腹腔镜大子宫切除术与开腹手术的对比研究

论㊀㊀著
腹腔镜大子宫切除术与开腹手术的对比研究∗
牛高丽１,赵㊀华２
(１．解放军第九十一中心医院妇科,河南焦作４５４０００;２．河南省人民医院生殖中心,郑州４５００００)
㊀㊀[摘㊀要]㊀目的㊀探讨腹腔镜大子宫切除术的手术效果及安全性.方法㊀回顾性分析２０１２年１２月至２０１８年１月解放军第九十一中心医院妇科行腹腔镜及开腹全子宫切除术大子宫患者２１６例的临床资料,将其分为腹腔镜组１４８例和开腹组６８例,对比分析两组手术治疗效果.结果㊀将子宫大小细分为１２~＜１６孕周及１６~＜２０孕周,两组手术时间比较,差异有统计学意义(P＜０．０５);腹腔镜组出血量少于开腹组,差异有统计学意义(P＜０．０５);腹腔镜组患者术后排气时间㊁疼痛评分㊁住院时间均优于开腹组,且腹腔镜组住院费用多于开腹组,差异均有统计学意义(P＜０．０５);腹腔镜组中转开腹２例,中转开腹率为１．３５％,开腹组切口愈合不良㊁脂肪液化发生１例(０．１４％),两组比较,差异无统计学意义(P＞０．０５).结论㊀通过充分的术前评估,掌握手术技巧,同时配合能量器械的使用,腹腔镜大子宫切除术是安全可行的.
[关键词]㊀腹腔镜检查;㊀子宫切除术;㊀子宫;㊀剖腹术
D O I:１０．３９６９/j．i s s n．１００９Ｇ５５１９．２０１９．０５．００１中图法分类号:R７１３．４
文章编号:１００９Ｇ５５１９(２０１９)０５Ｇ０６４１Ｇ０３文献标识码:A
C o m p a r a t i v e s t u d y o f l a p a r o s c o p i c h y s t e r e c t o m y a n d t r a n s a b d o m i n a l h y s t e r e c t o m y f o r l a r g e u t e r u s∗
N I UG a o l i１,Z HA O H u a２
(１．D e p a r t m e n t o f G y n e c o l o g y,P L A９１s t C e n t e rH o s p i t a l,J i a o z u o,H e n a n４５４０００,C h i n a;２．C e n t e r f o rR e p r o d u c t i v e M e d i c i n e,H e n a nP r o v i n c i a lP e o p l e＇sH o s p i t a l,Z h e n g z h o u,H e n a n４５００００,C h i n a)
[A b s t r a c t]㊀O b j e c t i v e㊀T o i n v e s t i g a t et h ee f f e c ta n ds a f e t y o f l a p a r o s c o p i ch y s t e r e c t o m y i nt h et r e a t m e n to f l a r g eu t e r u s．M e t h o d s㊀C l i n i c a l d a t a o f２１６c a s e sw i t h l a r g e u t e r u s u n d e r w e n t l a p a r o s c o p i c o r l a p a r o t o m y h y s t e r e c t o m y w e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n aＧl y z e d f r o m D e c e m b e r２０１２t oJ a n u a r y２０１８,i n c l u d i n g１４８c a s e su n d e r g o i n g l a p a r o s c o p i ch y s t e r e c t o m y(l a p a r o s c o p i ch y s t e r e c t o m y g r o u p)a n d６８c a s e so f l a p a r o t o m y h y s t e r e c t o m y(l a p a r o t o m y h y s t e r e c t o m yg r o u p)．T h eo p e r a t i v ee f f e c t so f t h e t w o g r o u p sw e r e c o m p a r e da n da n a l y z e d．R e s u l t s㊀T h e s i z e o f t h eu t e r u sw a s s u b d i v i d e d i n t o１２－＜１６g e s t a t i o n a lw e e k s a n d１６－＜２０g e s t a t i o n a l w e e k s．T h e d i f f e r e n c e i no p e r a t i o n t i m eb e t w e e n t h e t w o g r o u p sw a s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P＜０．０５)．