江苏省医疗保障经办政务服务负面清单
医疗保障工作负面清单(2020)
28
参保人员
以伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险。
29
参保人员
伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的。
30
参保人员
将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的。
31
参保人员
非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。
32
参保人员
不服从分级诊疗管理的。
协议定点医疗机构及其工作人员
超出执业范围提供基本医疗保险医疗服务。
5
协议定点医疗机构及其工作人员
使用参保人员个人账户资金支付基本医疗保险基金支付范围以外的费用，或者套 取个人账户资金。
将非参保人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，或者通过串换疾病诊
6
协议定点医疗机构及其工作人员
断、药品、医疗服务项目等手段将基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用纳
入支付范围。
7
协议定点医疗机构及其工作人员
违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，为参保人员提供过度或者无关的检查、治 疗，造成基本医疗保险基金损失。
8
协议定点医疗机构及其工作人员
将基本医疗保险结算信息系统提供给非协议医疗机构使用，或者将基本医疗保险 业务交由非协议医疗机构办理。
9
协议定点医疗机构及其工作人员
16
协议定点药店及其工作人员
为他人利用基本医疗保险凭证套取基金提供帮助。
17
协议定点药店及其工作人员
冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算，或者伪造参保人员购买记录骗取 基本医疗保险基金。
18
协议定点药店及其工作人员
与非协议药店串通，将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或 者基本医疗保险个人账户支付。
2023年江苏省医疗保障条例最新
目录第一章总则第二章医疗保障体系第一节基本医疗保险第二节大病医疗保险第三节医疗救助第四节其他医疗保障第三章医疗保障基金第四章医疗保障医药管理第五章医疗保障公共服务第六章监督管理第七章法律责任第八章附则第一章总则第一条为了规范医疗保障关系，健全多层次医疗保障体系，维护公民医疗保障合法权益，增进人民福祉，推进医疗保障事业高质量发展，推动健康江苏建设，根据《中华人民共和国社会保险法》和国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、行政法规，结合本省实际，制定本条例。
第二条本省行政区域内医疗保障的参保筹资、待遇支付、基金运行、医药管理、公共服务以及相关监督管理活动，适用本条例。
第三条医疗保障事业应当以人民健康为中心，遵循覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的原则，坚持医疗保障水平与经济社会发展水平相适应、权利与义务相对应，增强公平性和均衡性。
第四条本省建立健全以基本医疗保险为主体，大病医疗保险为补充，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业医疗保险、慈善医疗救助、医疗互助等其他医疗保障协调发展的多层次医疗保障体系。
第五条公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。
用人单位有保障职工参加职工基本医疗保险的义务。
用人单位和职工、城乡居民应当依法缴纳基本医疗保险费。
参加基本医疗保险的职工、城乡居民，按照规定享受相应医疗保障待遇。
第六条县级以上地方人民政府应当加强对医疗保障工作的领导，将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，建立健全医疗保障制度，加强医疗保障能力建设。
乡镇人民政府、街道办事处应当按照规定做好医疗保障相关工作。
村(居)民委员会应当协助做好医疗保障相关工作。
第七条医疗保障行政部门主管本行政区域内的医疗保障工作。
医疗保障经办机构按照规定职责，承担医疗保障相关的具体事务。
卫生健康、财政、民政、税务等有关部门在各自的职责范围内，负责相关的医疗保障工作。
县级以上地方人民政府应当建立医疗保障工作部门协同机制，加强统筹协调，研究解决重大问题，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。
违法违规使用医保基金负面清单（临床诊疗类）
