填充层检验批质量验收记录表
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年月日
山东省建设工程质量监督总站监制
填充层检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称
施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
主 1
控 项
2 目
材料质量 配合比
设计要求 设计要求
1 填充层铺设
第 4.11.7 条
2 一
板块 5mm 表面平整度
松散(材料) 7mm
般
允 3
项
许
目 4偏
差
标高 坡度
±4mm 2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1000L 且≯30mm
±1/10t
5
厚度
(t 为设计厚度)
专业工长（施工员）
验收部位 项目经理 分包项目经理
施工单位检查评定记录
监理（建设） 单位验收记录
施工班组长
施工单位检查 评定结果
项目专业质量检查员：
年月日
监理(建设)单位 验收结论
专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）