北京大学国际医院心内科王光亮 冠脉介入培训讲课第6节介入诊断和治疗中的放射防护 - 副本_PPT课件
王光亮 冠脉介入培训讲课第1节介入诊断和治疗中的放射防护 - 副本
北京大学国际医院射防护 一 放射线损伤 确定效应 与所接受的辐射剂量相关，并存在阈值剂量概念，人体分次 接受相当于阈值剂量的X线辐射，可不出现确定效应；因此确定效应的 阈值剂量通常指单次电离辐射致放射线损伤的阈值剂量。这一阈值剂量 并不适用于累积剂量，即使患者接受多次介入性诊断和治疗的累积剂量 达到或超过阈值剂量，可不出现明显的放射线损伤。皮肤损害、白内障 等属于确定效应。 随机效应在自然界中呈概率分布，其严重程度与照射剂量并不相关，不 存在阈值剂量的概念。诱发肿瘤以及可遗传的基因异常属于随机效应。 随机效应出现的概率随辐射剂量的增加而增加。随机效应与累积剂量有 关，因此，虽然多次接受相同剂量的电离辐射可以较少确定效应，但并 不能减少随机效应。
三 如何减少）X线对患者和介入人员的放射线损伤 （一）设备参数 相关参数涉及电压、电流量、记录帧数等；现阶段使用的X线接受装置有两 种类型： 影像增强器和平板探测器。 （1）X线脉冲频率；（2）控制图像的放大倍数；X线成像系统的辐射剂量 因放大倍数的增加而增加。 （二）介入人员操作时的可控性因素 1．减少透视及影像采集时间；2．使用遮光器； 3．控制透视和摄影时的辐射剂量； 4．调整X线接收装置和球管的位置； 5．控制投照角度；6．增加与辐射源之间的距离； 7．合理应用屏蔽；8．监测患者辐射剂量 （三）患者因素 患者体重增加，辐射剂量增加，入口处皮肤照射剂量增加；产生散射增加。 遵循ALARA原则： As Low As Reasonably Achievable。
二 放射防护的基本知识 （一）X线成像原理 X线是一种电离辐射，其光子能量约为可见光的5000-7500倍，因此产生与可见光不同 的生物学效应。X线光子具有穿透性，可不同程度地穿透人体的不同组织。X线在人体内衰 减的程度不仅与X线光子的能量有关，还与人体组织内的化学组成、密度和厚度有关。X 线光子的能量越高，其穿透性越高，能量越低，其穿透性也就越差。 （二）接入性诊断和操作中X线成像过程 1．X线的产生X线管有阴极、阳极；在阴阳电极间电场的作用下，阴极发射的电子加 速向阳极移动并高速撞击阳极金属，电子能量的一小部分转换为X线。阴极电流（mA）决 定阴极释放的电子数量；阴阳极间的电压（kV）决定电子撞击阳极的速率。因此阴极电流 决定X线光子的数量，X线管电压决定X线光子的能量。 2．X线在人体的衰减及影响成像的因素 （1）X线管电压； （2）X线管电量； （3）X线光束滤过； （4）散射； （5）减少图像噪声；
北大国际医院心内科急性心肌梗死诊治流程的改进-王光亮
一、北京大学国际医院首次开展心脏冠状动脉造 影检查术 2016年5月12日，在北京大学国际医院心血管内 科霍勇主任医师主持下。洪涛主任医师主刀，王 光亮及杨泉医生为助手，顺利完成2例心脏冠状 动脉造影检查术。这也是我院首次开展此项技术。
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二、北京大学国际医院心血管内科成 功完成首例冠状动脉支架植入手术 2016年5月26日，北京大学国际医院 心血管内科成功完成首例冠状动脉支 架植入手术。 三、2016年8月4日由洪涛主任亲自主 刀，王光亮医生、杨泉医生为助手； 心内科成功完成首例冠状动脉慢性完 全性闭塞病变（CTO）手术。也是冠 脉介入手术中难度最高的手术。
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截止目前心内科冠脉介入诊疗手术已累计达到53例： 霍勇主任带领下的医生团队：洪涛主任、杨胜利主任、 曲华清主任，王光亮主治医师、杨泉主治医师。正常工 作日工作时间急性心肌梗死的医疗任务完全可以胜任。 展望未来，随着不久的将来，心内科的独立疗区的成立， 独立心内科手术室介入护理团队的成立，独立心内科介 入技师团队的成立，心内科有信心有能力在不久的将来 开展全天候无节假日24小时急性心肌梗死心脏支架手术。
为国际医院创建国际一流先进综合性医院的目标， 贡献全部力量！
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北大国际医院心内科急性心肌梗死 诊治流程的改进
心内科
心内科 众多疾病中最高发的疾病--冠脉血管疾病
冠脉血管疾病中，重中之重，便是急性心 肌梗死的救治。
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随着心脏支架手术在我国的 普及，急性心肌梗死患者的死亡率 已经从原来的20%—30%降低至目前 的7%以下，越来越多的冠心病人选 择这项治疗并获益。
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急性心梗死救治流程
6月份以后目前
6月份 之前
联系北 京大学 第一医 院转院