T h e a m o u n t o f b l e e d i n g i n l a p a r o s c o p i ch y s t e r e c t o m yg r o u p w a s l e s s t h a n l a p a r o t o m y h y s t e r e c t o m yg r o u p,t h ed i f f e r e n c e sw e r es t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P＜０．０５)．T h e p o s t o p e r a t i v e v e n t i l a t o r y t i m e,p o s t o p e r a t i v e p a i ns c o r e,a n d p o s t o p e r a t i v eh o s p i t a l s t a y t i m e i nt h e l a p a r o s c o p i c g r o u p w e r eh i g h e r t h a n i n l a p a r o t o m y h y s t e r e c t o m y g r o u p,t h e d i f f e r e n c e sw e r e s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P＜０．０５),b u t t h e c o s t i n t h e l a pＧa r o s c o p i c g r o u p w a sm o r e t h a n l a p a r o t o m y h y s t e r e c t o m y g r o u p(P＜０．０５)．I n t h e l a p a r o s c o p i c g r o u p,t h e r ew e r e２c a s e s o f c o n v e rＧs i o n t o l a p a r o t o m y,a n d t h e r a t e o f c o n v e r s i o n t o l a p a r o t o m y w a s１．３５％．I n t h e l a p a r o t o m yg r o u p,１c a s e(０．１４％)h a d p o o r i n c iＧs i o nh e a l i n g a n d f a t l i q u e f a c t i o n．T h e r ew a s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e t w o g r o u p s(P＞０．０５)．C o n c l u s i o n㊀L a p a r o s c o p i c l a r g eh y s t e r e c t o m y i s s a f e a n d f e a s i b l ew i t ha d e q u a t e p r e o p e r a t i v e e v a l u a t i o n,s u r g i c a l s k i l l s,a n d t h eu s e o f e n e r g y i n s t r u m e n t s [K e y w o r d s]㊀L a p a r o s c o p y;㊀H y s t e r e c t o m y;㊀U t e r u s;㊀L a p a r o t o m y
㊀㊀目前,腹腔镜全子宫切除术(T L H)是治疗子宫良性疾病最常见的一种手术方式,具有住院时间短㊁创伤小㊁痛苦小㊁恢复快等优点[１].对于子宫大于１２孕周甚至１６孕周的患者,因受空间限制及标本取出的影响,国内外学者多采用开腹全子宫切除术.近年来,随着手术技术的不断提高及能量器械的改进,国内外研究认为大子宫不再是腹腔镜手术的禁忌[２],为进一步探讨该类患者的手术技巧及注意事项,作者对解放军第九十一中心医院妇科行T L H大子宫患者２１６例的临床资料进行回顾性分析,报道如下.
１㊀资料与方法
１．１㊀一般资料㊀回顾性分析２０１２年１２月至２０１８年１月解放军第九十一中心医院妇科行T L H大子宫患者２１６例的临床资料.将患者分为腹腔镜组１４８例和开腹组６８例.所有患者均符合以下纳入标准:(１)经彩色多普勒超声及病理诊断明确为子宫肌瘤㊁子宫腺肌病㊁宫颈原位癌㊁子宫内膜不典型增生,符合手术指征,需行全子宫切除术;(２)无严重内科并发症;(３)
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∗基金项目:国家自然科学青年基金资助项目(８１７０１４４４);中华医学会临床医学科研专项资金课题资助项目(１７０２０３８０７０７).㊀㊀作者简介:牛高丽(１９７９－),硕士研究生,副主任医师,主要从事妇科肿瘤方面的研究工作.
术前贫血者纠正后再行手术;(４)术前宫颈细胞学检查排除宫颈癌㊁异常子宫出血或彩色多普勒超声提示子宫内膜增厚者行诊刮术排除子宫内膜癌变;(５)行妇科检查排除子宫固定不活动㊁可疑严重盆腹腔粘连;(６)患者有切除子宫意愿,术前告知开腹及腹腔镜手术的利弊,并签署手术同意书,妇科检查子宫大于１２孕周者为大子宫,细分为１２~＜１６孕周及１６~＜２０孕周.两组患者基本资料比较,差异无统计学意义(P＞０．０５).见表１.
