎流过滤器之前或之后进⾏。
这样⼀来，就会⽣成⾼滤液流量，增加溶质移除率。
后稀释法连续性静脉静脉⾎液滤过（Post-CVVH）前稀释-连续性静脉静脉⾎液滤过（Pre-CVVH）前后稀释法连续性静脉静脉⾎液滤过（Pre-post CVVH）连续性静脉-静脉⾎液透析滤过（CVVHDF）CVVHDF是结合了弥散和对流的治疗⽅法。
CRRT总结分析报告
CRRT总结分析报告一、引言随着医学技术的不断发展，连续性肾脏替代治疗（CRRT）作为一项重要的治疗手段，在重症患者中得到了广泛的应用。
本报告旨在对CRRT进行全面的总结和分析，以期深入了解该技术的应用情况、优势与不足，并为临床实践提供参考。
二、CRRT的基本原理CRRT是一种连续性的、血液净化技术，通过一系列的滤过和吸附过程，去除体内的废物和尿液中的溶质，调整体内酸碱平衡和液体平衡，从而达到肾脏替代的治疗效果。
CRRT相对于传统的间断性血液净化技术，具有更加温和、稳定的特点，能够更好地维持患者的稳定状态。
三、CRRT的临床应用1. 适应症CRRT主要用于重症患者，包括急性肾损伤、严重溶质代谢紊乱和体液容量失衡等情况。
相较于其他肾脏替代治疗方式，CRRT在重症监护患者中使用更加广泛，特别适用于血流动力学不稳定的患者。
2. 治疗效果通过CRRT的治疗，患者的内环境稳定得到有效的维持。
CRRT 不仅能够高效清除毒素和废物，还能够调整酸碱平衡和电解质紊乱，保持液体平衡。
治疗效果显著，能有效减轻患者的肾脏负担，改善生存率。
四、CRRT的优势1. 温和稳定CRRT相对于其他肾脏替代治疗方式，具有更加温和和稳定的特点。
治疗过程中对患者的血流、内环境的影响较小，减少了治疗过程中的不良反应和并发症的发生。
2. 适应症广泛CRRT不仅适用于急性肾损伤等疾病，还可用于对于其他因肾功能不全引起的内环境紊乱的患者，如肝肾综合征。
3. 治疗效果显著CRRT通过连续性的滤过和吸附过程，能够更好地清除毒素和废物，调整内环境平衡，有效改善患者的生存率。
五、CRRT的不足1. 技术要求高CRRT作为一项复杂的治疗技术，对医护人员的操作技能要求较高。
长时间的治疗过程需要医护人员有足够的耐心和专业知识。
2. 费用较高CRRT作为一种高级医疗技术，治疗过程中所需的设备和耗材费用较高。
这对医院的经济压力较大，也增加了患者的经济负担。
六、结论CRRT作为一项重要的连续性肾脏替代治疗技术，在临床应用中具有可靠的治疗效果和广泛的适应症。
连续肾脏替代治疗(CRRT)介绍
连续肾脏替代治疗(CRRT)介绍一．简介1977年，Kramer等首次将连续性动静脉血液滤过（CAVH）应用于临床，很大程度上克服了间歇性血液透析（即血透）的缺点，从而衍生出多种连续血液净化技术，目前将这一技术统称为连续肾脏替代治疗（CRRT）。
CRRT被认为是九十年代肾脏治疗方面的最大进展，CRRT除了被应用于肾脏病领域外，还被广泛应用于其他重症疾病，已是当今危急重症患者的主要治疗措施之一，与机械通气和全胃肠外营养（TPN）地位同样重要。
CRRT的原理是利用超滤作用清除体内过多的水分，以对流的方式清除中、小分子溶质，利用吸附清除炎症介质。
具有自限性（平均动脉压下降，超滤会自动下降）、持续性（24小时连续治疗）、稳定性（对心血管系统影响甚小）、简便性（可在床边进行，不用搬动病人）等血液透析无可比拟的优势，能有效调节病人水、电解质平衡。
二．CRRT的适应症1．肾性适应症：急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。
（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液。
慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变2．非肾性适应症：由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。