工作日早八点至晚五点心内科团队 可以自行完成急性心肌梗死的心脏 支架手术。质的飞跃-工作日时间不 再转院。
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材(冠心病)
卫生部冠脉介入培训教材第一章介入诊断和治疗中的放射防护一放射线损伤确定效应与所接受的辐射剂量相关，并存在阈值剂量概念，人体分次接受相当于阈值剂量的X线辐射，可不出现确定效应；因此确定效应的阈值剂量通常指单次电离辐射致放射线损伤的阈值剂量。
这一阈值剂量并不适用于累积剂量，即使患者接受多次介入性诊断和治疗的累积剂量达到或超过阈值剂量，可不出现明显的放射线损伤。
皮肤损害、白内障等属于确定效应。
随机效应在自然界中呈概率分布，其严重程度与照射剂量并不相关，不存在阈值剂量的概念。
诱发肿瘤以及可遗传的基因异常属于随机效应。
随机效应出现的概率随辐射剂量的增加而增加。
随机效应与累积剂量有关，因此，虽然多次接受相同剂量的电离辐射可以较少确定效应，但并不能减少随机效应。
二放射防护的基本知识（一）X线成像原理X线是一种电离辐射，其光子能量约为可见光的5000-7500倍，因此产生与可见光不同的生物学效应。
X线光子具有穿透性，可不同程度地穿透人体的不同组织。
X线在人体内衰减的程度不仅与X线光子的能量有关，还与人体组织内的化学组成、密度和厚度有关。
X 线光子的能量越高，其穿透性越高，能量越低，其穿透性也就越差。
（二）接入性诊断和操作中X线成像过程1．X线的产生X线管有阴极、阳极；在阴阳电极间电场的作用下，阴极发射的电子加速向阳极移动并高速撞击阳极金属，电子能量的一小部分转换为X线。
阴极电流（mA）决定阴极释放的电子数量；阴阳极间的电压（kV）决定电子撞击阳极的速率。
因此阴极电流决定X线光子的数量，X线管电压决定X线光子的能量。
2．X线在人体的衰减及影响成像的因素（1）X线管电压；（2）X线管电量；（3）X线光束滤过；（4）散射；（5）减少图像噪声；三如何减少）X线对患者和介入人员的放射线损伤（一）设备参数相关参数涉及电压、电流量、记录帧数等；现阶段使用的X线接受装置有两种类型：影像增强器和平板探测器。
（1）X线脉冲频率；（2）控制图像的放大倍数；X线成像系统的辐射剂量因放大倍数的增加而增加。
【优秀资料】大学国际医院心内科王光亮冠脉介入培训讲课支架的选择以及植入技术PPT
3. 根据X线下的可视性分类 （1）高可视性 （2）中可视性 （3）低可视性 4. 根据支架的材料分类 （1）医用不锈钢支架（316L） 目前市场上绝大部分冠脉支架都是由经过 退火处理的316L不锈钢制成。 （2）钽金属支架 已退市。 （3）带有铂金属核心的钴合金 现已退市，Wallstent （4）镍钛合金支架 （5）铂铱合金支架 （6）新型钴合金支架 由不同比例的钴、铬、镍等金属制成合金，强度优 于316L不锈钢，在保证同样径向支撑力的前提下可以减少金属用量，将支
大学国际医院心内科王光亮冠脉介入培训讲课支架的选择以及植 入技术
2. 根据支架的结构、设计分类 （1）缠绕支架 由弹股金属丝按照特殊形状缠绕而成。如GianturcoRoubin（GR I&II），Cross Flex，Wiktor，AngioStent等。 （2）环状支架 将无缝金属管经激光切割成金属环，再把金属环压成预定 的几何结构。由数个至10多个金属环相互焊接而成，如AV E Mic r o S tn e t I I、AV E G F X、Bard XT、Driver。 （3）管状支架 由无缝金属管经激光切割、抛光而得，临床使用的支架多 为此种类型。
（二）冠脉支架的特性 1. 生物相容性 2. 柔软性：目前大多数的支架柔软性都较好且外形轮廓（profile）较小， 基本满足临床需要。 3. 跟踪性 支架系统在推送过程中依导引钢丝方向顺利转向、循着导丝的 轨迹前进的能力，与支架的硬度、球囊尖端的行状及球囊导管与导丝间 的紧密程度有关。 4. 跨越性 支架跨过严重狭窄、成角、钙化病变的能力，与外形轮廓、球 囊尖端形状、球囊导管的推送性有关。 5. 可视性316L的支架多为中可视性，而钽金属支架的可视性较好。目前 多数支架释放系统的标记是在释放支架的球囊导管上而不是在支架上。 支架释放前应特别注意标记与支架的关系，及早发现支架移位等问题。 理想的支架应该是低（中）可视性，在支架的两端有X线下清晰可见的 标记。
1北京大学国际医院 心内科 王光亮医生 为戒烟宣传做的幻灯片 吸烟与心血管疾病
冠心病—是吸烟致死疾病的前三位之一
由吸烟引起死亡的前三位疾病：
国内资料为：COPD（慢性支气管炎、
肺气肿等）＞肺癌＞冠心病
1. Surgeoen General’s Report. Health Consequences of Smoking; 2004. 2. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994. 3. Crane. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639. 4. Miligi. Am J Ind Med. 1999;36(1):60. 5. Roman. Cerebrovasc Dis, 2005;20(Suppl 2):91. 6. Willigendael. J Vasc Surg. 2004;40:1158. 7. Yang. BMJ. 1999;319:143