表１㊀㊀两组基本资料比较
项目腹腔镜组
(n＝１４８)
开腹组
(n＝６８)t/χ２P
年龄(xʃs,岁)４９．０４ʃ６．１８５０．１２ʃ３．７４０．４６８０．６０１体重指数(xʃs,k g/m２)２２．８９ʃ３．０５２３．０７ʃ２．６５０．３０９０．４２６手术原因[n(％)]
㊀子宫肌瘤１０４(７０．３)４５(６６．２)０．３６５０．５４６㊀子宫腺肌病３１(２０．９)１８(２６．５)０．８１１０．３６８㊀子宫内膜不典型增生８(５．４)３(４．４)０．０９５０．７５８㊀宫颈原位癌５(３．４)２(２．９)０．０２８０．８６６子宫大小[n(％)]
㊀１２~＜１６孕周１１５(７７．７)４８(７０．６)１．０１８０．２２１㊀１６~＜２０孕周３３(２２．３)２０(２９．４)０．８７９０．３１５１．２㊀方法
１．２．１㊀治疗方法㊀两组患者均行全子宫切除术,全身麻醉(全麻),由同一组人员完成操作.１．２．１．１㊀腹腔镜组㊀患者全麻成功后取膀胱截石位,双下肢与腹部夹角约１３５ʎ,头低足高放置肩托,放置举宫杯,根据子宫大小及既往腹部手术史情况确定第一穿刺孔位置,在脐窝上缘１~４c m取４~５个穿刺孔,气腹压力设定为１２~１４m m H g(１m m H g＝０．１３３k P a).使用强生超声刀及K L S能量系统(K L S M a r t i n公司)凝断子宫圆韧带㊁卵巢固有韧带㊁输卵管峡部,打开阔韧带前后叶及膀胱反折腹膜,下推膀胱,双极电凝子宫动静脉㊁子宫骶主韧带并剪断;单级电钩沿杯缘切开阴道穹隆,经阴道或腹腔镜下旋切取出子宫,腹腔镜下使用０号可吸收线缝合阴道残端.对于子宫１６~＜２０孕周大小者可选择凝断双侧子宫血管㊁宫体注释垂体后叶素㊁旋切部分子宫后行再切除术,若对侧子宫血管凝断困难,用线圈或止血带环扎宫颈内口处,再行子宫旋切术,术中应注意避免损伤输尿管[３].因此,充分发挥举宫杯的作用,利用上举或左右旋转暴露术野.１．２．１．２㊀开腹组㊀患者麻醉成功后取平卧位,取下腹部耻骨联合上２~３c m处横行切口,开腹后使患者子宫充分暴露,分离结扎子宫各组韧带㊁卵巢固有韧带及血管等,下推膀胱,切开阴道穹隆切除子宫,缝合阴道残端,止血后关腹.围手术期给予抗生素预防感染,术后第２天常规查DＧ二聚体,若DＧ二聚体大于６００n g/m L,常规使用低分子肝素钙预防下肢静脉血
栓形成.
１．２．２㊀观察指标㊀观察两组患者的手术时间㊁术中出血量㊁术后排气时间㊁术后疼痛评分㊁住院时间㊁住院费用及术后并发症发生情况等.手术时间从切皮到切口缝合完毕计算,术中出血量以吸引袋收集的量计算.术后疼痛评分依照数字评分法(N R SＧ１１)评分系统[４]进行评价,术后２４h计分,０分为无痛,１０分为最痛.术后患者均给予非甾体抗炎药止痛.１．３㊀统计学处理㊀采用S P S S１７．０统计学软件进行数据处理,计量资料以xʃs表示,组间比较采用t检验;计数资料以率表示,采用χ２检验.P＜０．０５为差异有统计学意义.
２㊀结㊀㊀果
２．１㊀两组患者术中情况比较㊀两组手术时间比较:子宫１２~＜１６孕周者腹腔镜组短,子宫１６~＜２０孕周者开腹组短,组间比较,差异均有统计学意义(P＜０．０５).两组出血量比较:子宫１２~＜１６㊁１６~＜２０孕周者,腹腔镜组均少于开腹组,差异均有统计学意义(P＜０．０５).见表２.
表２㊀㊀两组患者术中情况比较(xʃs)
观察指标
腹腔镜组
(n＝１４８)
开腹组
(n＝６８)t P 手术时间(m i n)
㊀子宫１２~＜１６孕周９１．５６ʃ１９．３５１１０．２５ʃ１８．９４４．３７４＜０．０５㊀子宫１６~＜２０孕周１３５．９７ʃ４９．２３１１８．３２ʃ３４．４４３．７７５＜０．０５术中出血量(m L)
㊀子宫１２~＜１６孕周８０．３５ʃ６７．４６１５６．３７ʃ４８．０６１０．９６２＜０．０５㊀子宫１６~＜２０孕周１３６．４０ʃ１０９．２５１８８．６８ʃ５９．２３８．４３２＜０．０５
２．２㊀两组患者术后恢复情况比较㊀腹腔镜组患者术后排气时间及术后疼痛评分㊁住院时间均优于开腹组,且腹腔镜组住院费用多于开腹组,差异均有统计学意义(P＜０．０５).见表３.
