调查问卷参考样板

调查问卷参考样板：

中山市老年人基本情况调查问卷

(60岁以上老年人)

尊敬的中山老年朋友:

“老有所养、老有所医、老有所教、老有所学、老有所为、老有所乐”是我们共同的理想和愿望，为了解中山市老龄人的生活状况，促进中山老龄事业的发展，我们开展这次调查，谢谢您的配合！祝您健康长寿！

调查单位：电子科技大学中山学院填写说明：

参加本次问卷调查的对象是年龄在60岁及以上的老年人，如本人在填写时有困难，可请家人协助填写，或本人口述，由调查者如实填写。请在选项前的□内打√。

一、.基本资料

1、您的性别：□A、男□B、女

2、您的年龄：□A、60-69岁□B、70-79岁□C、80--89岁□ D、90岁及以上

3、您的受教育程度：

□A、未受过教育□B、小学□C、初中□D、高中、中专及技校□E、大专及以上

4、您过去从事的职业、身份：

□A、国家干部□B、事业单位人员□C、企业人员□D、个体工商人员□E、农民□

F、其他

5、户籍情况：□A、中山户籍□B、暂住人口

6、您现在所住地方：□A、城镇□B、农村

7、您现在居住情况：□A、与子女同住□B、与孙辈同住□C、与子女分开居住□D、住养老院

8、您是否享受离退休金？□有；□没有

9、您是否享有医疗保险？□有；□没有

10、您的健康状况：□A、健康；□B、较健康，没什么大病；□C、患有一般性疾病；□D、患有严重疾病

二、有关问题：

1、您现在的养老经费主要来源于：

□A、自己的退休金□B、子女的供养□C、社会养老保险□D、亲戚的支助□E、自己仍工作挣钱

2、您现在每月的收入大约有：□A、300元以下□B、500元左右□C、500—1000

元

□D、1000—1500元□E、1500-2000元□F、2000元以上

3、您现在每月大约须开支多少？□A、300元以下□B、500元左右□C、500—1000

元

□D、1000—1500元□E、1500-2000元□F、2000元以上

4、您的经费支出主要用于：□A、日常生活支出□B、看病□C、保健□D、人情往来□

E、其他

5、您对自己经济状况的感受是：□A、富裕□B、较宽裕、略有节余□C、收支基本平衡、□D、困难

6、您是否为自己养老进行了储蓄？□A、有，足够自己养老用；□B、有一些，但不够养老用；□C、没有

7、请问您的生活是否需要他人照料或护理？□A、不需要□B、部分需要□C、完全需要

8、请问您多长时间做一次体检？□A、3个月一次□B、半年一次□C、1年一次□D、几乎没有

9、当您需要治病时,您主要到哪类医院就诊问医？

□A、市级医院□B、镇、街道医院□C、社区医疗保健机构□D、个人门诊□E、其它

10、您目前在医疗方面的花费支出主要来自:

□A、公费医疗□B、个人支出□C、两者都有□D、向亲戚熟人借□E、其他

11、您认为在中山看病就医方便吗？□A、很方便□B、较方便□C、不方便

12、您认为中山的医疗机构在为老龄人看病提供方便服务方面做得如何？

□A、很好□B、比较好□C、一般□D、很差

13、请问您平时较多参加哪些闲暇活动？(多选)