2015年12月28日中国疾病预防控制中心发布《2015 中国成人烟草调查报告》。
报告显示，我国烟草流行依然严峻，但二手烟暴露情况有所改善，公众对 于二手烟危害的认知有所提高。我国人群吸烟率与五年前相比没有显著变化， 为27.7%。其中男性吸烟率为52.1%，女性为2.7%。 由于人口总数增长，根 据当前吸烟率推算，中国现在的吸烟人数比五年前增长了1500万，已达3.16亿。 吸烟者每天平均吸烟15.2支，与五年前相比，增加了1支。与2010年相比，在 室内工作场所、公共场所的二手烟暴露率均有所下降。
调查表明，五年间，公众对各类公共场所和 工作场所室内全面禁烟有很高的支持度。然而， 公众对吸烟危害的认识没有提高，知晓吸烟导 致肺癌的比例接近80%，但知晓吸烟导致其他 疾病（中风、心肌梗塞）的比例分别只有 31.0%、42.6%。此外，烟草广告和促销仍广泛 存在。卷烟平均价格有所上升，但没有跟上居 民购买力的增长速度。
北京大学国际医院心内科王光亮 冠脉介入培训讲课第节介入诊断和治疗中的放射防护 - 副本
（一）桡动脉入路的出血并发症及止血 出血可导致前臂肿胀，一旦发生尽快使用弹力绷带缠绕前臂，起到局部压 迫止血效果。必要时停用低分子肝素。如发生骨筋膜室综合征时，应立即 停用低分子肝素或肝素类抗凝药，然后将患肢放平、制动，脱水治疗。严 重的可切开减压或穿刺减压。经桡动脉介入（TRI）也可能会导致颈部以 及纵膈血肿，这是TRI所特有的并发症，但发生率极低。发生原因是导丝 误入颈部较小的动脉分支后，可导致远端破裂。如果经桡动脉介入治疗过 程中，患者出现胸部不适、血压和心率不稳定的情况出现时，介入医生应 警惕血肿形成的可能，并应与造影剂过敏、迷走神经反射、肺栓塞和支架 内血栓形成进行鉴别。一旦血肿形成，应停止抗凝和抗血小板治疗，必要 时给予输血治疗。同时，密切观察患者的呼吸情况以明确气管受压，如患 者呼吸困难进行性加重，则应进行抢救和手术治疗。
（二）肱动脉入路出血并发症及止血 肱动脉穿刺点出血也可以导致前臂肿胀，病情较重时可引起骨筋膜 室综合征。有时因肱动脉损伤也可以引起上臂肿胀。但因上臂组织 比较疏松，一般不会发生骨筋膜室综合征。常规用弹力绷带包扎后， 可以有效止血。
（三）股动脉入路的止血 出血并发症包括局部血肿、腹膜后血肿、假性动脉瘤破裂等。 目前使用单壁穿刺技术减少了出血并发症的发生； 腹膜后血肿 若穿刺位置过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，又有动脉前、 后壁穿透或损伤时，出血或血肿则可上延至腹膜后引起腹膜后血肿。此 时一般出血量大，早期难以发现，往往等到有血压下降(Bp＜90/60mmHg) 快速补液后血压仍不能维持时，才得到怀疑；若有贫血貌、血红蛋白或 红血球压积降低伴穿刺侧下腹部疼痛或压痛，则基本可确诊，快速扩容 (0.9％盐水、右旋糖酐IV)和配血、输血，停用抗凝药物；同时在腹股沟 韧带上方高位动脉穿刺点处压迫止血。经此处理，大多数患者均能挽救， 若无效、则应请外科行动脉缝合止血。也有使用外周血管球囊堵住出血 部位止血成功的报道。
冠心病诊疗 北京大学国际医院 心内科 王光亮医生 ppt课件
北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊
北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊
北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊
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预防？/ 治疗？
预防永远胜于治疗
冠心病的三级预防 一级预防，防止冠状动脉粥样硬化的发生，
消灭冠心病于萌芽状态；
二级预防，提高全社区冠心病的早期检出率，
加强治疗，防止病变发展并争取其逆转；
三级预防，及时控制并发症，提高患者的生
存质量，延长病人寿命。
心地坦荡，从容不迫 国际心、肺、血液研究协会认为，A型行为对冠心 病发生的作用超过年龄、血压、血脂和吸烟等危险 因素，属于冠心病的独立危险因素。
2、个性特征：社会独立，对别人负面态度的负面
反应，好面子，不懂拒绝
北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊
心理的自我调整
1、心平气和。 2、宽以待人。 3、遇事要想得开，放得下。 4、自我放松训练：呼吸放松、意念放 松、身体放松
You have to believe in yourself. That's the secret of success. 人必须相信自己，这是成功的秘诀。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠 心病）