（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症(SIRS)是机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反映失控而引起的一种综合症。
SIRS是多脏器功能障碍综合症（MODS）的中间过程，MODS是SIRS发展过程中的最严重阶段。
SIRS是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。
除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-α（TNF-α三聚体，分子量为54,000Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）。
2023连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南(全文)
2023连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南（全文）连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）是一项持续的血液净化技术，血液经过体外循环时可导致血小板活化并激活内源性、外源性凝血途径导致体外循环凝血发生，不仅导致CRRT治疗中断、治疗效率下降、血细胞消耗，而且导致血管通路并发症增加、医疗费用增加及医源性感染的风险增加。
因此，安全有效的抗凝策略在CRRT 过程中显得尤为关键。
故而，中华医学会肾脏病学分会成立了CRRT抗凝管理指南工作组。
指南工作组通过对此领域文献的系统全面检索、数据分析及专业讨论，从CRRT抗凝评估与监测、局部枸橼酸抗凝CRRT、系统性抗凝CRRT及无抗凝剂CRRT 4个方面构建了CRRT的抗凝管理指南。
该指南基于CRRT抗凝的循证医学证据及临床经验，有利于规范CRRT抗凝技术，减少CRRT患者的抗凝相关并发症，延长体外循环寿命。
CRRT抗凝推荐要点1. 患者需要CRRT之前，推荐应先全面评估患者抗凝带来的可能获益及风险，再决定抗凝剂的使用种类及方法，并根据患者的病情变化动态调整抗凝方案（ⅠA）。
2. 对于没有合并活动性出血及凝血功能障碍，且未接受系统性抗凝药物治疗的患者，推荐在CRRT时使用抗凝药物（ⅠB）。
CRRT抗凝的目的是防止体外循环中的滤器或管路发生凝血，减少患者血容量丢失，使CRRT顺利进行。
但是CRRT抗凝可能带来的益处必须与出血风险和经济问题（如工作量和成本）进行权衡。
凝血功能受损（如血小板减少、凝血酶原时间延长等）的患者由于潜在疾病（如肝衰竭等）的影响，可能无法从CRRT抗凝中获益。
有研究显示，进行无抗凝剂模式的CRRT 患者大多数为凝血功能障碍或出血高风险的患者，滤器寿命平均为12～48 h。
对于大多数伴有基础疾病（如人工心脏瓣膜、急性冠状动脉综合征等）的急性肾损伤（AKI）患者需要全身抗凝，这些患者大多数不需要额外的CRRT抗凝治疗，但应个体化进行评估。
观察不同持续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗剂量对ICU感染性休克患者临床疗效
分组
例数
PCT（ng/mL）
IL- 6（pg/mL）
TNF- α（pg/mL）
研究组 对照组
治疗前
40
10.37±1.85
40 5.69±1.43
治疗前 103.47±36.51 102.62±37.74
治疗 3 天 62.72±23.08 93.46±25.17
化过氧化物酶（MPO）、丙二醛（MDA）。②所有患者治疗前、治
1.1.2 排除标准：处于脑死亡状态者；CRRT 治疗不耐受者；肾 疗第 3 天进行炎症因子水平检测，指标包括降钙素原（PCT）、