违法违规使用医保基金负面清单（临床诊疗类）医疗质量直通车 2022-08-02 17:00 发表于上海收录于合集#医保基金负面清单3个镇江市医保局基金监管部门在日常巡查、交叉检查、飞行检查及基金审计检查中发现，部分定点医药机构存在重复收费、分解收费、超标准收费等违规行为，造成基金流失。
为增强全市医务工作者合理合规使用医保基金的意识，规范医疗服务收费行为，实现预防的精准性和有效性，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《江苏省基本医疗保险诊疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准》等相关文件规定，结合基金监管在日常检查和参与国家局、省局飞行检查中收集整理的频发易发违规问题，编印了《镇江市违法违规使用医保基金负面清单》，列举了部分常见易发多发的违规情形，本期内容带来临床诊疗类医保违规风险点：违法违规行为1、违法违规行为（106）自立项目"中药外敷辅助用药治疗"对照为"贴敷疗法"收费问题定性∶串换诊疗项目收费说明∶省医疗服务项目中没有"中药外敷辅助用药治疗"这一收费项目2、违法违规行为（107）将"神经肌肉电刺激治疗"对照为"咽部特殊治疗"收费问题定性∶串换诊疗项目收费说明∶"咽部特殊治疗"指射频、激光、微波、冷冻等治疗3、违法违规行为（108）将开展的"鼻部特殊治疗《项目编码 310402025）"，对照成"射频热凝术"（乙类，1200元/部位》收费问题定性∶串换诊疗项目收费说明∶根据医疗服务项目规定，"射频热凝术"为放射治疗类项目4、违法违规行为（109）用于治疗神经病和肌痉挛，手术中的止血作，不应按"射频热凝术”费收费问题定性∶串换诊疗项目收费说明∶"射频热凝术"适用三叉神经、舌咽神经、副神经、面神经等神经（节）的射频治疗5、违法违规行为（110）进行普通口腔护理时，却收取"口腔粘膜病特殊治疗"费用问题定性∶串换诊疗项目收费说明∶"口腔粘膜病特殊治疗"指红外线治疗、微波、冷冻、频谱等;进行普通口腔护理时，不应按此项目收费6、违法违规行为（111）将"小针刀治疗"对照为"经皮骨骼肌附着点松解术"收费问题定性∶串换诊疗项目收费说明∶按照省医疗服务项目规定，"经皮骨骼肌附着点松解术"项目内涵含治疗用具和仪器使用，主要用于背部肌肉长期张力过高和痉挛引起的慢性持续性疼痛7、违法违规行为（112）将病人自主选择使用的自费材料违规对照成医保范围内的材料进行收费，或者将诊疗项倒为丙类的除外内容所包含的材料违规对照成医保范围内的材料进行收费，如：腰带、等离子刀头等问题定性∶串换诊疗项目收费说明∶目录对照应如实、准确8、违法违规行为（113）开展口腔科诊疗时，将口腔科多项诊疗项目，自立项目按照"口腔治疗费" 收费问题定性∶串换诊疗项目收费说明：省医疗服务项目中没有"口腔治疗费"这一收费项目9、违法违规行为（114）康复科使用"脑电仿生电刺激仪"对患者进行治疗，对照成"脑电治疗（A620）"收费问题定性∶串换诊疗项目收费说明∶医院无 A620仪器10、违法违规行为（115）只进行阴道擦洗、冲洗，却按"妇科特殊治疗"或"阴道灌洗上药"收费问题定性∶串换诊疗项目收费说明∶在妇科进行阴道擦洗、冲洗时，不应按"妇科特殊治疗"或"阴道灌洗上药"收费11、违法违规行为（116）使用“一次性限温贴"时，按"特殊物理降温"收取费用问题定性∶串换诊疗项目收费说明∶"特殊物理降温"指使用专用降温设备等方法。
江苏省互联网医疗服务负面清单(2019年版)
二
医务
人员
6. 未在实体医疗机构具有3年以上独立临床工作经验的医师开展医疗服务；
7. 未在国家医师、护士电子注册系统中注册的医务人员开展医疗服务；
8. 未进行电子实名认证的医务人员开展医疗服务；
9.未在互联网医院注册的医师开展医疗服务；
10.医务人员开展超出其执业范围的服务项目；
22.将存储医疗数据的服务器存放在境外；
23.互联网医院信息系统实施低于第三级信息安全等级保护。
注：以上所列事项属于互联网医疗服务禁止内容或不得低于的标准，如违反则属“负面”行为，应当受到相应处理。
11.非卫生技术人员在互联网医院开展医疗服务。
三
服务
对象
12.为首诊患者提供医疗服务；
13.为不具备完全民事行为能力且无监护人或相关专业医师陪伴的患者提供医疗服务；
14.为甲类传染病患者（含参照甲类传染病管理）提供医疗服务；
15.为危急重症患者提供医疗服务；
16.为需要前往实体医疗机构进行体格检查或医疗仪器设备辅助诊断的患者提供医疗服务。
江苏省互联网医疗服务负面清单（2019年版）
序号
项目
管理措施
一
服务
机构
1. 未依托实体医疗机构的互联网医院开展医疗服务；
2. 未取得依托的实体医疗机构执业登记机关批准注册的互联网医院开展医疗服务；
3. 使用未经核准的互联网医院名称开展医疗服务；
4. 未接入“江苏省互联网医疗服务监管系统”的互联网医院开展医疗服务；
