神内危重症培训

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续
（二）救治医师在抢救的同时向家属告知病情， 填写病危通知单（一式三份，一份存病历中，一 份交患者家属，一份送交医务处）及各种知情谈 话并签字。护士向护士长汇报病危患者病情及采 取的护理措施，并配合医生继续抢救。医生向上 级医生和科主任汇报患者病情。上级医师或科主 任、护士长立即赶到现场并调动本科室医师、护 理人员参与抢救，科室护理人员必须服从护士长 的安排，坚守工作岗位。对于玩忽职守、延误抢 救或造成严重后果的将负相关法律责任，并按照 医院规定严肃处理。24小时内科室必须将危重患 者信息上报护理部。
评分 6 5 4 3 2 1
运动反应 服从指令 疼痛定位 反射退缩 不正常反射（去皮层强直） 过伸（去大脑强直） 无反应
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脑功能监测手段

神经电生理：自发脑电、诱发电位 脑电图（EEG） 数量化脑电图（qEEG）:利用计算机计算、显示自发脑电和诱发电位 近红外光谱（NIRS）、脑氧饱和度（rScO2）、经颅多普勒（TCD）、 有创及无创的颅内压监测（ICP）、活体脑微透析技术
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风险评估
□恐惧 □愤怒 □焦躁 □悲伤 □其他
心理因素 防范措施
□帮助病人适应住院生活， 详细介绍病情及预后。 □多陪伴病人，多与病人接 触交谈，同情、关心病人， 了解其心理动态及情绪波 动的原因。 □营造安静舒适的休息环境， 避免强光、噪音等不良刺 激，避免一切精神干扰， 消除有害刺激因素。 □合理安排陪护与探视，使 其充分享受亲情。
□跌倒 □烫伤 □坠床 □导管滑脱 □误吸 □静脉炎 □自伤 □其他
患者安全
防范措施
□床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用 助行工具，勤巡视 □床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超 过50℃，加强巡视。 □床头警识，加床栏，必要时用保护性约 束，加强巡视。 □妥善固定导管，移动病人时注意导管位 置，加强巡视。 □床头抬高30° -45° ，从健侧喂食，增加 食物粘稠度。 □严格执行无菌操作，遵守操作规程， □加强看护，各班认真交接。
危重患者护理培训
神经内科
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内容
危重患者护理常规 危重症患者应急处理预案 危重症患者应急处理流 程 危重症患者病情变化风险评估 危重症患者病情变化安全防范措施 危重症患者掌握知识点
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一、危重患者护理常规
1、根据分级护理管理制度、护理技术操作规
程落实相关护理措施。 2、专科疾病参照专科护理常规进行护理。 3、根据病情给予合适卧位，对昏迷、躁动病 人给予适当保护性措施，加床档、使用气垫 床、防压疮贴等，经患者或家属同意后予以 约束具保护。
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（五）严密观察病情变化、药物不良反应 及配伍禁忌。 （六）抢救的同时与患者及家属做好沟通， 建立良好关系的护患关系，以利于患者抢 救治疗。 （七）护士在抢救时严格执行《查对制 度》、《执行医嘱制度》，抢救结束即时 书写护理记录。医生即刻补记抢救医嘱。
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续
（八） 在发生医疗纠纷或有可能发生医疗 纠纷苗头时，值班医师迅速报告上级医师 和科主任，护士上报护士长，及时做好封 存病历准备工作及抢救时药品等相关抢救 物品保管工作。并协助医生就患者及家属 所关心的问题做好耐心、细致的解释工作。 然后组织本科有关人员进行讨论，写出书 面意见向相关部门汇报。
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谢
谢
大
家
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续 护理并发症
风险评估 □口腔炎 □肺部感染 □泌尿系感染 □压疮 □其他 防范措施 □协助病人漱口，口腔护 理每天两次 □保持环境卫生，按时翻 身拍背，每天两次。 □会阴清洁每天一次，导 尿病人尿道口安妥碘消 毒每天两次 □床单元平整干燥，翻身 拍背每两小时一次
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风险评估


诱发电位：意识障碍预后，脑干听诱发电位和体感诱发电位。
脑功能：定位反映脑功能趋势和任意点的脑功能情况 活体脑微透析技术：内环境监测
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脑功能临床监测应用

心肺复苏后脑功能复苏情况 癫痫及癫痫持续状态的判定及治疗 脑损伤治疗及脑保护的评估 脑外伤后的恢复情况、预后评估 各种原因导致的脑缺血、脑出血
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现在的脑功能监护仪
多通道(16-32通道)同时监测脑的多个部位 如：额叶、颞叶、顶叶、枕叶等 原始EEG数据 （由EEG专业人员解读，满足临床诊断的准确性） 经过处理的各种趋势图 （经培训的非EEG专业人员可解读，使临床应用成为可能）