北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊
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小结：
1、我们知道了冠心病就是心脏缺血。 2、我们知道了冠心病的症状以及应该做哪些检查。 3、得了冠心病必须尽早治疗。 4、最后我们知道了如何预防冠心病。
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
卫生部冠脉介入培训教材第一章介入诊断和治疗中的放射防护一放射线损伤确定效应与所接受的辐射剂量相关，并存在阈值剂量概念，人体分次接受相当于阈值剂量的X线辐射，可不出现确定效应；因此确定效应的阈值剂量通常指单次电离辐射致放射线损伤的阈值剂量。
这一阈值剂量并不适用于累积剂量，即使患者接受多次介入性诊断和治疗的累积剂量达到或超过阈值剂量，可不出现明显的放射线损伤。
皮肤损害、白内障等属于确定效应。
随机效应在自然界中呈概率分布，其严重程度与照射剂量并不相关，不存在阈值剂量的概念。
诱发肿瘤以及可遗传的基因异常属于随机效应。
随机效应出现的概率随辐射剂量的增加而增加。
随机效应与累积剂量有关，因此，虽然多次接受相同剂量的电离辐射可以较少确定效应，但并不能减少随机效应。
二放射防护的基本知识（一）X线成像原理X线是一种电离辐射，其光子能量约为可见光的5000-7500倍，因此产生与可见光不同的生物学效应。
X线光子具有穿透性，可不同程度地穿透人体的不同组织。
X线在人体内衰减的程度不仅与X线光子的能量有关，还与人体组织内的化学组成、密度和厚度有关。
X线光子的能量越高，其穿透性越高，能量越低，其穿透性也就越差。
（二）接入性诊断和操作中X线成像过程1．X线的产生X线管有阴极、阳极；在阴阳电极间电场的作用下，阴极发射的电子加速向阳极移动并高速撞击阳极金属，电子能量的一小部分转换为X线。
阴极电流（mA）决定阴极释放的电子数量；阴阳极间的电压（kV）决定电子撞击阳极的速率。
因此阴极电流决定X线光子的数量，X线管电压决定X线光子的能量。
2．X线在人体的衰减及影响成像的因素（1）X线管电压；（2）X线管电量；（3）X线光束滤过；（4）散射；（5）减少图像噪声；三如何减少）X线对患者和介入人员的放射线损伤（一）设备参数相关参数涉及电压、电流量、记录帧数等；现阶段使用的X线接受装置有两种类型：影像增强器和平板探测器。
（1）X线脉冲频率；（2）控制图像的放大倍数；X线成像系统的辐射剂量因放大倍数的增加而增加。
冠脉介入培训穿刺部分及冠脉介入诊疗术后值班医生注意事项 北京大学国际医院 心内科 王光亮医生
4）必要时进行血液透析治疗。
3、支架内血栓形成与再闭塞 以下情况需考虑支架内血栓形成与再闭塞：①支架所在血 管支配区域出现MI②新出现的无法解释的心脏性猝死。 一旦发生急性闭塞，治疗的关键在于迅速开通闭塞的血管， 恢复冠脉的血流。可先予硝酸甘油以缓解或除外冠脉痉挛 的因素；请介入医师会诊再次行冠脉造影、PCI治疗。
北京大学国际医院 心内科 王光亮
北京大学国际医院 心内科 王光亮
锁骨下静脉穿刺
冠脉支架的相关药物：
阿司匹林 至术前6小时最少累积量为300-600mg(详见指南)
氯吡格雷 至术前3小时最少累积量为300-600mg(详见指南)
阿托伐他汀钙片 硝酸酯类药物（异舒吉） 低分子肝素（克赛） 替罗非班（欣维宁）
6、抗凝治疗：低分子肝素100u/kg ih q12h。≥75岁者， 减量至80%；≥80岁者，减量至75%。
7、术后可加用硝酸酯类药物。
8、冠心病II级预防：低盐低脂饮食，β受体阻滞剂（血压、 心率允许尽早加用）、ACEI类（血压允许尽早加用）、 他汀类。 9、与患者沟通，交流病情，告知多饮水、反复抽血等事 项，减轻心理负担。
e、观察尿量
2、健康指导： a、饮食：低盐低脂饮食，因卧床、消化功能减退及不习惯 床上排便等造成排便困难，术后应鼓励患者多吃水果、蔬菜 等，预防便秘。 b、饮水：鼓励患者术后多饮水，24h饮水超过1500ml, 以利 于造影剂的排出，预防造影剂肾病，但有心衰的患者应适当 减量，恶心、呕吐者少饮水。 c、排尿：因病人不习惯床上小便，做好心理疏导，解除床 上排便的紧张心理；诱导排尿如用温水冲洗会阴部、听流水 声、热敷等，或轻轻按摩膀胱并适当加压。以上措施均无效 时可行导尿术。 d、活动：嘱患者卧床休息，向患者强调术侧肢体制动的重 要性，期间，适当协助患者向术侧翻身40°左右，以减轻腰 背酸痛不适，并预防压疮。给与患者下肢按摩预防下肢静脉 血栓的形成。使用桡动脉压迫器患者，可适当抬高术肢前臂， 做握拳、松拳动作，以促进手部血液循环，并保持腕关节伸 直。
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
