濮阳市定点药店审批表
药房药店医保定点医药机构申请表
5.四周同类定点医药机构名称及距离：
。
6.开始正常营业时间：年月日。
7.房屋可使用期限年。
8.有无主观部门出具的财务管理制度规范的意见（医院填写）：。
法定代表（负责人）签字（单位章）：时间：
注：证照、主观部门意见提供复印件并加盖单位章，人员专业技术等级和社会保险参保情况附文字说明。
医保定点医药机构申请表
单位名称
统一社会信用代码/组织机构代码
执业许可证号码
地址
法人代表：
电话：
负责人：
电话：
申请服务类别
1□门诊服务 2□医保购药服务
基本条件
1.已取得的证照：。
2.住院床位张，单位职工总数人，本单位注册专业技术人员人，其中初级职称人保险人（不含居保和农保）。
濮阳市医保报销相关政策
答：市直参保人员可持本人《医保病历手册》、IC卡自主选择任意一家定点医疗机构就医。参保人员入院三个工作日内，持本人《医保病历手册》、IC卡、《住院证》到定点医疗机构的医保科办理住院登记手续，并交纳一定数量的押金做为支付起付线及个人负担比例部分的费用。出院当天，参保人员可直接到就诊定点医疗机构医保科办理住院费用报销手续，个人负担部分可由个人帐户或现金支付。
5濮阳市同仁大药房人民路34号1113高素红443477713839285828
6濮阳市同仁大药房聚药堂胜利路1号1114王志勤443638213703837765
7濮阳市医药零售总店第四中心药店大庆路152号3140穆 勋449205413513901239
确因当地定点医疗机构条件限制，需要到非定点医疗机构医治的，必须在三个工作日内以电话或其他方式报市社会医疗保险中心备案，并由本人选择的定点医疗机构签署书面会诊意见后，按照属地原则实行逐级转诊。
8、参保人员因公出差或准假外出期间患急症、重症需住院治疗，该如何办理手续？
参保人员因公出差或准假外出期间，患急症、重症确需住院的，须在三个工作日内报市社会医疗保险中心备案，所发生的医疗费用先由本人垫付，出院后到市社会医疗保险中心审核报销。
22濮阳市建设路信德大药房建设路西段路北1203黄 冰899300913839359532
23濮阳市中中大药行京开大道中段路西1205程 辉896119713703838295
24河南老百姓大药房濮阳店大庆路华龙大厦一楼北侧3120吴林科899811813683937887
2、参保人员住院期间使用的乙类药品、特殊检查，个人需先分别自付10%、20%后，再按相关比例报销。
3、参保人员住院床位费按最高25元/天纳入报销范围按相关比例报销，低于25元/天的按实际费用纳入报销范围按比例报销。
医疗保障定点零售药店申请表(样表)
X
医保管理工作兼职人数
X
药店地址
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
营业面积
平方米XXX
基本账户开户银行及账号
XXXXXXXX
药师配置情况
姓名
性别
年龄
技术资格
发证日期
证书编号
注册地
劳动合同有效时限
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
医保管理人员
姓名
身份证号
专（兼）职
劳动合同有效时限
XX
XX
XX
XX
XXXX
药店许可
经营范围
XXXX
上级公司名称
XXX
上级公司地址
XXX
申
请
承
诺
本单位自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障有关管理规定，对所提交资料的真实性负责，如有虚假不实，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。
本单位已认真阅读国家医疗保障局令第3号申请定点相关要求，不具有第十一条不予受理情形；已认真阅读xxx医疗保障定点零售药店协议管理要求，承诺在申请纳入协议管理后严格遵守协议管理的各项要求。
法定代表人（负责人）签字：XXX（单位公章）
XXXX年XX月XX日
联系人
XXX
联系电话
XXXXXXXXXX
风险提示：申请定点的零售药店有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。
XXXX
所有制
形式
XXXX
药店性质
直营☑加盟□单体□其他□
企业负责人
XXXX
联系电话
XXXX
身份证号XXXXXXXXXXXXXXX
定点零售药店申请表
药店名称
药店地址
法定代表人
（电话）
邮政编码
联系人（手发证时间
GSP认证时间
组织机构代码
经营
场所
建筑面积M2
使用面积M2
本店人员合计人
执业药师人;从业药师人
药师人;其他药技人员人
药品经营品种
品种
类别
处方药
品种数
非处方
品种数
品种数合计
医保
自费
前一年度销售情况