四
处方和药品
17.未获得执业医师和药师的电子签名的处方生效；
18.在互联网上开具麻醉药品、精神类药品处方以及其他用药风险较高、有其他特殊管理规定的药品处方；
江苏省互联网医疗服务负面清单
江苏省互联网医疗服务负面清单互联网医疗服务是指基于互联网平台开展的医疗健康服务，为病患提供在线问诊、线上购药、医疗保险等服务。
然而，由于监管不力和一些不负责任的服务提供者，互联网医疗服务领域出现了一些负面现象。
本文将列举江苏省互联网医疗服务负面清单，以警示广大患者和服务提供者。
首先，一些互联网医疗平台存在虚假宣传的问题。
一些平台宣称自己拥有世界顶级医疗资源，能够治愈百病，但实际上却没有足够的医疗资源和专业知识。
这种虚假宣传误导了患者，对其健康造成了巨大的风险。
再次，一些互联网医疗平台存在乱象，如没有合法医疗资质但提供医疗服务，提供虚假药品等。
这些平台违反了《医疗法》等法律法规规定，在没有合法资质的情况下提供医疗服务，给患者的健康带来巨大的风险。
此外，一些互联网医疗平台存在药品销售问题。
一些平台在出售药品时，不遵守相关法律法规，销售假冒伪劣药品，给患者的身体健康带来严重威胁。
这些药品质量未经严格检验，可能引发患者的不良反应，并加重病情。
最后，一些互联网医疗平台缺乏有效的监管机制。
江苏省互联网医疗服务市场庞杂复杂，但监管部门没有建立有效的监管机制，导致一些不合规、不负责任的平台滋生。
这些平台以低价吸引患者，但却没有提供足够的实质性医疗服务，给广大患者造成了很大的困扰。
总之，互联网医疗服务在为患者提供便利的同时，也存在一些负面问题。
江苏省互联网医疗服务负面清单涉及虚假宣传、隐私泄露、缺乏合法医疗资质、药品销售问题以及缺乏监管等方面。
相关监管部门应加强监管，制定更严格的规章制度，遏制互联网医疗服务领域的不良现象，保障患者的合法权益。
患者在选择互联网医疗服务平台时，也要理性看待，选择有资质、口碑良好的平台，以保护自身的健康。
医疗机构管理责任负面清单
医疗机构管理责任负面清单
本文档旨在列举医疗机构管理责任中的负面清单，以帮助相关
方评估和审查其管理责任的合规性和风险。
以下是一些可能存在的
负面情况，请医疗机构严格避免：
1. 违反法规和法律：医疗机构未遵守相关法规和法律，包括但
不限于医疗法律、卫生法律和职业道德准则等。
2. 欺骗性宣传：医疗机构发布虚假、夸大或误导性的宣传内容，误导患者或公众对其医疗服务的期望和实际效果。
3. 不当的诊疗：医疗机构提供不符合标准的诊疗服务，包括但
不限于错误的诊断、错误的治疗方案或不当的药物使用等。
4. 护理不当：医疗机构在护理过程中存在不当操作、缺乏妥善
护理或疏忽患者需求的情况。
5. 资料管理不善：医疗机构未妥善管理患者的医疗资料，包括
信息泄露、记录不准确或者记录缺失等情况。
6. 药品问题：医疗机构存在药品配送不准时、库存管理不当或使用过期药品等问题。
7. 设备设施问题：医疗机构存在设备损坏、缺乏维护或无法满足基本诊疗需求的情况。
8. 员工管理不善：医疗机构存在员工素质不高、工作纪律不严或对员工资质和行为进行不充分调查的情况。
9. 患者投诉处理不当：医疗机构未妥善处理患者投诉，包括对投诉信息不予采纳、无适当回应或未能及时解决投诉等。
10. 非法行为：医疗机构参与非法行为，包括但不限于诊疗费用的非法收取、虚假医疗保险报销、贿赂和索贿等行为。
请医疗机构认真对待以上负面清单，加强管理，并确保遵守相关法规和道德准则，为患者提供安全、高质量的医疗服务。
10大类医疗保障基金使用负面清单
10大类医疗保障基金使用负面清单医疗保障基金是一种特殊的基金形式，旨在为参保人提供医疗保障和医疗费用补偿。
在许多国家和地区，医疗保障基金被广泛应用，并发展出一系列规范与指导方针。
其中，使用负面清单是医疗保障基金管理的重要方式之一、下文将列举10大类医疗保障基金使用负面清单的理由。
首先，通过使用负面清单，医疗保障基金可以明确规定禁止报销的医疗费用项目。
医疗技术的不断发展和新药的问世，使得一些昂贵而且效果不确定的医疗项目出现，如果不制定负面清单，可能会给医疗保障基金造成巨大的负担。
其次，负面清单可以帮助医疗保障基金控制医疗费用的增长。
医疗费用的不断上涨是众多国家和地区面临的问题，而一些过度昂贵的医疗项目正是导致这一问题的原因之一、负面清单的使用可以剔除一些高价、低效的医疗项目，从而减少医疗费用的增长。
第三，负面清单可以提高医疗保障基金的透明度和公正性。
在许多情况下，医疗保障基金的具体使用规则不够清晰和明确，导致参保人和医疗机构之间的纠纷和不满。
负面清单将具体列出禁止报销的项目，有助于参保人和医疗机构更好地了解报销范围，提高医疗保障基金的运行透明度和公正性。
第四，负面清单可以防止虚假医疗费用的报销。
医疗保障基金的存在往往会引发一些违规行为，包括虚假报销和骗保等。
通过负面清单，可以明确规定哪些医疗费用不予报销，从而减少虚假报销的可能性。