卫生部冠脉介入培训教材第一章介入诊断和治疗中的放射防护一放射线损伤确定效应与所接受的辐射剂量相关，并存在阈值剂量概念，人体分次接受相当于阈值剂量的X线辐射,可不出现确定效应；因此确定效应的阈值剂量通常指单次电离辐射致放射线损伤的阈值剂量。
这一阈值剂量并不适用于累积剂量，即使患者接受多次介入性诊断和治疗的累积剂量达到或超过阈值剂量，可不出现明显的放射线损伤。
皮肤损害、白内障等属于确定效应.随机效应在自然界中呈概率分布，其严重程度与照射剂量并不相关，不存在阈值剂量的概念。
诱发肿瘤以及可遗传的基因异常属于随机效应。
随机效应出现的概率随辐射剂量的增加而增加.随机效应与累积剂量有关,因此，虽然多次接受相同剂量的电离辐射可以较少确定效应，但并不能减少随机效应。
二放射防护的基本知识（一）X线成像原理X线是一种电离辐射,其光子能量约为可见光的5000—7500倍，因此产生与可见光不同的生物学效应。
X线光子具有穿透性，可不同程度地穿透人体的不同组织。
X线在人体内衰减的程度不仅与X线光子的能量有关，还与人体组织内的化学组成、密度和厚度有关.X线光子的能量越高,其穿透性越高，能量越低,其穿透性也就越差.（二)接入性诊断和操作中X线成像过程1．X线的产生X线管有阴极、阳极；在阴阳电极间电场的作用下，阴极发射的电子加速向阳极移动并高速撞击阳极金属，电子能量的一小部分转换为X线。
阴极电流(mA）决定阴极释放的电子数量；阴阳极间的电压（kV)决定电子撞击阳极的速率。
因此阴极电流决定X线光子的数量，X线管电压决定X线光子的能量。
2．X线在人体的衰减及影响成像的因素（1）X线管电压；（2）X线管电量；（3)X线光束滤过；(4）散射;（5)减少图像噪声;三如何减少）X线对患者和介入人员的放射线损伤(一）设备参数相关参数涉及电压、电流量、记录帧数等；现阶段使用的X线接受装置有两种类型：影像增强器和平板探测器.(1)X线脉冲频率;(2）控制图像的放大倍数;X线成像系统的辐射剂量因放大倍数的增加而增加。
2024年临床医学中的放射诊断与介入技术培训课件
02
介入技术基础
介入技术原理及设备
介入技术原理
通过医学影像技术引导，利用导管、 穿刺针等介入器材，经皮肤或血管途 径进入体内，对病变部位进行诊断或 治疗。
介入技术设备
包括X线机、CT机、MRI机、DSA机 等医学影像设备，以及导管、穿刺针 、栓塞剂、球囊等介入器材。
血管介入技术
通过导管等器械，在影像设备引 导下，对血管病变进行治疗，如 冠状动脉球囊扩张术、支架植入
术等。
非血管介入技术
针对非血管性疾病，如经皮穿刺活 检、射频消融术、内镜技术等。
神经介入技术
通过导管等器械，在影像设备引导 下，对神经系统疾病进行治疗，如 脑动脉瘤栓塞术、脑血管畸形栓塞 术等。
放射诊断与介入技术的联合应用
继续医学教育
鼓励学员参加相关学术ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ议、研讨会等，不断更新专业知识，提高临床
技能。
02
专业进修与深造
为优秀学员提供进修、深造机会，培养高层次放射诊断与介入技术人才
。
03
科研能力提升
引导学员积极参与科研项目，提高科研能力，推动放射诊断与介入技术
的创新发展。
THANKS
感谢观看
CT诊断
采用X射线旋转扫描，通过计算机重 建三维影像，对全身各部位进行高分 辨率成像。
放射诊断技术发展趋势
设备升级与技术创新
更高分辨率、更低辐射剂量的设备不断涌现，同时人工智能、大 数据等技术在放射诊断中的应用也逐渐增多。
多模态融合成像
将不同模态的影像信息进行融合，提高诊断准确性和效率。
远程放射诊断
06
放射诊断与介入技术培训与考核
冠心病系统化诊治---北京大学国际医院-心内科-王光亮医生
冠脉解剖图
北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊
右冠脉
左主干 回旋支 前降支
北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊
北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊
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遗传
性别
年龄
北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊
冠心病的危险因素归纳
可以改变的
不能改变的
❖ 吸烟 ❖ 血脂异常 ❖ 高血压 ❖ 糖尿病 ❖ 肥胖
➢遗传因素
➢性别——男性比女性
较易患冠心病
➢年龄：
❖ 紧张 ❖ 缺乏锻炼
老年人易患 （胰岛素抵抗）
❖ 饮食
❖ 病毒
北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊
北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊
诊断要点
根据典型的发作特点和体征，休息 或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和 存在的冠心病危险因素，除外其他原因 所致的心绞痛，一般即可建立诊断。
