全髋关节置换术和半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的比较

·论著·
基金项目：辽宁省大连市医学科学研究计划项目（２０Ｚ１１０１０）作者简介：易东升，副主任医师，Ｅｍａｉｌ：ｃｙａｎ１６８７４＠１６３．ｃｏｍ
全髋关节置换术和半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的比较
易东升１ａ，林琳１ｂ，徐晓峰１ａ，应凯１ａ
，高峰２，王兆云３，单郑鹏４
（１．辽宁大连市第二人民医院，ａ骨外科，ｂ康复科，大连１１６０００；２．大连医科大学杂志社；３．大连医科大学附属第二医院骨外科；４．辽宁大连市中西医结合医院）
［摘要］　目的　探讨全髋关节置换术（ＴＨＡ）和半髋关节置换术（ＨＡ）治疗老年股骨颈骨折的效果。

方法　选取２０１８年１月至２０１９年１月大连市第二人民医院收治的１０４例老年股骨颈骨折患者。

按随机数字表法分为对照组与研究组，各５２例。

对照组采用ＨＡ治疗，研究组采用ＴＨＡ治疗。

比较两组治疗效果。

结果　对照组手术时间短于研究组，术中出血量少于研究组（Ｐ＜０．０５）；对照组术后并发症发生率１９．２３％，高于研究组３．８５％（Ｐ＜０．０５）；术后３ｄ，对照组髋关节疼痛程度高于研究组（Ｐ＜０．０５）；术后６个月、１２个月，对照组髋臼前倾角小于研究组，髋臼外展角大于研究组，Ｈａｒｒｉｓ髋关节功能评分低于研究组（Ｐ＜０．０５）。

结论　ＴＨＡ具有疼痛程度轻、并发症少、关节功能较好等特点，但手术时间长、出血多；而ＨＡ具有手术时间短、出血少，但术后疼痛明显，并发症多，关节功能恢复慢。

［关键词］　股骨颈骨折；关节成形术，置换，髋；老年人ＤＯＩ：１０．３９６９／Ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２ ６７９０．２０２１．０１．０２４
ＴｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆＴＨＡａｎｄＨＡｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅｉｎｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙ　ＹｉＤｏｎｇｓｈｅｎｇ ，ＬｉｎＬｉｎ，ＸｕＸｉａｏｆｅｎｇ，ＹｉｎｇＫａｉ，ＧａｏＦｅｎｇ，ＷａｎｇＺｈａｏｙｕｎ，ＳｈａｎＺｈｅｎｇｐｅｎｇ（ ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，ＤａｌｉａｎＳｅｃｏｎｄＰｅｏｐｌｅ＇ｓ
Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｄａｌｉａｎ１１６０００，Ｃｈｉｎａ）
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｔｏｔａｌｈｉｐａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ（ＴＨＡ）ａｎｄｈｅｍｉａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ（ＨＡ）ｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅｉｎｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　１０４ｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１８ｔｏＪａｎｕａｒｙ２０１９ａｎｄｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐａｎｄｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐ，５２ｃａｓｅｓｅａｃｈ．ＨＡｗａｓｕｓｅｄｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐａｎｄＴＨＡｉｎｔｈｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔｓｏｆｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｗａｓｓｈｏｒｔｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐ，ａｎｄｔｈｅａｍｏｕｎｔｏｆｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｗａｓｌｅｓｓｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）；ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｗａｓ１９．２３％，ｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）；ｔｈｅｄｅｇｒｅｅｏｆｈｉｐｊｏｉｎｔｐａｉｎｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｗａｓｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）３ｄａｙｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａ ｔｉｏｎ；６ａｎｄ１２ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｔｈｅａｃｅｔａｂｕｌｕｍａｎｔｅｖｅｒｓｉｏｎａｎｇｌｅｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｗａｓｓｍａｌｌｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐ，ｔｈｅａｃｅｔａｂｕｌｕｍａｂｄｕｃｔｉｏｎａｎｇｌｅｗａｓｌａｒｇｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐ，Ｈａｒｒｉｓｈｉｐｆｕｎｃｔｉｏｎｓｃｏｒｅｗａｓｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ＴＨＡｈａｓｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｌｉｇｈｔｐａｉｎ，ｌｅｓｓｃｏｍｐｌｉｃａ ｔｉｏｎｓａｎｄｂｅｔｔｅｒｊｏｉｎｔｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｂｕｔｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅｉｓｌｏｎｇｅｒａｎｄｔｈｅｂｌｅｅｄｉｎｇｉｓｍｏｒｅ；ＨＡｈａｓｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｓｈｏｒｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅａｎｄｌｅｓｓｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｂｕｔｔｈｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｐａｉｎｉｓｏｂｖｉｏｕｓｗｉｔｈｍｏｒｅｔｈｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｍｏｒｅｓｈｏｗｅｒａｎｄｔｈｅｊｏｉｎｔｆｕｎｃｔｉｏｎｒｅｃｏｖｅｒｙｉｓｓｌｏｗ．
［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］　Ｆｅｍｏｒａｌｎｅｃｋｆｒａｃｔｕｒｅｓ；Ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ，ｈｉｐ；Ａｇｅｄ
股骨颈骨折是一种常见骨科疾病，主要是股骨头到股骨头基底部之间出现的骨折，患病率约为全
部髋部骨折患病人数的３７％［１］。