性肾功能衰竭者；严重心律失常或心功能不全者；血红蛋 白细胞介素- 6（IL- 6）、肿瘤坏死因子（TNF- α）。③记录两组
4.81±1.45
40
139.05±35.53 41.32±13.57
4.64±1.36
1.92±0.69 3.25±1.05
14.85±5.64 14.26±5.37
5.25±2.43 8.97±3.12
0.081
5.973
0.541
6.695
0.479
2.047
0.936
0.000
0.590
0.000
间 研究组患者 MODS 发生率、7 天死亡率比对照组低，ICU
住院时间比对照组短，统计学意义成立（ <0.05），见表 3。
表 3 比较两组患者 MODS 发生率、7 天死亡率及 ICU 住院
时间（ ± ,n）
分组 例数 MODS 发生率 死亡率（%） ICU 住院时间
126
医学信息 2020 年 12 月第 33 卷
Medical Information Dec. 2020 Vol. 33
CRRT置换液配方及调整
三
置换液配方调整
一般为4000mlA液对应250mlB液，在高容量血滤或 者CVVHDF模式时常常要减少碳酸氢钠的比例。
三
置换液配方调整
根据置换液中钠浓度目标值，确定A液中注射用水的用 量。 • 钠浓度目标值一般为140mmol/L
• 严重高钠血症，一般低于血钠10mmol/L左右，使血 钠下降的最大速度为每小时0.5~0.71mmol/L，或每 日下降幅度不超过10%。
连续性肾脏替代治疗置 换液的配方及调整
一
CRRT置换液的基本组成
组成原则： 应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进 行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。 成分种类 成分浓度 pH值 渗透压
一
CRRT置换液的基本组成
碳酸氢盐置换液： • 优点：HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢 盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的置 换液。 • 缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结 晶，不利于商品化大规模生产及储存。
碳酸氢盐置换液： • HCO3-易分解，需临时配制。 • 钙溶液不宜加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从 同一静脉通路输注。 • 重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸 血症(>5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。 • 碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点 (Ⅰ级证据)。 • 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级)
三
置换液配方调整
感谢聆听。
• 低钠血症，一般高于血钠10mmol/L左右。
三
置换液配方调整
确定氯化钾的剂量 • 在A液中一般加入KCl(10%)5-10mL,之后根据监测 的血钾水平调整。 • 通常给予2~4mmol/L,一般不宜超过5.5mmol/L。 • 以维持血钾在3.5~4.5mmol/L为目标。
连续性肾脏替代治疗肌病肾病代谢综合征
３０２２
实 用 医 学 杂 志 ２００８ 年 第 ２４ 卷 第 １７ 期
连续性肾脏替代治疗肌病肾病代谢综合征
沈波李艳张薇