诊断仍有困难者，可考虑：
•心电图负荷试验
•Holter •冠状动脉造影
•MRI
治疗要点
➢ 发作时的治疗 ➢ 缓解期治疗 ➢ 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 ➢ 外科治疗 ➢ 运动锻炼疗法
北京大学国际医院 心内科 王光亮每周一、周三下午门诊
治疗原则
β受体阻 滞剂(B)
硝酸 酯 (C)
地尔硫卓类 钙拮抗剂
介入或手 术治疗
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
冠脉狭 窄固定
循环血 量减少
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材---精品管理资料
卫生部冠脉介入培训教材第一章介入诊断和治疗中的放射防护一放射线损伤确定效应与所接受的辐射剂量相关,并存在阈值剂量概念，人体分次接受相当于阈值剂量的X线辐射，可不出现确定效应；因此确定效应的阈值剂量通常指单次电离辐射致放射线损伤的阈值剂量.这一阈值剂量并不适用于累积剂量,即使患者接受多次介入性诊断和治疗的累积剂量达到或超过阈值剂量,可不出现明显的放射线损伤。
皮肤损害、白内障等属于确定效应。
随机效应在自然界中呈概率分布,其严重程度与照射剂量并不相关，不存在阈值剂量的概念。
诱发肿瘤以及可遗传的基因异常属于随机效应。
随机效应出现的概率随辐射剂量的增加而增加。
随机效应与累积剂量有关，因此，虽然多次接受相同剂量的电离辐射可以较少确定效应，但并不能减少随机效应.二放射防护的基本知识（一）X线成像原理X线是一种电离辐射，其光子能量约为可见光的5000—7500倍，因此产生与可见光不同的生物学效应.X线光子具有穿透性，可不同程度地穿透人体的不同组织。
X线在人体内衰减的程度不仅与X线光子的能量有关，还与人体组织内的化学组成、密度和厚度有关。
X 线光子的能量越高，其穿透性越高，能量越低，其穿透性也就越差。
（二）接入性诊断和操作中X线成像过程1．X线的产生X线管有阴极、阳极；在阴阳电极间电场的作用下，阴极发射的电子加速向阳极移动并高速撞击阳极金属，电子能量的一小部分转换为X线。
阴极电流（mA）决定阴极释放的电子数量；阴阳极间的电压(kV）决定电子撞击阳极的速率.因此阴极电流决定X线光子的数量，X线管电压决定X线光子的能量.2．X线在人体的衰减及影响成像的因素（1）X线管电压；（2）X线管电量；(3）X线光束滤过；（4）散射；（5）减少图像噪声；三如何减少）X线对患者和介入人员的放射线损伤（一）设备参数相关参数涉及电压、电流量、记录帧数等;现阶段使用的X线接受装置有两种类型：影像增强器和平板探测器。
(1）X线脉冲频率；（2）控制图像的放大倍数；X线成像系统的辐射剂量因放大倍数的增加而增加。
大学国际医院心内科王光亮冠脉介入培训讲课支架的选择以及植入技术讲课文档
3. 根据X线下的可视性分类 （1）高可视性 （2）中可视性 （3）低可视性 4. 根据支架的材料分类 （1）医用不锈钢支架（316L） 目前市场上绝大部分冠脉支架都是由经过 退火处理的316L不锈钢制成。 （2）钽金属支架 已退市。 （3）带有铂金属核心的钴合金 现已退市，Wallstent （4）镍钛合金支架 （5）铂铱合金支架 （6）新型钴合金支架 由不同比例的钴、铬、镍等金属制成合金，强度优 于316L不锈钢，在保证同样径向支撑力的前提下可以减少金属用量，将支 架的金属丝做得更细，支架的性能能明显改善，同时使制造很小直径的支 架成为可能。
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（三）支架置入后并发症以及处理 1. 支架内血栓形成 急性支架内血栓形成较为少见，发生率低于1%。亚急 性血栓形成有时较难找出原因。 支架内血栓形成的预测因素包括：①支架远端有未放支架的大于50%的残 余病变或为未覆盖住的撕裂；②支架内有造影剂充盈缺损；③支架置入在 直径小于3.0mm的血管内；④在抑制血管内植入多个支架。 支架内血栓的处理：急诊冠脉造影和血运重建术，大部分血栓可以通过球 囊扩张处理成功。内膜撕裂片偶尔可以从支架的缝隙中脱入管腔，可再次 植入支架完全覆盖内膜片。顽固性血栓形成可行CABG。 支架内血栓形成的预防。术者必须有熟练、正确的支架释放技术，获得理 想的饥渴效果，即①支架完全覆盖冠脉病变及撕裂；②支架充分膨胀；③ 支架与血管紧密贴附；④支架同轴对称。支架置入后酌情行高压扩张至少 15atm球囊扩张，必要时辅以IVUS。
（7）金属被膜支架 在两层金属支架之间夹入一层薄膜材料，用于封闭血 管瘤或很小的血管穿孔，如Jostent Coronary Stent Graft。