老年人为股骨颈
骨折多发人群，考虑与股骨颈解剖结构特殊、股骨颈
区承受较大剪切力、老年人身体功能衰退、伴骨质疏
松等因素有关［２］。

此外，老年股骨颈骨折发病导致
骨折同时，也会破坏股骨头血液供应，较难经传统牵引、内固定治疗获得理想预后，且术后可能出现股骨
头坏死［３］。

而且，老年股骨颈骨折治疗不当，还可影响早期下床活动锻炼，而长期卧床也可增加泌尿系感染、压力性损伤、坠积性肺炎等并发症发生风险。

近年来，随医学技术及组织生物技术快速发展，人工髋关节置换技术在临床上应用逐步广泛，具有术后下床早、并发症少、恢复快等优势［４ ５］。

但目前临床针对不同老年股骨颈骨折患者中，是选择全髋关节置换术（ＴＨＡ）还是半髋关节置换术（ＨＡ），仍无明确定论。

本研究选取１０４例老年股骨颈骨折患者，重点分析ＴＨＡ、ＨＡ应用价值。

１　对象与方法
１．１　研究对象　选取２０１８年１月至２０１９年１月入住大连市第二人民医院的１０４例老年股骨颈骨折患者。

按随机数字表法分为两组，各５２例。

对照组中，男３０例，女２２例；年龄范围６０～７８岁，年龄（７１．０±４．３）岁；骨折部位：左侧２８例，右侧２４例；Ｇａｒｄｅｎ分型：Ⅲ型３１例，Ⅳ型２１例。

研究组中，男２９例，女２３例；年龄范围６０～７９岁，年龄（７１．１±４．４）岁；骨折部位：左侧２７例，右侧２５例；Ｇａｒｄｅｎ分型：Ⅲ型３２例，Ⅳ型２０例。

两组基线资料保持同质性（Ｐ＞０．０５）。

本研究经大连市第二人民医院伦理委员会审核批准。

１．２　纳入与排除标准　纳入标准：（１）符合《成人股骨颈骨折诊治指南》［６］中股骨颈骨折诊断标准，经ＣＴ等检查确诊为非病理性ＧａｒｄｅｎⅢ或Ⅳ型股骨颈骨折；（２）单侧骨折，伤前髋关节功能正常；（３）年龄 ６０岁；（４）意识清楚；（５）患者自愿签署知情同意书。

排除标准：（１）合并严重精神疾病或神经系统疾病，影响日常生活；（２）合并严重心、肝、肾脏器疾病；（３）病理性骨折；（４）伴其他部位恶性肿瘤。

１．３　方法　两组手术均由同一科室年资相当、职称为副主任医师以上的医师完成，术前准备相当，均无手术禁忌。

对照组：采用ＨＡ治疗；仰卧位，腰硬联合麻醉。

采用改良Ｈａｒｄｉｎｇ切口，逐层切开髋关节部位；切开关节囊，股骨颈充分显露；髋臼韧带切断，取出骨折股骨头，股骨颈截骨行电锯处理。

股骨扩髓，选择恰当股骨柄假体及直径吻合股骨头假体，分别置于股骨内。

研究组：采用ＴＨＡ治疗；仰卧位，腰硬联合麻醉。

采用改良Ｈａｒｄｉｎｇ切口，逐层切开髋关节部位；切开关节囊，股骨颈充分显露；髋臼韧带切断，取出骨折股骨头，股骨颈截骨进行电锯处理。

磨锉髋臼，臼软骨剔除，以外展４５°、前倾１５°固定臼假体。

扩髓，选择大小合适股骨柄假体置入，观察活动无障碍后，冲洗相应关节腔，缝合切口。

两组术后均给予抗生素预防感染，手术３ｄ后根据恢复情况指导进行适量关节功能训练。

１．４　观察指标　（１）比较两组手术情况，包括手术时间、术中出血量、住院时间；（２）统计两组术后１年内并发症发生情况，如关节脱位、感染等；（３）采用视觉模拟评分法（ＶＡＳ）评估两组术后３ｄ时髋关节疼痛程度［７］；（４）比较两组术后６个月、１２个月时假体髋臼前倾角和外展角变化，采用Ｃ型臂Ｘ射线机测量；（５）采用Ｈａｒｒｉｓ髋关节功能评分标准评估两组术前及术后６个月、１２个月时关节功能，包括疼痛、活动度、步行能力及日常生活活动４项，最高１００分，得分越高则关节功能越好［８］。