摘 要 目 的 ： 探 讨 急 性 动 脉 闭 塞 术 后 并 发 肌 病 肾 病 代 谢 综 合 征 （ ｍｙｏｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｉｃ－ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅ， ＭＮＭＳ） 应 用 连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗 （ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ， ＣＲＲＴ） 的 效 果 及 体 会 。 方 法 ： 用 百 特 公 司 Ａｃｃｕｒａ ＣＲＲＴ 机 ， 碳 酸 氢 盐 置 换 液 ， １６ 例 ＭＮＭＳ 患 者 接 受 ＣＲＲＴ 治 疗 ， 置 换 液 ３ ～４ Ｌ ／ｈ， 平 均 治 疗 时 间 为 ９８．８ ｈ。 结 果 ： １４ 例 患 者 存 活 肾 功 能 恢 复 正 常 ， 死 亡 １ 例 ， １ 例 放 弃 治 疗 ； ＣＲＲＴ 治 疗 ２４ ｈ 后 １６ 例 患 者 血 尿 素 氮 、血 肌 酐 、 血 肌 红 蛋 白 明 显 下 降 ， 血 碳 酸 氢 根 明 显 升 高 ， 和 治 疗 前 对 比 差 异 有 统 计 学 意 义 （ Ｐ ＜ ０．０５） 。结 论 ： ＣＲＲＴ 能 有 效 清 除 血 肌 红 蛋 白 恢 复 肾 功 能 ， 迅 速 纠 正 高 钾 血 症 和 代 谢 性 酸 中 毒 有 助 于 改 善 ＭＮＭＳ 的 预 后 。
连续性肾脏替代治疗的共识
多数未按pH而是按凝血指标给药的枸橼酸盐的使用与代谢性碱中毒和代谢性酸中毒均相关。
（三）物理性质
必须使用无菌置换液。除了高通量透析由于反向滤过透析液应该是基本无菌的，CRRT透析液细菌学要求尚不明确，是否用超纯透析液目前尚无定论。多数患者在CRRT过程中体温下降，低于35°C应该避免，但是现有数据不能对是否CRRT液体应该加温作出建议。
慢性肾衰竭：可按照传统的应用于慢性肾衰竭患者的标准，如对利尿药无反应的肺水肿、血流动力学不稳定等。
（五）CRRT停用指征（转变为另一种治疗形式或停止治疗）
只要严重的急性肾衰竭仍存在，就应该继续肾脏替代治疗。
四、透析膜
（一）透析膜的选择
选择CRRT滤器时要考虑到膜对溶质的清除率和膜的生物相容性。应使用高通透性合成膜，并根据治疗模式的不同（如高容量血液滤过和缓慢的低效透析）选择不同滤器。
由于溶质分子量增加，通过增加透析液流量来增加弥散清除率的作用逐渐减少。可以通过增加血流速度、增加超滤速度、使用高超滤系数的滤器／血液透析器（增加滤过/反向滤过）或者使用更大面积的血液透析器来增加清除率。
（2）容量处理
通过利用较高的超滤系数的血滤器、增加血室流体静压或者增加透析液室的负压来增加液体清除（超滤速度）。增加血流速度或者滤器后管路加压可能增加血室流体静压。不提倡后一种方法，因为会增加凝血的风险。在无泵系统中，降低收集袋的高度或者应用泵或负压吸引施加负压可能减少超滤液室压力。
连续性肾脏替代治疗的共识
自1977年Kramer开展连续性静脉－静脉血液滤过（CVVH）技术以来，连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）正以不断增长的速度在全世界范围内应用。目前约1/4ARF患者应用CRRT治疗。虽然使用率增加，但治疗应用无公认的标准，不同透析中心实践模式各不相同，得出的治疗结果也相互矛盾。另外，由于临床试验开展不够充分，故缺乏进一步研究的指南。国际上有关专家正在着手汇集大量研究者和专家的意见，制定急性透析的质量倡议（acute dialysis quality initiative，ADQI）。我国近年来CRRT技术也在迅速普及，但同样存在很多不规范的做法。为追求更高治疗质量，规范治疗实践，本文综述国内外文献，并结合部分临床实践经验，形成意见，供讨论修改，以臻逐步完善，形成临床实践专家共识或临床实践指南。