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5. 根据支架表面是否经过特殊涂层处理分类 （1）金属裸支架 （2）涂层支架和药物洗脱支架 在支架基础上附着特殊药物材料，支架 置入人体后所携带的药物在一定时间内释出，用以降低支架术后血栓形 成和再狭窄率。如早期的磷脂酰胆碱涂层的Biodiv Ysio支架、肝素涂层 支架；近期的雷帕霉素或紫杉醇涂层支架，所携带的药物可以抑制细胞 增殖、有效降低再狭窄率。
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
卫生部冠脉介入培训教材第一章介入诊断和治疗中的放射防护一放射线损伤确定效应与所接受的辐射剂量相关，并存在阈值剂量概念，人体分次接受相当于阈值剂量的X线辐射，可不出现确定效应；因此确定效应的阈值剂量通常指单次电离辐射致放射线损伤的阈值剂量。
这一阈值剂量并不适用于累积剂量，即使患者接受多次介入性诊断和治疗的累积剂量达到或超过阈值剂量，可不出现明显的放射线损伤。
皮肤损害、白内障等属于确定效应。
随机效应在自然界中呈概率分布，其严重程度与照射剂量并不相关，不存在阈值剂量的概念。
诱发肿瘤以及可遗传的基因异常属于随机效应。
随机效应出现的概率随辐射剂量的增加而增加。
随机效应与累积剂量有关，因此，虽然多次接受相同剂量的电离辐射可以较少确定效应，但并不能减少随机效应。
二放射防护的基本知识（一）X线成像原理X线是一种电离辐射，其光子能量约为可见光的5000-7500倍，因此产生与可见光不同的生物学效应。
X线光子具有穿透性，可不同程度地穿透人体的不同组织。
X线在人体内衰减的程度不仅与X线光子的能量有关，还与人体组织内的化学组成、密度和厚度有关。
X线光子的能量越高，其穿透性越高，能量越低，其穿透性也就越差。
（二）接入性诊断和操作中X线成像过程1．X线的产生 X线管有阴极、阳极；在阴阳电极间电场的作用下，阴极发射的电子加速向阳极移动并高速撞击阳极金属，电子能量的一小部分转换为X线。
阴极电流（mA）决定阴极释放的电子数量；阴阳极间的电压（kV）决定电子撞击阳极的速率。
因此阴极电流决定X线光子的数量，X线管电压决定X线光子的能量。
2．X线在人体的衰减及影响成像的因素（1）X线管电压；（2）X线管电量；（3）X线光束滤过；（4）散射；（5）减少图像噪声；三如何减少）X线对患者和介入人员的放射线损伤（一）设备参数相关参数涉及电压、电流量、记录帧数等；现阶段使用的X线接受装置有两种类型：影像增强器和平板探测器。
（1）X线脉冲频率；（2）控制图像的放大倍数；X线成像系统的辐射剂量因放大倍数的增加而增加。
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
卫生部冠脉介入培训教材第一章介入诊断和治疗中的放射防护一放射线损伤确定效应与所接受的辐射剂量相关，并存在阈值剂量概念，人体分次接受相当于阈值剂量的X线辐射，可不出现确定效应；因此确定效应的阈值剂量通常指单次电离辐射致放射线损伤的阈值剂量。
这一阈值剂量并不适用于累积剂量，即使患者接受多次介入性诊断和治疗的累积剂量达到或超过阈值剂量，可不出现明显的放射线损伤。
皮肤损害、白内障等属于确定效应。
随机效应在自然界中呈概率分布，其严重程度与照射剂量并不相关，不存在阈值剂量的概念。
诱发肿瘤以及可遗传的基因异常属于随机效应。
随机效应出现的概率随辐射剂量的增加而增加。
随机效应与累积剂量有关，因此，虽然多次接受相同剂量的电离辐射可以较少确定效应，但并不能减少随机效应。
二放射防护的基本知识（一）X线成像原理X线是一种电离辐射，其光子能量约为可见光的5000-7500倍，因此产生与可见光不同的生物学效应。
X线光子具有穿透性，可不同程度地穿透人体的不同组织。
X线在人体内衰减的程度不仅与X线光子的能量有关，还与人体组织内的化学组成、密度和厚度有关。
X 线光子的能量越高，其穿透性越高，能量越低，其穿透性也就越差。
（二）接入性诊断和操作中X线成像过程1．X线的产生X线管有阴极、阳极；在阴阳电极间电场的作用下，阴极发射的电子加速向阳极移动并高速撞击阳极金属，电子能量的一小部分转换为X线。
阴极电流（mA）决定阴极释放的电子数量；阴阳极间的电压（kV）决定电子撞击阳极的速率。
因此阴极电流决定X线光子的数量，X线管电压决定X线光子的能量。
2．X线在人体的衰减及影响成像的因素（1）X线管电压；（2）X线管电量；（3）X线光束滤过；（4）散射；（5）减少图像噪声；三如何减少）X线对患者和介入人员的放射线损伤（一）设备参数相关参数涉及电压、电流量、记录帧数等；现阶段使用的X线接受装置有两种类型：影像增强器和平板探测器。
（1）X线脉冲频率；（2）控制图像的放大倍数；X线成像系统的辐射剂量因放大倍数的增加而增加。
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另一种方法为穿过法，穿刺针直接穿透桡动脉的前壁和后壁，然后缓慢回 撤穿刺针，见动脉血喷出后固定穿刺针，导入钢丝，其余步骤同前；
桡动脉容易痉挛，如遇阻力，不可强行推进。此时可经鞘管血管内给予硝 酸甘油100-200ug，合贝爽0.5-1.0mg，再继续进入导管；如桡动脉痉挛严重 或造影显示迂曲严重或锁骨下动脉闭塞，可考虑改股动脉入路。推进导丝