１．５　统计学处理　使用ＳＰＳＳ２３．０进行研究资料分析。

观测资料中的计量数据，均通过正态性检验，以ｘ±ｓ描述。

两组间的比较为成组ｔ检验或校正ｔ检验（统计量为ｔ）。

重复观测资料则行重复测量方差分析（球检验校正为ＨＦ法，统计量为Ｆ）＋两两组间比较ＬＳＤ ｔ检验（统计量为ＬＳＤ ｔ）＋两两时间比较差值ｔ检验（统计量为ｔ）。

Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

计数资料以例数及百分比描述。

两组间比较为χ２检验或校正χ２检验（统计量为χ２），多组间比较为整体＋分割χ２检验（统计量为χ２）。

Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２　结果
２．１　手术时间、术中出血量、住院时间　对照组手术时间短于研究组，术中出血量少于研究组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；但两组住院时间比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

见表１。

表１　两组手术时间、术中出血量、住院时间对比（ｘ±ｓ）组别例数手术时间（ｍｉｎ）术中出血量（ｍＬ）住院时间（ｄ）对照组５２７２．８５±１６．１５２８５．２０±５２．５６１７．１６±４．４３研究组５２８２．０３±１５．２２３２０．５５±７０．１５１７．１５±４．５２ｔ值２．９８３２．９０８０．０１１
Ｐ值０．００４０．００５０．９９１
２．２　术后并发症发生率　对照组术后并发症发生率为１９．２３％，高于研究组的３．８５％，差异有统计学
意义（χ２＝６．０２９，Ｐ＝０．０１４），且无一例存在两种或以上并发症。

见表２。

表２　两组术后并发症发生率对比［例（％）］组别例数关节脱位感染关节翻修假体松动总发生数对照组５２３（３．８５）２（３．８５）２（３．８５）３（５．７７）１０（１９．２３）研究组５２１（１．９２）０（０．００）０（０．００）１（１．９２）２（３．８５） 注：两组总发生率比较，χ２＝６．０２９，Ｐ＝０．０１４
２．３　疼痛程度　术后３ｄ时，对照组髋关节疼痛程度高于研究组，差异有统计学意义（Ｚ＝３．９６２，Ｐ＝０．０４７）。

见表３。

表３　两组术后３ｄ的髋关节疼痛程度对比［例（％）］
组别例数无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛对照组５２３８（７３．０８）９（７．６９）４（７．６９）１（１．９２）研究组５２４６（８８．４６）５（９．６２）１（１．９２）０（０．００） 注：两组髋关节疼痛程度比较，Ｚ＝３．９６２，Ｐ＝０．０４７
２．４　髋臼前倾角和外展角　术后６个月、１２个月，对照组髋臼前倾角小于研究组，髋臼外展角大于研究组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。

见表４。

表４　两组髋臼前倾角与外展角对比（ｘ±ｓ，°）
组别髋臼前倾角髋臼外展角
对照组
　术后６个月１２．６５±１．０２４９．０３±１．５２
　术后１２个月１５．６３±１．２５４７．０５±０．９８
研究组
　术后６个月１３．３２±１．０５４８．２１±１．２３
　术后１２个月１６．４５±１．５３４６．４２±０．９５
整体分析（ＨＦ系数）０．９２８１０．９５４２
组间比较（Ｆ值，Ｐ值）５９．４２５，＜０．００１６０．２４３，＜０．００１时间比较（Ｆ值，Ｐ值）８７．８３７，＜０．００１８５．１２３，＜０．００１交互作用（Ｆ值，Ｐ值）６４．５１２，＜０．００１６８．１４５，＜０．００１ 注：整体分析为两因素重复测量方差分析
２．５　关节功能　术前，两组Ｈａｒｒｉｓ髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

术后６个月、１２个月，两组Ｈａｒｒｉｓ髋关节功能评分均高于术前，组间对照组低于研究组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。

见表５。

表５　两组Ｈａｒｒｉｓ髋关节功能评分比较（ｘ±ｓ，分）
组别Ｈａｒｒｉｓ髋关节功能评分
对照组
　术前５０．４１±３．３２
　术后６个月７６．５１±７．７７
　术后１２个月６９．８４±５．０４
研究组
　术前５０．３６±３．２６
　术后６个月８０．９５±６．１８
　术后１２个月７２．６９±４．２６
整体分析（ＨＦ系数）０．９５６２
组间比较（Ｆ值，Ｐ值）５９６．４５８，＜０．００１
时间比较（Ｆ值，Ｐ值）２９６．３３０，＜０．００１
交互作用（Ｆ值，Ｐ值）４７５．４２５，＜０．００１
注：整体分析为两因素重复测量方差分析
３　讨论
股骨颈骨折在临床上较为常见，老年人为多发人群［９］。