连续性肾替代治疗(CRRT)
* 足够旳透析剂量 超滤 1L/h 2L/h
3－4h/d 6－8h/d
用kt/v或Curea作指标，若到达CRRT旳清除率，只有 每日透析一次
CRRT 6天后BUN到达稳定状态
CRRT旳临床应用
维持内环境旳相对稳定
* 清除液体与维持心血管旳稳定性 * 纠正酸碱紊乱 * 电解质平衡与水平衡分开
CRRT处理危重病人时旳液体平衡
0.23ml/min/kg， * 延长每日透析（EDD）8小时，超滤率为0.12ml/min/kg * CRRT 二十四小时超滤率为0.03ml/min/kg * MODS病人病情多变，随时需调整输入量，CRRT可满足此
要求
纠正严重酸碱紊乱
* 二十四小时内不宜将血pH提升至7.25以上 • 短期内输入大量碳酸氢钠会造成高张状态 • 氧解离曲线右移，组织供氧降低 • 严重通气不足时CO2潴留，加重酸中毒 • 组织灌注改善后，堆积旳乳酸转换成HCO3—，造成过
氯性酸中毒 * 应用HCO3-治疗严重乳酸酸中毒需时24~48小时，HCO3-
CVVH治疗乳酸酸中毒
* Macias 治疗13例 * 血pH平均为7.15，HCO3— 11mmol/L，乳酸盐平均为
15mmol/L * 置换液HCO3—起始浓度为25-50mmol/L，每12小时提
升浓度一次，最终平均浓度为 52mmol/L。 * 成果10例治疗72小时后酸中毒纠正，预后改善
CRRT
* 更合乎生理 • 膜生物相容性好 • 透析液不含致热原 • 氮质血症维持在稳定旳允许水平
超滤率 1升/小时 2升/小时
IRRT
差
峰谷式 每日透析3－4小时 每日透析6－8小时
CRRT
* 营养维持 补充蛋白质可达2g/kg/天 氮质血症控制在允许范围内
比较自动腹膜透析(APD)与连续性肾替代疗法(CRRT)治疗重症急性胰腺炎(SAP)的疗效
比较自动腹膜透析(APD)与连续性肾替代疗法(CRRT)治疗重症急性胰腺炎(SAP)的疗效【摘要】目的比较在重症急性胰腺炎患者时应用自动腹膜透析和连续性肾替代疗法的疗效。
方法选择在2020年6月-2021年6月我院收治的66例重症胰腺炎患者作为研究对象，用掷硬币的方法将其分成两组，均有33例，观察组患者应用自动腹膜透析进行疾病治疗，对照组应用连续性肾替代疗法进行治疗，对比两组患者治疗后血中细胞因子水平变化。
结果观察组患者在治疗后细胞因子水平各项指标变化明显更优，对比P<0.05，有统计学意义。
结论在治疗重症急性胰腺炎患者时，应用自动腹膜透析法治疗效果较为明显，能够明显改善患者的血中细胞因子水平，该治疗方法可在临床推广。
【关键词】重症急性胰腺炎；自动腹膜透析；连续性肾代替【 Abstract 】 Objective To compare the efficacy of automatic peritoneal dialysis and continuous renal replacement therapy in patients with severe acute pancreatitis. Methods 66 patients with severe pancreatitis admitted to our hospital from June 2020 to June 2021 were selected as the study objects. They were pided into two groups by coin toss, with 33 cases in each group. Patients in the observation group were treated with automatic peritoneal