创三甲医院工作奖惩管理办法

**市人民医院

创建三级甲等医院工作奖惩办法（试行）

为了进一步推进我院创建三级甲等医院工作，严格按照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》（以下简称《细则》）的要求完成各个条款，确保创三甲工作保质保量完成，预防和纠正影响创建工作的各项消极行为和不作为现象，确保创三甲工作圆满完成，制定本办法：

一、适用范围：

本办法适用于我院全体工作人员整个创三甲过程的工作质量考核。

二、科室责任人的界定：

各科室科长（主任）或者负责全面的副科长（副主任）及新组建学科组组长，为本部门第一责任人。同一部门副职、护士长、内审员（质控员）、总务科车队长、电工组组长为第二责任人,每一项工作当事人为具体责任人（按岗位职责）。

三、考核办法及执行考核部门：

考核办法：（1）职能科室按照《细则》责任分解，各科达标标准（总任务）：C级：核心条款100%，基本标准条款≥90%；B级：核心条款≥70%，基本标准条款≥60%；A级：核心、基本标准条款均≥20%；个别有条款的临床医技科室，条款+档案盒内容验收；普通临床医技科室，按档案盒内容验收。（2）按照医院相关规章制度及三甲办有关要求需完成的单项基础质量考核。

考核部门：基础质量专项考核组、各个职能部门、三甲办、医院创三甲领导小组组织检查考核、评分，提出奖惩建议，经院领导班子研究后执行。

四、奖惩办法：

（一）基础质量考核：

1，台账及资料准备：

按照《三级综合医院评审标准实施细则》，各科室未认真准备台账资料，

出现材料缺失、混乱、重复、错误、失真等情况，每项条款相关科室第一责任人、第二责任人每次分别扣除各200元、100元（检查时间为三轮自查整改阶段及三轮模拟评审阶段）.

2，核心制度落实及卫生管理部门近年新增的医疗管理制度执行情况及在病历中的体现：

首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、值班交接班制度、查对制度、医嘱制度、危急值报告制度、医疗新技术新项目准入审批管理制度、术前讨论制度、转科转院制度、医患沟通制度、手术分级管理制度、病历书写规范与管理制度、抗菌药物分级管理制度、不良事件报告制度，医疗安全警讯报告制度，手术安全核查制度，手术风险评估制度，手术部位表示制度，非计划再手术报告制度、临床输血管理制度和医院感染核心制度，每次检查中发现一项不合格，具体责任人、相应科室负责人分别扣除200元、100元。

3，“三基”理论考试、基本技能操作考试、应知应会内容考试、应急预案演练（内容以三甲办及各个职能部门规定的为准）。

（1）基本技能操作考试：每一个到两个阶段进行总考试一次:医师系列、医技系列，护理系列、机关后勤系列前十名给予奖励，物业系列前五名给予奖励。

（2）三基理论考试：分医师系列，护理系列，医技系列三个系列，每个阶段总考试一次，各取考试前十名给予奖励。

（3）应知应会内容考试：医师系列、医技系列，护理系列、机关后勤系列前十名给予奖励、物业系列前五名给予奖励。每一到两个阶段一次总考试。

（4）应急预案演练：医师系列、医技系列，护理系列、机关后勤系列前十名给予奖励、物业系列前五名给予奖励。

以上单项考试成绩优秀，物业系列前三名各奖励200元，第四、五名各奖励100元，余系列前三名各奖励500元，第四到十名各奖励300元, 并

予以全院通报表扬；因故缺考者要参加补考，作弊者取消成绩，拒绝参加考试者扣除当月全院平均数额绩效工资。

第一次考试不合格，给予补考；第二次补考不合格的，扣除200元，第三次补考不合格的，扣除300元，对三次考试全部不合格者予以全院通报批评，并继续补考，之后每次考试不合格扣除300元（后勤社会化、物业、保安每次不合格扣除50元）。

4，病历质量及病案首页质量。

除按照有关病案管理、病历质量管理、积分管理文件进行考核外，在创三甲期间，各种考核要更加严格。

发现一份乙级病历，扣除管床医生（护士）、管组医生（护士）、科室副主任（护士长）、质控员、科主任各300、200、150、100、100元，发现一份丙级病历，扣除管床医生（护士）、管组医生（护士）、科室副主任（护士长）、质控员、科主任各500、300、250、200、200元。

门诊病历、急诊留观病历、门诊处方、各种检查申请单、报告单等医疗文书，每次每单不合格，扣除50元。

病案首页主要诊断、手术名称填写错误，每处扣除管床医师、管组医师、科室主任各100、50、30元，其他首页内容填写错误，每处扣除管床医师（护士）、管组医师（护士）、科室主任（护士长）各20元，入院时情况及门（急）诊诊断填写错误，每次扣除收费处具体责任人20元。

说明：以上处罚按医生或护士各自责任分别扣罚。

5，各种质量、运行数据网络直报及《细则》第七章统计学评价的各种质量数据的报告考核：

按照上级卫生行政部门有关要求需要网络直报的各种质量数据及运行数据，按照各个职能部门的责任分解落实责任。每个单项未及时报告的，对各个职能部门具体责任人及科室负责人每月每项扣除500元，报告不准确的，扣除200元；

第七章统计学评价的各种数据，按照要求及时报告。没有及时报告的，

扣除责任人、管组医师、科室主任各50元。职能部门没有对上报数据进行归纳、整理、分析的，责任人及科室负责人每月每项扣除50元（执行时间以三甲办统一通知为准，原则上在第二步骤之前，即2015年9月前）。

6，临床路径及单病种管理：

由医务科统一开展、指导下进行临床路径管理及单病种管理, 未按照规定执行的，每份病历扣除管床医师（护士）、管组医师（护士）、科室主任（护士长）各200、100、50元;开展较好的科室，每一病种奖2000元。

7，医学装备管理

（1）所有医学装备及物资、耗材采购流程规范，相关证据齐全，票据交接及时，特殊设备保障管理（保养、维修、校验、强检）符合要求。每检查到一项或一次达不到标准，扣除主管部门、主管部门第一责任人和相应科室各1000元、500元、500元，情节严重的，予以通报批评。（2）各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态，检查每发现一件设备故障，扣除责任人及科室负责人500元；（3）设备维修不到位、不及时，影响临床工作，发现一次扣除责任人及科室负责人300元；（4）设备维护保养、维修不及时（没有充足的理由），超过正常时间没有及时修好，影响临床工作，扣除责任人及科室负责人300元。

8，后勤保障管理

（1）食堂饭菜卫生、质量导致投诉经查实存在问题的，每次扣除责任人及管理部门负责人各300元，如发生食品卫生安全问题则由相关执法部门处理；（2）后勤物资管理规范，每检查到一项或一次违反相关制度及流程，扣除责任人及管理部门，负责人各50元；（3）医院环境卫生未及时处理，明显影响院容院貌，病区、门（急）诊区域卫生不到位，每次扣除物业公司、总务科第一、二责任人、科室护士长、具体责任人各300、100、100、100、50元；（4）违反医疗废物处置和污水处理操作规范每次扣除具体责任人及管理部门负责人各100元；（5）水、电及有关设施保养、维修不及时，每次扣除具体责任人、第二责任人、主管科室负责人各100、100、50