多数老年股骨颈骨折患者存在机体功能减退、骨间软组织薄弱、骨质疏松等情况，骨折后出现股骨头坏死、骨折不愈等并发症的风险较高［１０ １１］。

当前，临床多采用人工髋关节置换术治疗，可解除病因，缓解症状，利于开展早期功能锻炼［１２ １３］。

而常见人工髋关节置管术类型包括ＴＨＡ、ＨＡ，但就此两种置换术治疗有效性及安全性仍存在争议。

其中，ＨＡ手术难度小，可获得较内固定手术更为理想的效果，更适合年龄较大、活动范围较小的老年患者。

大量研究证实老年股骨颈骨折治疗中，相较于内固定术，ＨＡ组关节功能恢复稍好，术后生活独立性较高［１４ １５］。

但髋臼软骨磨损仍是ＨＡ一个重要难题。

近年来，随全髋关节假体发展及外科手术、麻醉技术不断完善，ＴＨＡ与ＨＡ在手术难度、手术时间、出血量等方面差异逐渐较小［１６ １７］。

章晓云等认为，身体状况良好、有独立生活的老年股骨颈骨折患者经ＴＨＡ治疗可获得更大预期、持久效果［１８］。

本研究重点分析了老年股骨颈骨折治疗中ＴＨＡ、ＨＡ效果。

调查发现，与对照组相比，研究组手术时间更长，且术中出血量更多。

分析可能是与ＴＨＡ术中对髋关节的关节囊及外展肌群离断、髋臼细致打磨有关，对技术操作有一定要求，所需手术时间相对较长，术中出血量多。

但两组住院时间差异不显著，这可能得益于髋关节置管术对术后下床活动影响较小，支持术后进行早期功能锻炼，以控制住院时间。

而在术后并发症上，调查发现，术后１年内，研究组出现１例关节脱位，１例假体松动，发生
率为３．８５％。

对照组出现３例关节脱位，２例感染，２例关节翻修，３例假体松动，发生率为１９．２３％。

研究组术后并发症相对较少，考虑是因为，ＴＨＡ术中对髋臼进行处理，术后髋臼软骨与人工股骨头摩擦力较小，髋臼与假体相匹配，可实现更好结合，便于早期进行功能锻炼、完全负重，降低关节脱位、假体松动等并发症发生风险。

ＨＡ患者关节翻修主要原因为疼痛、髋臼侵蚀等；虽然人工关节置换手术过程被认为是“绝对清洁”的，但感染仍为最担心并发症，特别是深部感染，对照组中２例感染患者均为术后４个月出现深部组织感染，经清创缝合、抗生素等对症治疗后症状消失。

此外，研究组术后疼痛程度较对照组低，考虑ＨＡ术后人工股骨头对髋臼磨损，引发疼痛感；而ＴＨＡ中全髋关节由人工髋臼、人工股骨头组成，髋臼主要由超高分子聚乙烯制成，人工股骨头由低强度模量金属制成，髋臼较厚，髋臼与股骨头之间摩擦力小，可减轻疼痛程度［１９］。

此外，术后６个月、１２个月时，研究组Ｈａｒｒｉｓ髋关节功能评分均较对照组高，与吴斌等［２０］研究结果相符，说明老年股骨颈骨折治疗中应用ＴＨＡ更利于促进术后关节功能恢复。

分析也可能与ＴＨＡ采用髋臼假体，可避免出现髋臼与股骨头之间摩擦有关，利于减轻疼痛程度，便于患者在医师指导下进行积极康复锻炼，促进术后髋关节功能恢复。

本研究中，研究组术后６个月、１２个月时假体髋臼前倾角、假体髋臼外展角均优于对照组，分析是因为，ＴＨＡ治疗中应用与髋臼高度匹配的假体，较ＨＡ更符合人体下肢生物力学，可较好保持假体髋臼前倾角、假体髋臼外展角，利于促进髋关节功能恢复。

综上所述，ＴＨＡ具有疼痛程度轻、术后并发症少、关节功能较好等特点，适用于身体状况稳定、术后活动量大、对髋关节功能需求高的老年股骨颈骨折患者；ＨＡ具有手术时间短、出血少等特点，适用于身体状况较差、合并多种慢性消耗性疾病、预计寿命不超过５年的老年股骨颈骨折患者。

临床需按照患者实际情况及意愿，为其选择恰当治疗方法。

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（收稿日期：２０２１ ０１ ０７）。