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危重症患者掌握知识点
神经系统功能监测意义
神经系统简单评估方法 格拉斯哥昏迷评分 脑功能监测手段及评估方法
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神经系统功能监测意义
脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发 现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化 。
神经系统简单评估方法

神经系统病史、症状 神经系统体征及特殊辅助检查 Galsgow Coma Scale（GCS）
续
6、严密观察病情：监测生命体征、意识、
瞳孔、CVP、SPO2、尿量、末梢循环、疼痛、 专科症状及体征情况，遵医嘱记录出入量， 观察排泄物的性状，发现异常及时通知医 生，详细记录。 7、管道护理，进行管道滑脱风险评估，挂 防管道滑脱标识。保持管道通畅，妥善固 定、防滑脱、扭曲、堵塞。严格无菌操作， 防感染。
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4、保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道
分泌物，避免误吸，防止舌后坠。有活动 假牙应取下，必要时行气管切开或气管插 管。定时翻身、拍背，防止坠积性肺炎。 5、建立有效的静脉通路，保护静脉通道通 畅，严格执行医嘱准确给药，保证治疗， 保持水电解质平衡，观察药物作用及不良 反应。
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8、根据医嘱给予相应的营养支持治疗和护理。
给予患者及家属饮食指导。 9、安全护理。做好危重病人风险评估，根据 风险情况采取适当的护理措施。 10、保证仪器、设备正常运行和安全使用。 备好急救药品和物品，需要时配合医生进行 治疗和抢救。
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11、加强基础护理。保持“三短六洁”。 12、心理护理：关心患者，多与病人沟通
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危重症患者应急处理流程
危重症患者病情变化风险评估及防范措施 防范措施
病情变化 风险评估 □猝死 □出血 □昏迷 □脑疝 □其他 □按照护理级别按时巡 视病人，落实基础护 理措施。 □护理记录真实、准确、 客观、完整、及时 □加强意识、曈孔和生 命体征监测，及时准 确执行医嘱。 □常规抢救设备完好。 □常规抢救药品完好。
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格拉斯哥昏迷评分 Galsgow Coma Scale（GCS）
GCS = 睁眼反应 + 语言反应 + 运动反应
睁眼反应Eye Opening 自动spontaneously 语言刺激to verbal stimuli 疼痛to pain 无反应never 语言反应 准确定向 定向混乱 不正确 无法理解的声音 无反应 评分 5 4 3 2 1 评分 4 3 2 1


心脏手术脑功能监测及术后评估
各种原因所致昏迷

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脑功能临床监测应用

真实地监测危重阶段脑的电生理变化


了解实时的大脑功能状态信息
发现临床下癫痫发作现 （没有临床表现的癫痫持续）
早期发现脑功能的变化和变化趋势等
在可逆脑功能状况下及时救治病人 指导治疗、预测预后 对脑死亡进行预测和评定

正电子发射断层描记术（PET）
功能型核磁（MRI）
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脑功能评估方法

ICP：通过颅内压，变化间接反映脑功能
TCD：通过血速变化，反映脑供血情况，间接脑功能 CT/MRI：准确反映脑部结构变化，间接脑功能 CTA/MRA：重点了解脑血管情况 EEG：直接、敏感地反映损伤的结果，治疗效果评估
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（三）定期检查器械、设备、抢救 药品。处于备用状态，科室一旦出 现危重患者，保证抢救、救治工作 的顺利进行。
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（四）抢救患者时，当本科室有困难，需 要其他科室协助抢救时，护士长向科护士 长汇报，科护士长大科内不能解决时，上 报护理部，护理部协调全院护理资源对危 重患者进行救治。对推诿、不按时到场参 加救治、延误抢救造成严重后果的将负相 关法律责任，并按照医院规定严肃处理。
交流，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪， 帮助其建立战胜疾病的信心。 13、严格执行医嘱，详细记录出入量。
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二、危重症患者应急处理预案
1、目的
通过本预案的实施，为患者提供快捷、安 全、有效的护理服务，提高危重患者的抢 救成功率。
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2、具体要求
（一）当患者出现病情变化、情况危重时， 护士立刻到达患者身边快速完成生命体征 的测量和记录并积极配合医生进行抢救和 对症处理。在紧急情况下为抢救垂危患者 生命，护士应当先行实施必要的紧急救护。