年度
药品销售额
保健品销售额
其他销售额
销售额合计
备注:1、申请定点零售药店须取得药品经营许可证和营业执照满一年以上；
2、药品经营许可证、营业执照副本、GSP认证证书、房产证或房屋租赁合同，药学技术人员和药店营业员名册、技术职称证书、执业药师资格证书、注册证和继续教育证明，药品经营品种和药品进销存清册等材料备齐后，在评审时现场验收。
3、药品经营许可证、营业执照副本、GSP认证证书各复印一份并加盖公章，在现场评审时提交给专家组。
药店定点协议书申请
药店定点协议书申请尊敬的XXX药店：感谢贵店对于参与我公司的医保定点服务的关注和支持。
为了规范医保定点药店管理，确保药店合法经营和医保定点服务的质量，特向贵店发出申请药店定点协议书，供贵店参考并提供相关申请资料。
一、药店基本信息1. 药店名称：2. 所在地区：3. 药店法定代表人姓名：4. 药店注册资金（万元）：5. 药店经营范围（详细说明）：6. 药店开业时间：7. 药店经营面积（平方米）：二、药店资质及证照1. 药品经营许可证号码及有效期：2. 药师执业证书号码及有效期：3. 药店营业执照副本号码及有效期：4. 药店税务登记证号码及有效期：5. 药店从业人员人数及职称分布情况：6. 药店实施药事管理的情况（简要说明）：三、药店设备设施及信息化建设1. 药品库房面积及储存设施：2. 药品配送车辆及运输管理情况：3. 药店信息系统及网络建设情况：4. 药店业务信息安全管理情况：四、药店服务质量保障1. 药店药师数量及药事服务情况：2. 药店医保结算质量情况：3. 药店健康教育及健康咨询服务情况：4. 药店投诉处理及客户满意度调查情况：五、附加材料1. 药店场地照片（不少于3张）：2. 药店资质证照复印件（包括药品经营许可证、药师执业证书、营业执照副本等）：3. 药店相关证明文件复印件（包括税务登记证、员工职称证明等）：请贵店按照以上要求填写相关申请资料，并将相关附加材料一并递交给我公司。
我公司将根据贵店提供的申请资料进行审核，并及时与贵店联系。
如有任何问题或需要进一步了解，请随时与我们联系。
再次感谢贵店的支持和配合！期待与贵店开展长期的合作。
XXX保险公司日期：。
申报定点零售药店材料审核表【模板】
4
经营药品品种清单，上一年度业务购销和收支情况报告。
5
近一年内药监、物价、工商部门监督审查合格证明材料。
6
药店营业用房房产证复印件，非自有房屋租期3年以上（自提交申请材料之日起算，房屋租赁协议剩余有效期不小于3年）租赁合同原件及复印件。
7
药店管理规章制度目录及文本。
8
人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。
附件7
申报定点零售药店材料审核表
药店名称：地址：
序号
材料内容
审核结果
审核人
签字
备注
1
《药品经营许可证》、《营业执照》副本原件及复印件，《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)原件及复印件。
2
《社会保险登记证》原及复印件，从业人员劳动合同和参加社会保险缴费凭证。
3
从业人员及专业技术人员花名册、上岗证、近半年内体检健康证明原件及复印件，药学专业技术人员执业资格证、注册证原件及复印件。
XX市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请表填写说明【模板】
XX市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请表
申请单位：
申请时间：
XX市人力资源和社会保障局制
填写说明
一、该表一式一份，用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏填写申请服务意向。
三、零售药店提交本申请表时，应附以下材料：
1、药品经营企业许可证、营业执照副本原件及复印件；
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料及身份证原件、复印件，药品经营人员健康证，XX市食品药品监督管理部门发放的培训合格证原件及复印件；
3、经营人员劳动关系证明（劳动合同) 原件及复印件；
4、药品经营品种清单及上一年业务收支情况；
5、食品药品监督管理部门药品抽样药检报告或相关证明材料；
6、物价部门监督检查合格的证明材料；
7、药品质量和药品保管制度，财务会计制度等相关的管理制
度；
8、社会保险登记证明；
9、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。
申请基本医疗保险定点零售药店表格
副本复印
复印
件
原
件
复
印
件
原件
复印
件
1
2
3
4
