艾滋病、梅毒和乙肝相关表格

基础登记
孕产期保健门诊咨询检测登记（参考）
此登记本由门诊医生负责填写，登记孕妇在整个孕期进行HIV、梅毒或乙肝咨询检测情况，检测结果以检验报告单为准（＋请用红色标注）。

住院分娩登记册补充登记（参考）
相关文书
艾滋病检测咨询知情拒绝检测书
本人已经接受艾滋病病毒抗体检测咨询，已了解艾滋病病毒抗体检测的意义和利弊。

现选择拒绝接受艾滋病病毒抗体检测。

本人签名（或按手印）：
日期：
备注：反复咨询后本人拒绝签署“艾滋病病毒抗体检测知情拒绝书”，须由咨询者在此进行书面说明，并由包括咨询者在内的两名医务人员签名。

医生签名：
日期：
选择妊娠结局知情同意书（保密）
本人及家属经过咨询已经了解了艾滋病病毒对母亲及婴儿的危害，现自愿选择妊娠结局：
自愿终止妊娠。

希望继续妊娠，愿意承担后果。

本人签字：本人签字：
医生签字：医生签字：
家属签字：家属签字：
日期：日期：
预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施
知情同意书（保密）
为了预防艾滋病母婴间的传播,最大限度地降低婴幼儿感染艾滋病的机会,本人同意：本人及婴儿服用抗逆转录病毒药物（包括在已临产情况下，经两种快速试剂检测出现过阳性反应，或两种快速检测试剂检测出现一阴一阳反应，不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确认报告）：________________________________________________________，配合并真实提供服药后的各种情况。

本人签字：
医生签字：
家属签字：
日期：
转介卡
经费管理
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播需方补助资金发放/确认登记表（盖章）
单位：元
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作补助经费发放登记表（盖章）
（提供母婴技术服务各医疗卫生机构每月发放登记）
单位：元
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作其他服务补助签收单
因本人在（活动日期及名称）中提供的服务（服务描述），现确认已收到下述服务费／补助。

此表必须完整填写并由本人填写。

不得由他人代领代签。

物资管理
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资验收表
（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）
验收单位（公章）：验收日期：
验收人签名：验收单位负责人签名：
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资入库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资出库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资定期库存检查表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）
单位：检查日期：
填表人：
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资报损报告单（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作物资近3月将到期情
况表
（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）
填报单位（签章）：____________________
填报日期：_____年_____月_____日
预防艾滋病母婴传播婴儿配方奶粉发放登记表
母亲姓名:_________ 父亲姓名:_________ 家庭住址:________________________ 婴儿姓名:_________ 出生地点:_____________ 出生时间:__________
性别：_____ 出生体重:________kg 身长:______cm
发放单位：_____________________。