存在的不利因素： ①桡动脉细小，穿刺相对困难，学习曲线长； ②管径偏小，限制通过器械的最大直径为7F，处理复杂病变时，器械应 用受到限制； ③桡动脉容易出现痉挛，不能耐受长时间手术操作；
④桡动脉血管壁偏薄，一旦导引钢丝进入分支，容易出现前臂血肿，重 者出现骨筋膜 室综合征； ⑤术后穿刺点过度压迫又容易出现桡动脉闭塞； 禁忌症： ①Allen试验异常；（阴性） ②桡动静脉短路； ③桡动脉严重迂曲变形； ④已知桡动脉近端存在阻塞性病变； ⑤右臂有雷诺现象； ⑥手术需要较大直径的鞘管≥8F； ⑦桡动脉作为搭桥或透析用血管。
四、特殊止血措施 所有侵入性操作均有可能发生出血并发症。除操作因素外，患者女性、高 龄、高血压、低体重、肥胖以及肾功能不全可增加出血的危险；凝血功能 障碍患者失血的危险性也较大。
主动脉瓣关闭不全的患者因脉压比较大，外周血管搏动比较大，容易导致 穿刺点愈合不良。医源性相关的出血性危险因素包括使用抗血小板药物、 抗凝药物以及溶栓药物。穿刺口径大的血管一比口径小的血管更容易发生 出血事件，股动脉穿刺出血的危险性较桡动脉、肱动脉明显增加。
（四）尺动脉入路 男性和过6F导 管。在桡动脉
以及股动脉穿刺有禁忌症时，也可以考虑尺动脉入路，其禁忌症与桡动 脉入路相同，对于大
多数患者来说，尺动脉往往较桡动脉为细，穿刺成功后也容易发生痉挛， 且尺动脉紧邻尺神 经，容易误伤神经，一般情况下不使用尺动脉穿刺入路。
桡动脉穿刺的操作步骤： ①常规消毒、铺巾，消毒范围为自肘关节上15-20cm处至掌部； ②穿刺前仔细摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强，走行最直的部位为 穿刺出，一般距腕横纹2-3cm处，此处桡动脉表浅，搏动最强； ③用1%-2%的利多卡因1-2mL在选择的穿刺处局部行表浅麻醉。不宜过多、 过深； ④常规的桡动脉穿刺时，采用21号穿刺针，25cm长的0.019英寸的直导丝， 11cm长的6F鞘管。进针时进针方向与桡动脉走行方向一致，角度为30°60°。见喷血后用左手固定穿刺针，右手轻柔地送入导丝。导丝进入时一 定要非常顺利，没有任何阻力，若导丝遇到阻力后强行进入可穿破血管或 导致局部桡动脉夹层，不能顺利置入动脉鞘管。然后用刀片沿穿刺针切开 皮肤约 2-4mm，撤出穿刺针，沿导丝插入桡动脉鞘，撤出导丝完成鞘管置 入。
（三）肱动脉入路
肱动脉和股动脉入路完全可以满足一般介入治疗的需要。但对于这两种 入路都不适合的患者，也可以考虑使用肱动脉入路进行介入操作。其禁 忌症与桡动脉相同。
经典的肱动脉入路采用肱动脉切开术。操作时先切开皮肤，游离肱动脉， 然后切开动脉壁，导入鞘管，操作比较复杂。目前，常规采用肱动脉直 接穿刺技术导入动脉鞘管。穿刺时，为避免血管分叉处及肘关节前方穿 刺相关的弯曲，穿刺部位以及血管鞘应选择在肘关节上端2cm处。操作 过程一定要定位准确，并采用“Single-wall”穿刺技术，尽量一针见血， 其余步骤同桡动脉穿刺技术。注意，切莫盲目穿刺、容易伤及近邻肱动 脉的正中神经。
三、常规止血
桡动脉穿刺路径止血比较简单，不用考虑部分凝血酶原时间或活化凝血时 间的值，拔除鞘管后对穿刺点局部压迫4-6小时，可以去除加压绷带。也 可以用专用的桡动脉止血带。
以股动脉途径尽心冠脉造影后，即刻可拔管。常规压迫穿刺部位20分钟后， 若穿刺点无出血，可以加压包扎并制动，并将穿刺腿制动18-24小时后可 以拆除绷带自由活动。接受PCI的患者在术中追加肝素，因此在拔管前要 常规监测血APTT。在APTT降到正常值的1.5-2.0倍范围内，可以行进行拔 管。局部穿刺点压迫20-30分钟后，若穿刺点无活动性出血，再进行加压 包扎并制动。股动脉把出鞘管加压包扎后，要常规用1kg的沙袋压迫局部 穿刺点4-6小时，并制动18-24小时后方可进行正常活动。若使用封堵器， 患者可在平卧制动4-6小时后下地正常活动。 肱动脉拔管后的穿刺点压迫技术与桡动脉的压迫技术基本相同。穿刺点用 力压迫至少10 分钟以上，并不时触诊桡动脉搏动以确定远端至少存在搏 动性血流，然后采用弹力加压包扎4-6小时后拆除绷带。 尺动脉穿刺后的压迫止血措施同桡动脉。
（一）桡动脉入路的出血并发症及止血
出血可导致前臂肿胀，一旦发生尽快使用弹力绷带缠绕前臂，起到局部压 迫止血效果。必要时停用低分子肝素。如发生骨筋膜室综合征时，应立即 停用低分子肝素或肝素类抗凝药，然后将患肢放平、制动，脱水治疗。严 重的可切开减压或穿刺减压。经桡动脉介入（TRI）也可能会导致颈部以 及纵膈血肿，这是TRI所特有的并发症，但发生率极低。发生原因是导丝 误入颈部较小的动脉分支后，可导致远端破裂。如果经桡动脉介入治疗过 程中，患者出现胸部不适、血压和心率不稳定的情况出现时，介入医生应 警惕血肿形成的可能，并应与造影剂过敏、迷走神经反射、肺栓塞和支架 内血栓形成进行鉴别。一旦血肿形成，应停止抗凝和抗血小板治疗，必要 时给予输血治疗。同时，密切观察患者的呼吸情况以明确气管受压，如患 者呼吸困难进行性加重，则应进行抢救和手术治疗。