感染性心内膜炎的护理ppt课件

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肺部X射线显示肺呈瘀血性改变，肺野透亮度 降低，肺纹理增多呈网状，重症病例可见到kerley B线，肺门血管影增粗。由于肺静脉血重新分布， 肺上野血管影明显增多。心脏扩大，主动脉结相对 较小，肺动脉段凸出，左心耳外突，心尖圆钝上翘， 右房及右室均扩大。心浊音界呈梨形（二尖瓣型）。 侧位片上表现为食管受压后移，后前位片上表现为 右心缘双房影。 心电图主要为左房及右房扩大表现。 超声波动图及多普勒技术可测室瓣口大小，有 无血液反流及左房血栓。
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◆心肌收缩时，由于左心房和左心室间的压 力阶差大，回流量相当多，以致左心室有效 心搏血量明显降低，出现疲倦、乏力症状。 舒张时，二尖瓣孔没有阻塞，血液仍可迅速 充盈左心室，其充盈量除原有的肺静脉回流 量外，还可容纳上次返流入左心房的额外回 流量，致使舒张期延长，增加左心事负荷， 进而扩大和肥厚。由于左心房、左心室的扩 大和压力增高，导致肺部瘀血，肺动脉压和 右心负荷增大，而使右心室、右心房肥大， 终于引起右心衰竭。
3、X线： 后前位放射线胸片显示主动脉弓缩小，肺动脉 段凸出，有时呈动脉瘤状，左心房双重阴影，肺门 血管明显增深，肺野有瘀血现象。左心室扩大时， 在左前斜位片上可见心脏、食管和膈肌的三角区缩 小或消失。 4、心电图： 轻度关闭不全可正常，中度以上者P波增宽而 有切迹，电轴左偏，逆钟向转位，左心室肥大，伴 有肺动脉高压和右心室负荷过重者可示双心室肥大。 5、超声心动图： 单纯性二尖瓣关闭不全者呈双峰或单峰型， 大、小瓣口舒张早期下降速度比正常者增快；中度 以上关闭不全者，则常有大、小在收缩期分离而不 张时靠拢。
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三、临床表现 二尖瓣狭窄最突出的症状是活动后心慌气短， 产生呼吸困难的耐量与狭窄程度密切相关。发生急 性肺水肿时可咳泡沫样痰。病变后期肺高压可造成 右心衰竭，三尖瓣关闭不全，可逐渐出现颈静脉怒 张，肝脏肿大，甚至腹水及下肢浮肿。 心脏听诊的三个特异性体征是：心尖区隆隆样 舒张期杂音，第一心音亢进及开瓣音 称为二尖 瓣狭窄听诊的三联征。重症病例表现有“二尖瓣面 容”紫绀、消瘦，甚至心脏恶液质。
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三、临床表现
1、 症状： 二尖瓣关闭不全患者的症状主要来自肺动脉高 压和低心排血量。 轻度关闭不全多无明显自觉症状。 中度以上的关闭不全可出现疲倦、乏力 和心悸、 活动后气促等症状。 晚期可出现急性肺水肿、咯血和左心衰竭。 2、 体征： 心尖向左下方移动，听诊时，心尖区第一心音 沉闷或减弱；肺动脉瓣区第二心音亢进和分裂，可 闻及收缩期粗糙高调的吹风样杂音。晚期病例，可 有瘀血性右心衰竭的体征，如颈静脉怒张、肝大、 下肢浮肿等。 14
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二．病理生理
主动脉瓣关闭不全使左心室容量负荷增加。在舒张期， 左心室要额外接受从主动脉反流回入左心腔的血流。在收缩 期，左心室要排出超出正常充盈量的血液。由于舒张期左心 室与主动脉之间的压力阶差达数十毫米汞柱，因此即使关闭 不全的面积不大（0.3-0.7cm2），回流量却很大。大部分患 者的血液动力学，在10年期间逐渐发生变化。早期，左心室 舒张末压力正常或者轻度升高，左心室可代偿性扩大，以增 加每搏排血量，保持循环的稳定。久之，左心室进行性扩大， 慢性容量过度负荷，使心肌顺应性下降，左心室舒张末期压 力明显升高，出现心力衰竭，使心排血量减少，同时引起左 心房和肺毛细血管压力升高，以致发生肺水肿。
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二、病理生理
正常主动脉瓣口的面积是2.6-3.5cm2,如瓣口减小到0.50.7cm2就会产生明显的跨膜压差。由于患者心排血量不同和 主动脉瓣口减小程度不同，跨膜压差也不同，它的变化与心 排血量成正比，与狭窄的主动脉瓣开口面积成反比，重症患 者甚至高达80mmhg。中度以上主动脉瓣狭窄的患者就可出 现血液动力学的改变，其主要表现有左室后负荷增加，左心 室心肌向心性肥厚，左心室舒张末压力升高，充盈容积减少。 为对抗瓣膜狭窄产生的阻力，左心室收缩期延长，心腔内压 力提高，又可导致心内膜下供血不足，产生心肌纤维化变化。 严重患者在活动量增加时，由于冠状动脉灌注量不足，心肌 耗氧量增加，常常导致猝死。
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4、治疗原则
对于出现心绞痛，晕厥，或心力衰竭等 症状且狭窄较严重者需尽早施行人工主动脉 瓣膜替换术。对单纯性主动脉瓣狭窄，瓣膜 无钙化又不适合手术者可选用经皮穿刺气囊 导管扩张分离术。
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主动脉瓣关闭不全