注：1、请各县市按照“存在的问题”于2013年10月23日前将两定申报材料补全，材料按期提供不全的将不进行实地查看。2、请认真核对两定机构成立时间，若是连锁店请核对确定总公司成立时间及连锁店成立时间，并提供相关证明材料。3、连锁药店新增门店要由总公司出示“授权委托书”。“授权委托书的内容包括委托人、被委托人、授权内容、法定代表人身份证复印件、法定代表人签字、公司印章、复印件要加盖公司印章、并写明与原件相符、4、年度收支表要按月分列，收入、支出内容与金额.
申请基本医疗保险定点零售药店
序号
申请单位名称
申请报告
药品经营许可证
营业执照
税务登记证
药品经营质量管理规范认证证书
房
屋
租
赁
证
明
（
2
年
期）
财务
人员
职称
证书
药师
以上
职称
证书
药品从
业人员
岗位培
训证书
上一
年度
业务
收支
情况
物件
部门
检查
合格
证明
药监
部门
检查
合格
证明
药
品
清
单
成立
时间
及申
报情
况
存在问题
副本原件
副本复印
濮阳市基本医疗保险定点医药机构协议管理
XXXX市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请条件与提交资料一、基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请条件经卫生计生行XX部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医院、社区卫生XX(站)、村卫生室,以及经XX主管部门批准有资格开展对外服务的XX医院,符合当年定点医药机构规划，且具备以下条件的，可以向医保经办机构提出申请:（一）遵守XX有关医疗服务管理的法律法规和标准，严格执行XX、省、市相关部门制定的医疗服务和药品价格XX策，有健全和完善的医疗服务管理制度,管理服务规范。
（二）开展医疗服务场地符合以下条件：1、XX级医院住院场地达到卫生计生行XX部门规定的住院床位数、每床位建筑面积基本标准；2、社区卫生XX不低于1０00，社区卫生服务站不低于1５0,村卫生室不低于60；３、营业用房剩余使用期限不低于3年.（三）卫生技术人员具备相应的执业资格，数量符合卫生计生部门规定的医疗机构基本标准配置要求。
医师的执业地点应在本医疗机构,营业时间至少１名医师在岗。
(四）使用药品及医用耗材进、销、存信息管理系统,公布医疗服务价格及药品相关信息；在营业场所显著位置公布投诉及举报电话。
(五)医疗机构应确保《药品XX》内的药品供应：二级（或相当二级）以上综合性医疗机构的《药品XX》内西药供应率应达85％以上，中成药应达６0％以上；中医院西药供应率应达65％以上，中成药应达85％以上.一级（或相当一级）综合性医疗机构的《药品XX》内西药供应率应达60%以上,中成药应达40%以上。
专科医疗机构的专科用药供应率应达９0％以上。
其他医疗机构要保证《药品XX》内常用品种的供应。
（六）具有能与医保经办联网即时结算、符合医保智能监控和XX监控要求的设备与能力。
（七）建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的医疗保险管理服务人员。
（八）正式经营时间６个月以上。
(九）按照《XX国劳动XX》、《XX国XX保险法》等法律法规,依法与从业人员签订劳动合同，参加XX保险。
零售药店申请医保定点协议管理申请表
本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实、完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。
法定代表人签字：单位公章：
年月日
注：本表无需手工填写，在申报单位提交全部申请信息后，在网报系统自动生成，申请单位法定代表人签字、盖单位公章即可。
药店负责人手机号
是否配有专（兼）职医保管理人员
是否具备与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度
是否建立药品进销存信息系统
是否建立医保/非医保专区，并有明确标示
是否经营中药饮片
是否具有符合医保协议管理要求的信息系统
执业药师
人
执业中药师
从业药师
人
从业中药师
人
其他药师
人
其他中药师
人
已设主要管理制度、
台账名称
零售药店申请医保定点协议管理申请表
零售药店名称
成立日期
统一社会信用代码
法定代表人
姓名
联系方式
身份证号
企业负责人
姓名
联系方式
身份证号
实际控制人
姓名
联系方式
身份证号
药品经营许可证号
发证机关
发证日期
有效期
截止日期
经营方式
经济类型
经营范围
注册地址
仓库地址
营业地址行政Байду номын сангаас划
经营药品
品种数量
药店负责人姓名
医保目录内药品数量