第五，负面清单有助于提高医疗资源的合理配置。
医疗资源有限，如何合理利用这些资源是医疗保障基金需要解决的重要问题之一、负面清单可以限制一些昂贵而效果不明显的医疗项目，从而使得有限的资源能够更好地服务于参保人的真实需求。
第六，负面清单可以促进医疗机构和医生团队的规范发展。
医疗机构和医生团队是医疗保障基金运行的重要环节，但是在一些地区，一些医疗机构和医生团队存在违规行为，如超范围收费等。
通过负面清单，可以明确规定哪些费用不予报销，促使医疗机构和医生团队依法依规开展工作。
第七，负面清单可以减少医疗保障基金的风险。
江苏省社会保障改革十个不得一个严禁问题清单
江苏省社会保障改革十个不得一个严禁问题清单为了保障江苏省社会保障改革的顺利进行，以下是十个不得及一个严禁的问题清单。
请各级政府、相关机构和个人认真遵守，以确保改革的合法、公正和有效实施。
1. 不得侵犯社会保障权益任何组织或个人不得侵犯社会保障参保人员的合法权益，包括但不限于拒绝支付社会保障费用、篡改参保人员信息等行为。
2. 不得滥用社会保障资金各级政府和相关机构应严禁滥用社会保障资金，确保资金的合理分配和使用，防止挪用、浪费和滥用资金的行为。
3. 不得歧视待遇社会保障待遇应具有公平性和普惠性，不得对参保人员进行任何形式的歧视，包括但不限于性别、民族、宗教等方面的歧视行为。
4. 不得强制参保和缴费任何组织或个人不得强迫非法参保和缴纳社会保障费用，应尊重参保人员的自愿原则和合法权益。
5. 不得泄露个人信息政府和机构应加强个人信息保护，严禁泄露社会保障参保人员的个人信息，确保个人隐私的安全和保密。
6. 不得虚报冒领社会保障待遇参保人员不得虚报个人信息、冒领他人社会保障待遇，各级政府和相关机构应对此类行为进行严厉打击和处罚。
7. 不得违法违纪办理社会保障手续办理社会保障手续时，各级工作人员不得以违法违纪手段为参保人员提供便利，应依法办事，确保手续的合法性和规范性。
8. 不得滥用社会保障权力社会保障工作人员应遵循执法公正、服务为先的原则，不得滥用职权和权力，不得以权谋私，违背职业道德和行为规范。
9. 不得损害社会保障制度形象任何组织或个人不得恶意诋毁社会保障制度的形象，不得发布虚假信息、造谣传谣，损害社会保障制度声誉和公信力。
10. 不得违反法律法规社会保障改革过程中，各级政府和相关机构应遵守国家相关法律法规，不得违反法律法规办事，确保改革工作的合法性和规范性。
严禁问题：窃取、私吞社会保障资金任何组织或个人严禁窃取、私吞社会保障资金，如涉及此类违法行为，将严肃追究相关责任人的法律责任，并予以严厉的处罚。
请各级政府、相关机构和个人认真遵守以上十个不得及一个严禁的问题清单，共同推进江苏省社会保障改革事业的良好发展。
医疗机构医保基金使用负面清单(诊疗类)
医疗机构医保基金使用负面清单（诊疗类）医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保三个目录等相关文件规定，结合基金监管在日常检查和参与国家局、省局飞行检查中收集整理的频发易发违规问题，首先发布一批诊疗类医保基金使用负面清单，列举了部分常见易发多发的违规情形，对广大医疗机构具有一定的借鉴意义：O1违法违规行为非面瘫患者接受中频脉冲电治疗，使用医保基金结算问题定性：超医保限定支付范围政策依据：根据《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，中频脉冲电治疗限面瘫支付02违法违规行为经腹腔镜、宫腔镜、关节镜、椎间盘镜、胸腔镜（纵隔镜）、鼻窦镜、脑室镜（颅内镜）等内镜进行手术重复收取相应内镜加收问题定性：重复收费政策依据：根据《浙江省医疗服务价格手册》临床各系统诊疗说明：除注明内镜下操作的诊疗项目以外，采用腹腔镜、宫腔镜、关节镜、椎间盘镜、胸腔镜（纵膈镜）、鼻窦镜、脑室镜（颅内镜）进行诊疗的，在非内镜诊疗价格基础上加收300元/例，采用其他内镜的加收150元/例03违法违规行为“动静脉置管护理”超医保限定支付问题定性：超医保限定支付范围政策依据:根据《浙江省医疗服务价格手册》“静脉置管护理”备注：仅限于静脉切开置管、中心静脉穿刺置管（P1CC置管）、深静脉穿刺置管、动脉置管项目，对静脉输液病人不得收取“动静脉置管护理”04违法违规行为非特殊病人手术使用一次性卫生材料加收问题定性：超标准收费政策依据：根据《浙江省医疗服务价格手册》：特殊病人指急诊病人、确诊为艾滋病、乙肝、丙肝、戊肝、淋病（梅毒）、气性坏疽、破伤风、鼠疫、绿脓杆菌、结核病的病人实施手术治疗或经血管介入治疗，使用一次性卫生材料的05违法违规行为非多发肠粘连肠切除术和恶性肿瘤导致的肠粘连松解术，以及腹腔和盆腔内再次手术收取肠粘连松解术问题定性：超医保限定支付范围政策依据：根据《浙江省医疗服务价格手册》“肠粘连松解术”备注：仅限于多发肠粘连肠切除术和恶性肿瘤导致的肠粘连松解术，以及腹腔和盆腔内的再次手术06违法违规行为门诊收取电动起立床训练问题定性：超医保限定支付范围政策依据：根据《浙江省医疗服务价格手册》：电动起立床训练属于康复类收费项目，限住院期间，以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行走为康复目标，支付不超过30天07违法违规行为收取拆线费用同时收取换药问题定性：重复收费政策依据：根据《浙江省医疗服务价格手册》“拆线”项目内涵：含换药。