一、病因 主动脉瓣关闭不全可由风湿热、梅毒、 细菌性心内膜炎，马方综合征、先天性主动 脉瓣畸形、主动脉夹层动脉瘤等引起，常伴 有不同程度的主动脉瓣狭窄。主动脉瓣关闭 不全既可单独存在，又可合并其他瓣膜的病 变。
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三．临床表现 1、症状： 病程初期，左心房和左心室舒张压并不增高， 临床偶有活动后心悸或呼吸困难，心尖搏动强烈和 颈动脉搏动增强的体征。病程后期常因肥厚的心肌 相对缺血而出现心绞痛与左心衰竭。晚期患者常有 睡眠不安，夜间阵发性呼吸困难，多恶梦，心率增 快，面潮红，胸痛或伴有阵发性高血压头疼。严重 心力衰竭和心绞痛常于夜间猝死。此外，患者多汗， 不能耐热。心尖搏动部位移向左下方。
轻度：2.5-1.5平方厘米或长径大于1.2厘米 中度：1.5-1.0平方厘米或长径在1.2--0.8厘
米
重度：1.0-0.6平方厘米或长径小于0.8厘米
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二、病理生理 二尖瓣狭窄的病理生理的影响，首先涉及左心 房。在心室舒张期，左房血液不能充分进入左室， 存留于左房，因而左房的血量增多，引起左房代偿 性扩张。如狭窄较轻，左房代偿良好（代偿期）， 血液可保持正常流通，此时除二尖瓣区可闻及舒张 期杂音外，病人在轻体力劳动时可不出现自觉症状。 随着狭窄程度的加重，左房不能代偿时（失代偿 期），左心房显著扩大，其压力升高，使肺静脉与 肺毛细血管压上升，造成显著的慢性肺瘀血间质水 肿，导致气体交换障碍，引起呼吸困难，并可出现 紫绀、咯血、肺水肿。长期严重的狭窄，左房因持 续扩张等因素，而使肺血管阻力升高，导致肺动脉 高压和右房压升高，右心室肥厚，心腔扩大，引起 三尖瓣相对性关闭不全，以致右心房扩张，全身脏 器静脉瘀血。
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二尖瓣狭窄
一 、病因
后天性二尖瓣狭窄几乎都是由风湿热所引 起，少见的尚有感染性心内膜炎，瓣膜钙化 症，心脏肿瘤，以及罕见的代谢或酶的缺陷 所引起的二尖瓣狭窄。
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正常成人二尖瓣瓣口面积：4-6平方厘米，
瓣孔长径：3-3.5厘米。 瓣口面积小于2.5平方厘米或瓣孔长径小于 1.2厘米时，会出现不同程度的临床症状。
二、病理
二尖瓣关闭不全的主要病理生理变化是收 缩期左室血液返流至左房，造成收缩期左房 压升高和心输出量降低。血液回流量的多少， 与关闭不全的程度成正比，也与临床表现成 正比。Friedberg按估计回流量，分为三度： 在10ml以内者，属于轻度关闭不全，不会引 起明显临床症状；回流量在10—30ml之间者， 属于中度关闭不全，可出现临床症状；回流 量超过30ml者，属于重度关闭不全，症状更 加显著。
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三、临床表现 1、症状 大多数主动脉瓣狭窄患者为成年人，多无风心 病史，常于查体时发现心脏杂音。由于左心室的代 偿能力强，临床可能没有任何症状或仅主诉容易疲 劳，这类患者称为无症状性主动脉瓣狭窄。随着病 情发展，逐渐出现症状，晕厥可能是病情恶化的早 期症状，可伴有不同程度的心绞痛。大多数中重度 主动脉瓣狭窄患者，有典型的心绞痛，发作的时间 和疼痛的性质与冠心病心绞痛不易区别。如临床出 现端坐呼吸等心力衰竭表现，猝死的危险很大。另 外，由于心肌收缩增强和心律失常，还可出现多汗 和心悸。
长使瓣叶脱垂等病变。
后天性病变：主要为风湿性病变。其特点是瓣叶增厚、 钙化、边缘卷缩、硬 化使瓣叶面积缩小不能合拢。 1、腱索和乳头肌的增粗.缩短加重了瓣叶关闭不全。 2、冠心病引起的乳头肌功能不全或腱索断裂使二尖 瓣于收缩期脱垂于左 房引起关闭不全。 3、其他原因导致的腱索断裂及二尖瓣扩张术造成瓣 叶撕裂者会使二尖瓣 关闭不全。 11
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瓣膜狭窄----心脏肥大 血流阻力加大,为了吸入和射出足够多血液,心 脏则更加费力地舒张和压缩,这样使心脏工作 强度加大,效率降低,心脏易疲劳,久而久之造 成心脏肥大。 瓣膜关闭不全----血液返流 返流带来的直接后果是使心脏压力增大，泵 血量减少，在循环中气体交换造成的部份损 失，所以风心病病人常感到呼吸困难。
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◆多在冬春两季发病，以儿童及青
风心病的病理发展过程
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◆风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球
菌感染引起的病态反映的一部分表现。 它在心脏部位的病理变化主要发生在心 脏瓣膜部位。病理过程有以下三期：