dialysis, while patients in the control group were treated with continuous renal replacement therapy. The serum cytokine levels were compared between the two groups after treatment. Results The changes of cytokineslevels in the observation group were significantly better after treatment, P<0.05, which was statistically significant. Conclusion Inthe treatment of patients with severe acute pancreatitis, the effect of automatic peritoneal dialysis is obvious, which can significantly improve the level of cytokines in the blood of patients, and this treatment method can be popularized in clinic.【 Key words 】 severe acute pancreatitis; Automatic peritoneal dialysis; Continuous renal replacement重症急性胰腺炎是一种全身性的炎症反应，大多数患者会出现多种脏器功能衰竭问题。
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２ 治疗 方 法 讨 论
２ １ 使用设 备及透析 液 、 ． 置换液 配制 透 析机 器 ：ｒ ｍａ Ｐｉ ｓ Ｔ （ ｏｖｌｌ ｎ Ｆａｃ ） 器 ， Ｍ ｈｓａ ｙ ｒ ｅ 机 ｏ ｎ 以及 配套 的 Ｐ ｓ ａＭＩ０ Ｐ Ｅ ｉ ｆｍ Ｏ Ｒ Ｓ Ｔ管路及滤器 （ Ｅ 面积 ０ ９ｍ ， Ｎ ９ Ｆ空 心纤维 ） ． Ａ ６ Ｈ 。置换液 采 用 碳酸氢盐置换液 ， 即配即用 。 ２ ２ 血管通路及 治疗 方式 ．
（ １ ： １ ２１． １ ）２ １— ４ ７ ４
．
ｓ ａｅ ｔ Ｎ ｐ ｒｌ ｉ ｒｎｐａ ｔ ０６，１ ２ ：９ ４ ８ ｉ ｐｔ ｎｓ ｅｈｏ Ｄａ Ｔａｓｌ ， ０ ２ （ ）４ ４— ９ ． ｓ ｉ ． ｌ ｎ２
１ ． ｉ ｄ ｏ ｍ Ｎｏ ｂ ｃ ． ｅ ｕ ｌ ｉ ｓ ａ ｄ ｌ ｏ ｒ ｔ ｉ ｓ ｄ ｒｎ ２ Ｌ ｎ ｈ ｌ Ｂ， ｒ ｅ ｋ ＨＥ Ｓ ｒ ｍ ｉ ｄ ｎ ｉ ｐ ｏｅｎ ｕ ｇ ｐ ｐ ｉ ｃ ｎ ｉ ｕ ｕ ｍｂ ｌｔ ｒ ｅ ｔｎ ａ ｄａ ｙ ｉ．Ａｃａ ｏ ｔ ｏ ｓ ａ ｕ ａｏ ｙ ｐ ｒ ｏ ｅ ｎ ｉ ｌ ｉ ｓｓ ｌ ｔ Ｍｅ Ｓ ａ ｄ， ｄ ｃｎ
。
。 ｄｓ ｎ ｔ ｎｓｎｒｍ ， Ｄ ） ｙｆ ｃ ｏ ｙｄｏ ｅ ＭＯ Ｓ 患者滤 出液 中的炎性 细胞 因子浓 平行一致 的。具体结果见 表 １ ｕ ｉ
度 ， 步探讨 Ｃ Ｒ 初 Ｒ Ｔ对炎性细胞 因子 的清除方式 ， 现报道如下 。
资 料 与方 法
表 １ ＣＲ Ｒ Ｔ滤 出液中 Ｉ ６ Ｔ Ｆ—Ｏ水平 的 Ｌ一 、 Ｎ ． ／ 变化 （ －，ｇｍ ） 面４ ｐ／ １ ｓ
１ Ｆ ｒ ｙ Ｏ ａ ｋ ， ｍａ ａ Ｈ ， ｔａ ． ｅ ｅ ｃ ａ ｆ ｃｓ ｏ ４． ｕ ｕ ａ Ｒ， ｄ ｍａ ｉ Ｍ Ｋｕ ｇ ｉ ｅ １ Ｂ ｎ ｆ ｉ ｅｆ ｔ ｆ ｉ ｌ ｅ ｉｏ ｅ ｔ ｎ ｏ ｌ ｓ ｅ ｅ ｆａ ｉ ｏ ｙｏ ｉ ｅ ｎ ｐ ｒｔｎ ａ ｉ ｙ ｃ ｄ ｘ ｒ ｎ ｐ ａ ｍａ ｌｖ ｌ ｄｐ ｃ ｔ ｋ ｎ ｓｉ ｅ ｏ ｅ ｌｄ ａ — ｉ ｏ ｉ ｌ