医保负面清单的反馈意见
医保负面清单的反馈意见医保负面清单是保障医疗资源合理使用的重要措施，但也存在一些问题和争议。
以下是一些建议和反馈意见：1. 透明度：清单的制定应当更加透明和公开，充分听取专家、患者和医疗机构的意见，确保公正公平。
清单内容的更新和调整也应当及时通知，增强清单的可操作性和权威性。
2. 制定标准：制定清单时应该制定明确的标准和依据，以避免主观性的判断。
科学依据和疾病诊疗指南等应被充分考虑，确保清单的准确性和合理性。
3. 保障患者权益：在制定清单时应重点照顾到患者的权益，确保患者能够获得必要的治疗和药物，并避免不合理的限制。
4. 引导医疗行为：医保负面清单应当更好地起到引导医疗行为的作用，提醒医生和患者避免过度或不必要的检查、手术或药物使用。
同时，也应当加强医生的培训和科学素养，提高其临床判断和决策的质量。
5. 不断完善：医保负面清单是一个动态的工具，需要不断完善和更新。
相关部门和专家应当加强监测和研究，及时调整清单内的项目，以确保其符合医疗技术和疾病治疗的最新发展。
综上所述，医保负面清单是一个重要的管理措施，但需要更多的透明和公正，同时保障患者权益，引导医疗行为，并持续完善。
6. 防止滥用：医保负面清单的使用需要有一套有效的监测和监管机制，以确保清单的正确使用和防止滥用。
应当加强对医疗机构、医生和患者的教育和宣传，提高他们对清单的理解和正确使用。
7. 考虑特殊情况：在制定清单时，应该充分考虑到特殊情况下的患者需求，如罕见病或重大疾病的治疗。
这些疾病在常规清单中可能被排除，但仍然需要保障患者的治疗权益。
8. 鼓励创新和进步：医保负面清单的制定不应限制医疗技术的创新和进步。
应当鼓励医疗领域的科学研究和技术发展，以提高医疗治疗的水平，并适应不断更新的医疗需求。
9. 提供替代方案：当某些项目被列入负面清单时，应该提供替代方案或可行的解决方案，以保障患者的治疗需求。
医保部门可以加强与医疗机构和药品厂商的合作，寻找更合理的替代选择。
医保负面清单医学影像类
医保负面清单医学影像类一、影像检查1串换诊疗项目（1）开展X线摄影的小规格诊疗项目检查串换为大规格的诊疗项目，如医疗机构开展“X线摄影”规格大小为5×7吋，但按照14×17吋进行收费，属于低价格诊疗项目串换同类高价格项目收费。
（2）开展数字化摄影（DR）检查，收取“数字化摄影（DR）”费用，同时将“胶片”的费用按照诊疗项目类“X 线摄影”进行收费，属于耗材串换诊疗项目。
注:《诊疗目录》中，X线摄影分类项目下，以胶片尺寸命名的项目实际是诊疗项目，含曝光、冲洗、诊断和胶片等费用，而非胶片等一次性耗材使用费用.（3）低分辨率、低排数、低场强的“X线计算机提层（CT）平扫”，按照高分辨率、高排数、高场强的“X线计算机提层（CT）平扫”进行收费。
如一般螺旋CT进行血管成像串换双源X线计算机（CT）血管成像扫描。
（4）低分辨率、低排数、低场强的“磁共振平扫”，按照高分辨率、高排数、高场强的“磁共振平扫”进行收费。
（5）未进行血管造影操作，收取非血管介入临床操作数字减影（DSA）引导费用。
注:非血管介入临床操作数字减影(DSA)引导指利用数字减影血管造影引导辅助完成临床诊疗过程，适用于心、脑、全身血管造影，介入治疗等.（6）X线摄影串换数字化摄影（DR）检查。
2重复收费（1）开展数字化摄影（DR）检查，胶片收费数量超过实际使用张数。
如医院开展X线摄影，同一部位正侧位打印于一张胶片上，应收取1张胶片费用，但实际收费2张，属于重复收费。
（2）开展数字化摄影（DR），收取“数字化摄影DR”费用，重复收取“普通透视”费用。
（3）开展上消化道造影检查，收取“上消化道造影”费用，同时收取“食管造影”费用。
其中“食管”造影费用属于重复收费。
（4）开展临床操作的CT引导，收取“临床操作的CT 引导”费用，重复收取“X线计算机（CT平扫）”（5）开展临床操作的磁共振引导，收取“临床操作的磁共振引导”费用，重复收取“磁共振平扫费用”。
江苏省人力资源和社会保障厅关于印发《江苏省基本医疗保险、工伤
江苏省人力资源和社会保障厅关于印发《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2018年版)》的通知
【法规类别】保险综合规定
【发文字号】苏人社发[2018]91号
【发布部门】江苏省人力资源和社会保障厅
【发布日期】2018.04.04
【实施日期】2018.04.04