濮阳市药店大全
濮阳医疗器械化玻供应站第四药店__振兴路北段__濮阳市中原医药公司__大庆路中段__491606濮阳市市区医药公司__京开大道七城屯__410125濮阳市同仁大药房__垂柳街北段路东__4414305濮阳市同仁大药房汇仁堂__平安街中段路北__4729563濮阳市同仁大药房龙城药店__国槐街西段路北__4418846濮阳市同仁大药房兴华药店__大庆路中段３３５号__4893744濮阳市同仁大药房康达药店__胜利东路９１号__4428717濮阳市同仁大药房聚药堂__卫河路北段__濮阳市同仁大药房德善堂__金融街中段__4414305濮阳市医药公司东亚药行__建设路盟城小区__濮阳市医药公司医药大楼__大庆路１５２号__4492054濮阳市医药公司油城大药房__茂名路南段__4892045濮阳市医药公司康乐保健品店__新华街东段__4461277濮阳市医药零售总店__人民路５９号__4432547濮阳市医药零售总店人民药店__开州路南段红楼酒店北侧__4418781濮阳市医药零售总店卫中药店__卫河路北段__4633856濮阳市医药零售总店卫河药店__胜利西路__4420950濮阳市医药零售总店夕阳红大药房__人民路西段７８号__4433384濮阳市医药零售总店大庆北路药店__大庆路北段__4623668濮阳市医药零售总店大庆药店__大庆路中段__4492184濮阳市医药零售总店中原东路药店__中原路东段__4235113濮阳市医药零售总店天龙药店__京开大道天龙市场__濮阳市医药零售总店天桥药店__胜利东路北侧__4496852濮阳市医药零售总店开发区药店__黄河路西段金港娱乐城东侧__4636910濮阳市医药零售总店东风药店__京开大道北段__濮阳市医药零售总店平安大药店__南江小区２５号楼下__4460922濮阳市医药零售总店永健大药房__任丘路西段供销商厦楼下__4467097濮阳市医药零售总店江汉药店__大庆路__4810964濮阳市医药零售总店京开药店__京开大道长途汽车站对面__4439540濮阳市医药零售总店建设西路药店__建设路中段__4426677濮阳市医药零售总店昆吾药店__人民路西段__濮阳市医药零售总店胜利中路药店__胜利路６号__4426732濮阳市医药零售总店胜利东路药店__胜利东路东段__濮阳市医药零售总店胜利西路药店__胜利路西段__4412929濮阳市医药零售总店振兴药店__人民路中段__4435163濮阳市医药零售总店益民药店__振兴路北段__4632068濮阳市医药零售总店益生堂__胜利西路__4620605濮阳市医药零售总店益寿堂药店__中原路中段__0393-*******濮阳市医药零售总店第一中心药店__中原路东段__4825404濮阳市医药零售总店第七中心药店__胜利西路__4414231濮阳市医药零售总店第二中心药店__中原路路南__4496031濮阳市医药零售总店第八中心药店__中原路东段__4499459濮阳市医药零售总店第三中心药店__巴黎商业街北段__131********濮阳市医药零售总店第三计生保健用品店__胜利西路__4433282濮阳市医药零售总店第五中心药店__建设路东段路北__8110727濮阳市医药零售总店第六中心药店__人民路中段__4419326濮阳市医药零售总店第四中心药店__大庆路１５２号__4492054濮阳市医药零售总店第四计生保健用品店__大庆路中段路西__濮阳市医药零售总店黄河西路药店__黄河路__濮阳市医药零售总店谢东药店__开州路北段谢东小区__濮阳市医药零售总店新华药店__新华路２８号__4462904濮阳市医药零售总店盟城药店__建设路东段盟城小区内__4884429濮阳市医药零售部总店长安药店__人民路东段__4433499濮阳市黄河路一见喜大药房__黄河路东段路北__4462355濮阳医药器械化玻采购供应站第三药店__开州路北段谢东小区__濮阳县医药公司__解放路１８６号__3211778濮阳县医药公司中药材收购站__解放路南段路东__3234509濮阳县医药公司第九零售门市部__红旗路__3318807濮阳县医药公司第八零售门市部__解放路中段路西１３６号__3235163濮阳县恒泰药品有限责任公司第三药店__国庆路西段工商银行西__3232762濮阳县恒泰药品有限责任公司新特药商店__城关镇解放路１８６号__3333864濮阳城关镇医药商店__国庆路东段__3212731。
定点医疗机构和定点零售药店申请资料
（一）申请定点协议医疗机构（变更地址、法人和新申请资料一致）
1.株洲市定点协议医疗机构申请表；
2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证复印件；
3,纳入医保定点后使用医保基金的预测性分析报告；