１ ０５１．
１ ． ｉｃ Ｍａ ｇｏ ｅ Ｕ． ｎ ｆ ｉ ｌ ｆ ｃ ｆｉｏ ｅ ｔ ｎ ｏ ｈ ｙ ｅ － ３ Ｓ ｓ ａ Ｓ， ｇ ｉｒ Ｂｅ ｅ ｃａ ｆ ｔ ｄ ｘ ｒ ｎ ｔ ｅ ｈ ｐ ｒ ｉ ｅｅ ｏ ｃ ｉ
ｔｇ ｃｒ ｅ ｉ ｏ Ａ Ｄ ｐｔ ｎｓ Ｐｔ ｉ ｎ，０ ２ ２ （ ） ｒ ｌ ｅ ｄ ｍａ ｆ Ｐ ａｉ ｔ． ｅ ｔＤａ Ｉｔ２０ ，２ ６ ： ｉｙ ｉ Ｃ ｅ ｉ ｌ
１ 一般资料
收集 ２０ ０ ９年 ４月 一 ０ ０年 ｌ ２１ ２月温州市 第
三人 民医院（ 三级 乙等 医院 ）Ｃ 综合 性 ） Ｉ Ｕ（ 收治 的并 发 ＭＯ Ｓ Ｄ 患者２ ８例 ， Ｄ ＭＯ Ｓ诊断 标准 按照 １９ ９５年全 国危 重 病急 救 医学 学术会议通过 的 ＭＯ Ｓ诊 断标 准 ； 中 ， 重创 伤 致 ＭＯ Ｓ Ｄ 其 严 Ｄ 患者 ９例 ， 重感 染致 ＭＯ Ｓ患者 １ 例 ， 严 Ｄ １ 急性 胰腺 炎致 ＭＯ Ｓ Ｄ
Ｃ Ｒ ） 国内也有称之 为连续性血液净化 （ｏ ｔ ｕｕ ｌ ｄｐ ｒ Ｒ Ｔ ， ｃｎ ｎｏ ｓ ｏ ｕ－ ｉ ｂｏ
ｉｃｔ ｎ Ｃ Ｐ ， ｉ ｏ ｆ ａｉ ， Ｂ ） 是近 年来 在 危重 病 医学 上 的最 重 要 的进 展 之
一
滤 出液 中炎 性细胞因子含量在治疗 后 ３ｈ达 到高 峰 ， 以后
１８ ，２ （ ） １３—１ １ ９ ６ ２ ０ ２ ：４ ５．
连 续 性 肾脏 替 代 治疗 滤 出液 中细胞 因子 的变化
徐 敏 ① 徐 建 国① 潘娅静 ①
结 果
连续性 肾脏替代治疗 （ｏ ｔ ｕｕ ｎｌｅｌｃｍｅｔｈｒｐ ， ｃｎｉ ｏ ｓ ｅａ ｒｐａｅ ｎ ｔｅａｙ ｎ ｒ
７２ —７ ９． ７ ２
１ ． ｏ ａｅｌ Ｆ， ｒ ｅｌ Ｄ， ｏ ｔ ｅ １ Ｓ ｒｉ ａ ｎ ｅ ｅｏ ｍｅ ｔ Ｌ ｃ ｔ ｌ Ｍａ ｃ ｌ Ｃ ｎ ｅ Ｆ， ｔａ ． ｕ ｖｖ ａ ｄ ｄ ｖ ｌｐ ｎ １ ｉ ｉ ｌ
ｏ ａ ｄｏ ａ ｃ ｌｒ ｄ ｓ ａ ｅ ｂ ｄ ｉ ｆ ｔｅ ｔ ｎ ｎ ｐ ｔ ｎ ｓ ｆ ｃ ｒ ｉｖ ｓ ｕ ａ ｉｅ ｓ ｙ ｍｏ ａ ｔ ｏ ｒ ａｍｅ ｔｉ ａ ｉ ｔ ｌ ｙ ｅ ｗ ｔ ｎ — ｓａ ｅ ｒ ｎ ｉｅ ｓ ． ｉｈ ｅ ｄ ｔ ｇ ｅ ａ ｄ ｓ ａ ｅ Ｊ Ａｍ ｏ ｐ ｒ ｌ ２ ０ １ ｌ Ｓ ｃ Ｎｅ ｈ ｏ ， ０ １， ２
ＣＲ Ｌ一 、Ｎ Ｌ ７ｈ 对炎症 因子 的清除 ， 是其 发挥 疗效 的重 要机 制之一 ， 研 随时间延长 ，Ｒ Ｔ滤 出液 中 Ｉ ６ Ｔ Ｆ—Ｏ水平逐渐下 降 ， 本 后基本检测不 出 ， 测不 出记为 ０ Ｉ ６ Ｔ Ｆ一仅的变化基本 是 ； Ｌ一 、 Ｎ 究通过检测行 Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ的多器官 功能 障碍综 合征 （ ｌｐｅｏ ａ ｍｕ ｉｌ ｒ ｎ ｔ ｇ
中国中西医结合肾病杂志 ２ １ ０ ２年 ２月 第 ｌ ３卷 第 ２期
ＣＩＷＮ， ｅｒａｙ２ １ ， ｏ． ３ Ｎ ． Ｊ Ｔ Ｆ ｂｕ ｒ ０ ２ ｖ １１ 。 ｏ２
・Байду номын сангаас
ｌ ６１ ・
ｐｒｏｅｌｄａ ｓ ． ｍ ｏ ｅ ｈｏ，０ １ １ （ ５ ） １４ ｅ ｔｎａ ｉ ｙｉ ＪＡ ＳｃＮ ｐ ｒｌ２０ ，２ １ １ ：０ ６— ｉ ｌ ｓ
１． ５ 张琪琦 ， 安慧 霞 ， 国涛 ， 高血脂 对腹膜 透析患者 的残余 姜 等．
肾功能影响． 中国 中西 医结合 肾病 杂志 ，０ ７ ８ ８ ：６ ２ ０ ， （ ） ４ ６—
４８ ６． （ 收稿 ： １ — ９ ０ 修 回： １ — １ ７ ２ １ ０—３ ０ ２ １ １ —１ ） ０