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
江苏省人力资源和社会保障厅关于印发《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药
品目录（2018年版）》的通知
（苏人社发【2018】91号）
各设区市人力资源社会保障局，昆山、泰兴、沭阳县（市）人力资源社会保障局：为进一步提高基本医疗保障水平，完善医保用药管理，根据人力资源社会保障部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（人社部发〔2017〕15号）和《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号）文件的要求，结合我省实际，通过专家评审，对国家目录中的乙类药品进行了调整，形成了《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2018年版）》（以下简称《药品目录》），并报人
力资源和社会保障部审核备案，现印发各地，请遵照执行。
一、《药品目录》适用于我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险，是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗服务管理的政策依据及标准。
二、《药品目录》分为凡例、西药、中成药、中药饮片四部分。
基本医疗保险支付时，西药部分、中成药部分的药品区分甲。
江苏省互联网医疗服务负面清单(2019年版)
江苏省互联网医疗服务负面清单（2019年版）
序号
项目
管理措施
一
服务
机构
1. 未依托实体医疗机构的互联网医院开展医疗服务；
2. 未取得依托的实体医疗机构执业登记机关批准注册的互联网医院开展医疗服务；
3. 使用未经核准的互联网医院名称开展医疗服务；
4. 未接入“江苏省互联网医疗服务监管系统”的互联网医院开展医疗服务；
5. 诊疗科目超出所依托的实体医疗机构登记的诊疗科目范围。
二
医务
人员
6. 未在实体医疗机构具有3年以上独立临床工作经验的医师开展医疗服务；
7. 未在国家医师、护士电子注册系统中注册的医务人员开展医疗服务；
8. 未进行电ห้องสมุดไป่ตู้实名认证的医务人员开展医疗服务；
15.为危急重症患者提供医疗服务；
16.为需要前往实体医疗机构进行体格检查或医疗仪器设备辅助诊断的患者提供医疗服务。
四
处方和药品
17.未获得执业医师和药师的电子签名的处方生效；
18.在互联网上开具麻醉药品、精神类药品处方以及其他用药风险较高、有其他特殊管理规定的药品处方；
19.为不具备完全民事行为能力且无监护人或相关专业医师陪伴的患者开具处方；
20.通过未取得资质的第三方机构开展药品配送服务。
五
信息安全
21.非法买卖、泄露患者信息；
22.将存储医疗数据的服务器存放在境外；
23.互联网医院信息系统实施低于第三级信息安全等级保护。
注：以上所列事项属于互联网医疗服务禁止内容或不得低于的标准，如违反则属“负面”行为，应当受到相应处理。
国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知
国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2020.04.30•【文号】医保发〔2020〕18号•【施行日期】2020.04.30•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】机关工作正文国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知医保发〔2020〕18号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：为深入贯彻落实党中央、国务院深化“放管服”改革的决策部署，根据《国务院办公厅关于建立政务服务“好差评”制度提高政务服务水平的意见》（国办发〔2019〕51号）的相关要求，聚焦医疗保障民生领域“难点、堵点、痛点”问题，着力实现“群众办事不求人、最多只跑一次”的目标，建立统一规范的全国医疗保障经办政务服务事项清单制度（以下简称清单制度），国家医疗保障局研究制定了《全国医疗保障经办政务服务事项清单》（以下简称全国清单）。
现将有关事项通知如下：一、总体要求（一）指导思想。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，深入贯彻“放管服”改革要求，努力适应新时代中国特色医疗保障制度发展需要，从更好地保障和改善民生出发，以改进医疗保障公共服务为导向，建立完善涵盖全国清单、省级清单的全国医疗保障经办政务服务清单制度，进一步转变工作作风，规范服务方式，提升服务效能，增强服务意识，通过提供全面规范、公开透明、便民高效的医疗保障经办政务服务，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