□A、体育活动□B、散步□C、种花养鸟□D、打牌下棋□E、看电视广播

□F、社会服务□G、逛公园□H、做家务□I、与朋友闲聊□J、阅读书报杂志

14、您家附近是否有锻炼身体的公共场地、文化娱乐场所设施？

□A、有，很方便□B、有少量的□C、没有，很不方便

15、您参加各种社交活动的情况：□A、经常参加或社交活动□B、较少参加□C、从不参加

16、您觉得自己的文化生活是否丰富充实？□A、很丰富充实□B、一般□C、很少

17、您愿意在哪里养老？□A、在家里□B、在养老院

18、您喜欢那种养老方式？□A、与子女分开居住□B、与子女同居生活

□C、轮流到子女家生活□D、住老年公寓□E、到养老院

19、您认为中山老年人学习的场所怎样？□A、较多□B、基本可以达到需要□C、很少，难以满足需要

20、您觉得在退休后继续找一份工作做，机会多吗？□A、较多□B、一般□A、很少

21、您现在最担心的是：□A、自己生病□B、无钱看病□C、没有生活费来源，生活无保障

□D、物价上涨；□E、孩子工作、收入的是否稳定；□F、社会治安状况；□G、不良风气是孩子学坏；

22、您现在的最大愿望是：□A、保养好身体□B、多锻炼身体□C、为子女做点事

□D、多学习、多看点书报□E、为社会再做点工作□F、其他

23、您对目前的生活状况满意吗？□A、很满意；□B、比较满意；□C、不满意

24、您对目前生活状况满意的原因：□A、家庭经济状况好□B、家庭和睦□C、晚辈孝顺、关心

□D、本人身体好□E、知足常乐□F、受政府、单位照顾□G、受到社会尊重

25、您对目前生活状况不满意的原因：□A、家庭经济状况差□B、家庭不和睦；□C、晚辈

不孝顺不关心；□D、本人身体状况不好□E、感到生活没意思□F、政府单位照顾不周□G、其他

26、如果社区为老人们提供下列服务，您最看重哪种？

□A、医疗保健□B、文化教育□C、家庭卫生□D、生活照料

□E、体育健身□F、文化娱乐□G、法律咨询服务□H、其他

27、您认为做一个健康长寿快乐的老人应具备哪些条件？

□A、安定的社会环境□B、子女孝顺□C、生活有保障

□D、心态健康□E、身体健康□F、社会关心尊重

28、您觉得中山市在老年人的权益保护方面做得：□A、很好□B、较好□C、一般□D、不好

29、您认为中山市各级政府、组织对老龄工作、事业是否关心重视？

□A、很重视□B、一般□C、重视不够

30、您认为要更好地解决老年人的有关问题主要靠：

□A、政府的政策保障□B、子女的关心帮助□A、社会更多的尊重支持；□D、自己

31、对加强中山老龄工作，发展老龄事业的建议：

广东省城镇老年人生活状况调查问卷

尊敬的老年朋友：

随着人口老龄化日益加速，各级政府和社会越来越重视和关心老年群体的权益和生活质量。为了解我省老年人的生活状况，我们开展这次抽样调查活动。问卷资料将得到严格保密处理，请您放心。衷心感谢您的支持和参与！祝您健康长寿！

电子科技大学中山学院

2008年10月

填表说明

（1）如本人填写有困难，可请家人协助。请用清晰字迹在“”上填写，或在选项前的“□”内打√。

（2）本问卷绝大部分是填空题或单选题，即只有一个答案，多选题会在题目后面注明。

（3）如果有些问题未能列出适合您的情况和想法的项目，请在该题的空白处填写您的具体情况和想法。

一、本人及家庭基本状况

1．您的性别：□A、男□B、女

2．您的年龄：□A、60岁以下□B、60-69岁□C、70-79岁□ D、80--89岁□E、90岁及以上

3．您受教育程度：□A、初中以下□B、高中(技校/中专) □C、大专□D本科及以上

4．您过去从事的职业、身份：□A、国家干部□B、事业单位人员□C、企业人员□D、

个体工商人员□E、农民□F、其他

5．您的婚姻状况: □A、未婚□B、婚配偶在□C、丧偶未婚□D、丧偶再婚 • □E、离婚未婚□F、离婚再婚

6．您的健康状况：□A、健康□B、一般□C、患有一般慢性病□D、患有严重疾病7．您的居住地区：省市区（县）

二、您的经济和消费状况

（一）您的收入状况

8．您现在主要的养老经费来源于（请选出前三项）：(1). (2). (3).

□A、离退休金□B、社会养老保险□C、子女供给□D、政府/单位补贴补助□E、自己的积蓄□F、房屋出租□G、其它投资所得□H、亲友馈赠□I、

自己仍工作挣钱□J、配偶的收入