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1) 炎症渗出期：由于链球菌的感染， 使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿 胀，变性，那么其活动就会受到一定 程度的影响。
风湿性心脏病的护理
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◆风湿性心脏病是由于甲组乙型溶血性链球 菌感染后，人体心脏对链球菌及其代谢产物 发生免疫反应，导致心脏产生急性非化脓性 的炎症变化。本病是一种自身免疫性疾病， 常累及整个心脏，包括心包、心肌及心内膜， 严重的还可使心瓣膜发生炎症，因此称为风 湿性心脏炎或全心炎。
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少年多见，好发于潮湿和寒冷地区。 并具有反复发作的倾向，如不及时 控制，心瓣膜反复受累后，容易引 起纤维组织增生，疤痕组织形成。 最后可以造成慢性风湿性心瓣膜病。
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分类
二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全
MS MI AS AI
联合瓣膜病
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一、病因
二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全的原因比较复杂，风湿病曾是二尖瓣关闭不全的主要 原因。近年来退行性病变（二尖瓣脱垂、腱索断裂等）在二尖瓣关闭不 全的病因学中所占的地位越来越重要，在欧美国家已占首位。其他如心 内膜炎、冠状动脉硬化性心脏病等，也可造成二尖瓣关闭不全。 先天性病变：主要为瓣环扩大.瓣叶裂开及缺损另 外，还有腱索和乳头肌过
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四、治疗原则
二尖瓣关闭不全者年龄不太大或太小， 一旦出现症状，心功在Ⅱ级以上者，都列为 手术适应症。感染性心内膜炎、风湿热活动 控制未达六个月者，可延期手术；但并发感 染性心内膜炎而药物疗法不能控制者，亦应 考虑手术治疗。有严重慢性肝肾病、心脏性 恶病质、出血性疾病者不能耐受体外循环， 应列为手术禁忌症。
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三、治疗原则：
无症状或心功能属Ⅰ级者，不主张施行手 术，心功能Ⅱ级以上者均应手术治疗。治疗 二尖瓣狭窄的手术方式包括闭式二尖瓣扩张 术，直视二尖瓣切开术及二尖瓣替换术。
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主动脉瓣狭窄
一、病因
主动脉瓣狭窄是由于风湿热累及主动脉 瓣，使瓣叶增厚粘连，瓣口狭窄所引起。单 纯狭窄较少见，常合并主动脉瓣关闭不全及 二尖瓣病变。
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2) 增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状
态，瓣膜血液循环不良 ，瓣膜会纤维样 变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组 织会成为瓣膜上的累赘。因为它并不具 备正常心肌细胞的功能。此期引起瓣膜 增厚变形，失去弹性。
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3) 瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生,损 伤处机化,形成瘢痕,从而影响心脏瓣膜 功能。感染反复发作,以上病理变化在瓣 膜部位的变化,也是此起彼伏,一个部位 通常发生重叠的病理变化。
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2、体征
中重度主动脉瓣狭窄患者，在主动脉 瓣区可闻及喷射性III-IV级全收缩期杂音，并 向左颈部传导，并能触及收缩期震颤。主动 脉瓣狭窄患者血压偏低或正常，严重的狭窄 脉压减小小于30mmhg。
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3、影像学检查
(1)心电图检查：示电轴左偏，左心室肥大，劳损，T波倒置，一部分病例 尚可呈现左束支和房室传导阻滞或房颤。 (2)X线检查：早期病人心影可无改变，后期呈现左心室增大，心脏左缘向 左向下延长，升主动脉显示狭窄后扩大。 (3) 超声心动图检查：示主动脉瓣叶开放振幅减小，瓣叶曲线增宽，舒张 期可呈多线。二维或切面超声图象呈现主动脉瓣增厚，变形，钙化。活 动度减小和瓣口缩小等征象。 (4)心导管检查： a.左心导管检查可测定左心室与主动脉弓之间的收缩压力阶差，以 明确狭窄的程度。 b.选择性左心室造影，可见到狭窄的瓣口，左心室腔大小以及是否 伴有二尖瓣关闭不全。