（二）目标要求。
2020年8月底前，各省级医疗保障部门要认真遵循全国清单的规定内容和格式要求，按照“六统一”（统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）和“四最”（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）的要求，全面完成本省清单及办事指南的发布，同步统一规范线上（含移动终端）办理事项，确保2020年8月底前全面实施清单制度。
医保经办人负面清单防控措施
医保经办人负面清单防控措施随着医保经办人的角色越来越重要，其在医保支付中的职责也越发凸显。
然而，由于医保经办人具有一定的权力，一些不法分子可能会利用这一机会进行违规操作，损害医保基金的安全和公平性。
为了防范和控制这种情况，我们需要制定医保经办人负面清单防控措施。
建立健全医保经办人信用评价机制。
通过对医保经办人的工作情况、行为规范等进行评估，将评价结果纳入信用记录系统。
对于表现良好的医保经办人，给予奖励和激励措施，提高其工作积极性和责任感；对于违规操作的医保经办人，采取相应的惩罚措施，如降低其职位等级或取消相关权益，以警示其他从业人员。
加强医保经办人的培训和教育。
通过定期组织专业知识培训、法律法规学习等方式，提高医保经办人的专业素养和法律意识。
同时，加强对违规操作的警示教育，使其了解相关法律法规的严格执行和后果，从而增强其遵纪守法的意识。
第三，建立完善的监督机制。
设立专门的监督部门，加大对医保经办人的监督力度。
通过定期检查、抽查等方式，对医保经办人的工作进行全面监督，及时发现和纠正不合规行为。
同时，建立举报渠道，鼓励公众积极参与监督，及时举报违规操作。
第四，加强信息系统的安全防护。
医保经办人在工作中需要使用大量的医保信息，因此，加强信息系统的安全防护是非常必要的。
通过加密技术、防火墙等手段，确保医保信息的安全性和完整性，防止信息被非法获取或篡改。
第五，加大违规行为的查处力度。
对于发现的违规操作，应及时进行调查和处理。
严肃追究违规人员的责任，依法追缴违规所得，并进行公开曝光，以警示他人。
同时，加强与公安机关的合作，对涉嫌犯罪的行为进行立案侦查，维护医保基金的安全和公平。
医保经办人负面清单防控措施是保障医保基金安全和公平的重要手段。
通过建立信用评价机制、加强培训教育、完善监督机制、加强信息系统安全和加大违规行为的查处力度，可以有效预防和控制医保经办人的违规操作，维护医保基金的健康发展。
同时，也需要广大公众的积极参与和监督，共同建设和谐社会，推动医保事业的进一步发展。
江苏省医疗保障局、江苏省卫生健康委员会关于核定部分医疗服务项目价格的通知-苏医保发〔2019〕93号
江苏省医疗保障局、江苏省卫生健康委员会关于核定部分医疗服务项目价
格的通知
正文：
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江苏省医疗保障局、江苏省卫生健康委员会
关于核定部分医疗服务项目价格的通知
苏医保发〔2019〕93号
各设区市医疗保障局、卫生健康委，各在宁省（部）属医疗机构：
依据《政府制定价格行为规则》（国家发展和改革委员会第7号令）和《江苏省新增医疗服务项目价格管理办法》（苏价规〔2018〕2号），对原省物价局、原省卫生和计划生育委员会、省人力资源和社会保障厅《关于核定部分医疗服务项目价格的通知》（苏价医〔2017〕7号）中的项目试行价格和收费项目等级进行重新核定，经履行成本调查、价格调查、专家论证、网上公示等程序后，现制定2017年部分医疗服务项目的正式价格及收费项目等级（见附件1），部分项目暂不制定价格（见附件2）。
本通知自2019年11月15日起执行，原试行价格均不再执行。
此次制定项目价格均为政府最高指导价格，不得上浮。
各公立医疗机构要加强内部管理，实行价格公示，落实费用清单制，进一步规范医疗服务价格行为。
江苏省医疗保障局、江苏省卫生健康委员会
2019年10月30日
——结束——。
苏州市基本医疗保险DRG付费负面清单
附件1：
苏州市基本医疗保险DRG付费
负面清单（试行）
一级清单：
不规范填写合并症、并发症等内容，包括所填写的其他诊断对本次住院治疗无影响、且住院过程中无资源消耗或占比极少，造成分组错误的情形。
以上情形查实后，造成分组结算结果偏差，且分组支付结果高于按项目支付金额的病例，按项目进行支付。
二级清单：
通过过度治疗进入高权重病组的，包含呼吸机过度使用等。
以上情形查实的，涉及病例统一按照按项目付费金额的60%进行结算处理。
三级清单：