4.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本（包括医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、进销存管理制度、医疗质量安全核心制度），与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
（二）申请定点协议零售药店（变更地址、法人和新申请资料一致）
1.株洲市定点协议零售药店申请表；
2.《营业执照》、《药品经营许可证》、法定代表人及主要负责人或实际控制人身份证复印件；
3.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本（包括医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度），与医保有关的信息系统相关材料；
4.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。
社保定点药店申请表-
编号：
社保定点药店申请表
甲方：
乙方：
年月日
社保定点药店申请表
人力资源和社会保障局:
药店成立于5月。
药房占地面积为平方米。
目前有职工、驻地药师、处方审核人员，占在职职工的%。
主要经营品种有中药材、中成药、化学制剂、抗生素、生化药品、生物制品(限于诊断药品)零售业务。
药品种类繁多，有中草药，也有各种保健和计划生育用品，基本满足城市居民的医疗需求。
药店的采购渠道都来自正规的批发零售企业，如医药股份有限公司、医药股份有限公司等。
，并签订了质量保证协议，可以很好地保证药品质量。
药房在其经营活动中将严格满足以下要求:
(一)严格执行国家、自治区、市、县规定的药品价格政策，并通过物价部门的监督检查；
(2)具备及时供应基本医疗保险药品的能力，并提供24小时购药能力；
(3)药房设有药师名和会员名，保证在营业时间内，有1名药师在岗为患者提供合理用药和保健知识的咨询服务，业务人员经药品监督
部门培训合格后，可持证上岗；
(4)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的相关政策规定，规范内部经办制度，配备专业经办人员和技术设备。
(5)严格按照医疗保险相关规定加强经办，提高医疗保险经办水平。
经药店按照定点零售药店申请资格要求进行学习和自查，基本符合定点零售药店申请条件，具备定点零售药店资格。
特此申请在我县定点零售药店挂牌药店，望回复！。
濮阳市定点医疗机构申请表
濮阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表
申请单位：
申请时间：年月日
濮阳市人力资源和社会保障局制
填写说明
1、本表一式一份，请用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
2、“特需病房床位”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。
3、“申请内容”填写申请医疗保险定点医疗机构的意向，包括：居民、职工、生育、康复资格等。
4、申请时应附以下材料：
①《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；
②贵重医疗设备清单（附表4）及市卫生局颁发的《濮阳市装备贵重医疗设备许可证》复印件；
③上两年度医疗机构业务收支情况和服务量情况，其它分支机构情况，社区卫生服务情况；
④本年度食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料；
⑤符合医疗机构评审标准的证明材料；
⑥社会保险登记证明材料；
⑦人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料；
附表：
⑴上两年度医疗机构业务收支情况和服务量情况：
⑵其它分支机构情况
⑶社区卫生服务情况（社区医疗机构填写）
⑷贵重医疗设备情况。
城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批表
NO：武汉市城镇基本医疗保险医疗机构定点申报表申报单位（章）：申报时间：1 / 18武汉市劳动和社会保障局制填表说明一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。
