拇指骨折病历模板

姓名性别女年龄岁科别外二病室床号病案号：
入院记录
姓名：籍贯：唐山市丰润区
性别：女性现住址：丰润区
年龄：岁工作单位：
婚姻：婚入院时间：2011年09月日：
民族：汉族记录时间：2011年09月日：
职业：病史叙述者：患者本人
主诉: 外伤后右拇指疼痛、畸形、流血、活动受限小时。

现病史：患者于入院前小时因工作中不慎被金属绞伤右手拇指，右手拇指受伤，当即伤处疼痛、畸形、流血，右拇指不敢活动，简单包扎后急来我院门诊，行右拇指DR片（丰润区第二人民医院，2011-8-，DR号：）显示：。

以“右拇指外伤骨折”收住院。

患者伤后无心悸、口渴等症。

既往史：既往体健，既往无高血压、冠心病、糖尿病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，否认性病接触史及冶游史。

无烟酒嗜好。

适龄结婚，一子一女，初潮岁，月经规律，末次月经2011--，爱人及子女均健在。

家族史:无遗传病史。

体格检查
T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg
发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，动体位，入病房。

全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正圆等大，对光反应灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，双扁桃体不大。

颈对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

双侧胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦，触软，肝脾未触及，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音存在。

肛门、外生殖器未见异常。

脊柱无侧弯，肢无畸形、活动自如，肢详见专科情况。

侧肱二头肌、肱三头肌及膝跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性。

姓名性别女年龄岁科别外二病室床号病案号：
专科情况
右手拇指可见瘀斑，肿胀，畸形，近节指骨压痛，可触及异常活动及骨擦感，末节不能主动背伸，末梢血运存在，点押回血延迟、感觉稍减退。

术中探查见右手拇指经掌指横纹桡侧至尺背侧一半环形伤口，长约3cm，边缘不规整，深达皮下，尺背侧裂口与近骨折端相通，已经行清创缝合内固定。

辅助检查
DR片（丰润区第二人民医院，2011-09-，DR号：）显示：右拇指近节粉碎骨折，折端分离、短缩、掌尺侧成角。

出院诊断：初步诊断：
1、
医师：。