对上传医保结算清单中作为分组依据的临床诊断与实际治疗不符、高编高靠、低编低靠分组、服务不足、分解住院（首次住院正常结算）、病人未达临床痊愈标准即要求病人出院或已达临床痊愈标准后延迟办理出院的、将住院医疗费用分解至门诊或其他途径结算等违反DRG付费规定的病例，查实后按本年度病种分组中最低权重组支付，实际支付结果低于最低权重组标准的按实际支付，并按定点医疗机构
—1—
服务协议相关规定处理。
四级清单：
住院病例存在降低入院标准的，包含体检入院、不符合入院指征、挂床住院等情形。
以上情形查实的，按DRG结算标准全额扣回，并按定点医疗机构服务协议相关规定处理。
定点医疗机构以骗取医疗保障基金为目的，实施上述行为之一的，按相关法律法规处理。
—2—。
常见医保监管违规负面清单汇总
常见医保监管违规负面清单汇总一、医保管理违规情况1、未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或没有专门机构、人员负责医疗保障基金使用管理工作。
2、未按照规定保管财务账目、会计凭证、病历、处方、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。
3、未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据。
4、未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。
5、未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息。
6、除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务。
7、拒绝或不配合医疗保障等部门监督检查或提供虚假情况。
二、一般违规情况8、分解住院：医疗服务提供方为达某目的，在住院患者住院治疗的主要疾病尚未达到出院条件的前提下，为病人办理出院结算，7天内采取多种形式因治疗同一疾病或相同症状再次为病人办理入院。
具体表现：(1)在同一所医院，以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续的；(2)在同一所医院的同一科室，因非同一疾病连续重新办理出入院手续的；(3)不符合出院标准，而让其转为自费一段时间后，再重新入院的或假出入院；(4)在7日内非因突发危急重症，因同一种疾病入同一所医院住院或以其他诊断入院，但主要治疗疾病仍同前次住院(相应疾病指南有具体规定的除外)；(5)其它可以认定为分解住院的行为。
9、挂床住院：为达某目的吸引轻症、老年基础性疾病患者或无病者入院治疗，而住院期间参保人长时间离开医疗机构或未进行相关实质性诊疗，造成医保基金损失的行为。
具体表现：(1)住院病人入院24小时内，医院未按照住院病人的诊疗标准进行规范化管理，病历资料缺入院记录、首次病程记录、详细医嘱等资料的；(2)住院病人在住院期间无固定床位的，或与其他人共用床位的，以及与主管医生、护士及病人提供的床位号不相符的，医疗文书记录一床多人的；(3)参保人员住院期间仍正常上班或回家休养的，三天以上无医疗服务项目记录，但有费用产生的；(4)病人已经出院，定点医疗机构无正当理由未能及时办理出院手续的，且仍有医疗结算费用产生的；(5)住院病人病情较轻，仅白天诊疗(如单一输液)，夜间不在医院留宿观察的；(6)入院后，进行体检式检查，没有进行实质性治疗的；(7)其他可以认定为挂床住院情形。
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附件
全省医疗保障经办政务服务负面清单
一、经办机构方面
（一）公开渠道获得的医疗保障经办政务服务机构地址及咨询投诉电话与实际情况不符，或者咨询投诉电话无人接听的。
（二）经办服务大厅未设置休息区，无休息座椅、饮水设备等便民设施设备的。
（三）未落实医疗保障经办政务服务所有事项一窗办理、一件事一次办结的综合柜员制服务模式的。
（四）群众或企业办理业务排队等待时间超过30分钟的。
（五）未按时与“两定”机构签订协议，拖欠医药机构结算费用的。
（六）群众办理基本医疗保险关系转移接续时限超过20个工作日的。
（七）群众办理基本医疗保险门诊慢特病病种认定或特药待遇认定后不能即时享受待遇的。
二、经办人员方面
（八）未按时到岗，工作时间无故离岗、串岗的。
（九）与服务对象争吵、故意刁难服务对象的。
（十）经办业务过程中未落实首问负责的。
（十一）群众或企业办理业务时材料不符合办理条件的，经办人员未落实一次性告知的。
（十二）医疗保障经办服务人员服务过程中未规范使用省医疗保障公共服务文明用语，使用如下服务禁语的。
1、“自己去看政策！”
2、“你怎么什么都不懂！”
3、“这都不知道！”
4、“我很忙，你快说！”
5、“这事与我无关，不要找我们！”
6、“不知道！”
7、“你去找别人问！”
8、“我很忙，等我回来再给你办！”
9、“材料不齐来办什么业务！”
10、“你怎么那么多事儿！”
11、“你爱去哪儿办去哪儿办！”。