二、申报单位需同时附以下材料：1、医疗机构基本情况简介；2、执业许可证正副本原件和复印件；3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件；4、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册；5、符合医疗机构评审标准的证明材料；6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；7、批准专科医疗机构的批文原件和复印件；8、大型医疗仪器设备清单；9、诊疗服务质量及费用统计；10、转诊转院统计；11、医院制剂清单及药品监督管理部门相关批文；12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件；13、单位管理规章制度；14、地址位置图；15、其他。
三、如《申报表》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。
四、医疗机构以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列3 / 185 / 18说明：1、按医疗设备价值由高至低填报；2、原则上一级医疗机构填写3000元以上，二级医疗机构填写1万元以上，三级医院机构填写3万元以上医疗设备。
年门诊、住院诊疗服务量及费用统计7 / 18医院制剂清单9 / 182、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和情况，栏目不能满足填报需求，可附材料说明；NO:武汉市城镇基本医疗保险零售药店定点申报表申报单位（章）:11 / 18申报时间:武汉市劳动和社会保障局制填表说明一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹公整清晰，内容真实。
二、申报单位需同时附以下材料：1、药品经营企业许可证副本原件和复印件；2、营业执照副本原件和复印件；3、药品经营质量管理规范认证证书原件和复印件；4、单位参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费的证明材料；5、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册；6、执业药师资格证书原件和复印件；7、经营场所使用权或租赁合同等资料原件和复印件；8、零售药店所处地理位置图；9、单位管理规章制度；10、其他。
药品经营目录西药.
22 甲类
81 林可霉素
23 乙类 ★(81) 林可霉素
24 甲类
82 磷霉素
25 甲类
87 复方磺胺甲噁唑
26 甲类
91 吡哌酸
27 甲类 ★(92) 环丙沙星
28 甲类
93 诺氟沙星
29 甲类
94 氧氟沙星
30 甲类
95 左氧氟沙星
31 乙类 ★(98) 洛美沙星
32 甲类 ★(102) 甲硝唑
96 乙类 600 石杉碱甲
97 乙类 ★(604) 吡拉西坦
河南天方 德州德药
开封制药 长春海外
石家庄神威 开封制药 河南天方
上海信谊 上海信谊 上海信谊 上海信谊 东北制药
浙江仙居
新乡中杰
上海信谊
上海制药 上海制药 河南天方
常州康普 深圳致君
河南天方 上海衡山 上海罗氏
上海制药
新乡中杰 扬子江
山东新华
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33 乙类 103 奥硝唑
34 乙类 104 替硝唑
35 甲类 106 呋喃妥因
36 甲类 108 吡嗪酰胺
37 甲类 111 利福平
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濮阳市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请表
申请单位：
申请时间：
濮阳市人力资源和社会保障局制
填写说明
一、该表一式一份，用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏填写申请服务意向。
三、零售药店提交本申请表时，应附以下材料：
1、药品经营企业许可证、营业执照副本原件及复印件；
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料及身份证原件、复印件，药品经营人员健康证，濮阳市食品药品监督管理部门发放的培训合格证原件及复印件；
3、经营人员劳动关系证明（劳动合同) 原件及复印件；
4、药品经营品种清单及上一年业务收支情况；
5、食品药品监督管理部门药品抽样药检报告或相关证明材料；
6、物价部门监督检查合格的证明材料；
7、药品质量和药品保管制度，财务会计制度等相关的管理制度；
8、社会保险登记证明；
9、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。