表３㊀㊀两组患者术后恢复情况比较(xʃs)
观察指标腹腔镜组(n＝１４８)开腹组(n＝６８)t P 术后排气时间(h)２６．７８ʃ４．３２４４．２５ʃ５．２８６．５２６＜０．０５术后疼痛评分(分)２．８ʃ１．２６．３ʃ２．１２１．３２５＜０．０５住院时间(d)３．９ʃ１．５７．４ʃ２．１５．３９０＜０．０５住院费用(元)１１７３２．５５ʃ１０８９．３４８９３０．７６ʃ７６８．６５４．０５８＜０．０５２．３㊀两组患者术后并发症情况㊀腹腔镜组中转开腹
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２例,中转开腹率为１．３５％,开腹组切口愈合不良㊁脂肪液化发生１例(０．１４％),两组比较,差异无统计学意义(P＞０．０５).
３㊀讨㊀㊀论
㊀㊀目前,腹腔镜全子宫切除术越来越普及,对于大子宫的患者不再是手术禁忌[２,５],但仍有较高的技术要求.
对于腹腔镜大子宫切除术,首先是暴露问题,第一穿刺孔要适当升高,一般位于宫底上方５c m或脐窝上４c m,可选５个穿刺孔,充分发挥举宫杯的作用,在暴露附件时可用举宫杯将附件旋转至靠近腹壁方向,以便于处理.右侧子宫血管及右侧宫旁组织可让助手在右侧操作.大子宫肌瘤影响手术操作的,在肌瘤表面注射垂体后叶素,先行肌瘤剥除术再行子宫切除术[６];或者直接在子宫表面注射垂体后叶素,可使子宫强烈收缩,在手术时间延长的情况下,可明显减少术中出血量[７].对于子宫质地硬㊁明显增大的腺肌病患者,可双极电凝双侧子宫动㊁静脉或止血带㊁线圈套扎子宫峡部行子宫旋切术,待子宫缩小后再行子宫切除术.有研究报道,在妇科腹腔镜手术中发生输尿管损伤的概率为０．７３％[８],大子宫㊁盆腔粘连者可增加输尿管损伤的概率,因此术中要看清输尿管走向,对于输尿管周边有粘连者,要小心分离,可打开后腹膜,游离输尿管后再行下一步手术[９].本组有１例输尿管完全附着于子宫肌瘤上方,稍不注意,可能就会将输尿管凝切导致损伤.大子宫切除后尽量经阴道分块取出,与经腹腔镜下旋切器取出比较具有一定优势[１０],在经阴道取出过程中也要小心避免损伤阴道壁及膀胱㊁直肠,本组使用旋苹果法经阴道取出切下子宫标本,可明显缩短取标本时间.本研究作者认为,子宫１２~＜１６孕周患者行腹腔镜子宫切除术,手术时间及术中出血量均明显优于开腹组,差异均有统计学意义(P＜０．０５),但对于子宫１６~＜２０孕周患者,因空间狭小的缘故,手术时间要长于开腹组,但术中出血量要少于开腹组,这与医生腹腔镜的熟练操作程度㊁垂体后叶素的使用㊁线圈套扎及能量器械的使用有关.本组有１例子宫２０孕周及１例子宫峡部后壁大肌瘤中转开腹,中转开腹概率为１．３５％,表明子宫过大者可能增加中转开腹概率.
腹腔镜组术后排气时间㊁术后疼痛评分㊁住院时间均明显优于开腹组,但腹腔镜组住院费用多于开腹手术组,与使用腹腔镜器械有一定相关性,本组也有极少数患者因经济原因而选择开腹手术.
目前,在行T L H时,子宫大于２０孕周㊁严重的盆腹腔粘连㊁特殊部位的子宫肌瘤㊁不能耐受二氧化碳气腹和全麻㊁可疑子宫恶性肿瘤等都是中转开腹㊁并发症发生率增加的主要原因[１１Ｇ１２],所以要做好充分的术前评估,尽可能地避免中转开腹.临床医生要做到掌握各种手术技巧㊁熟悉盆腔解剖㊁团队密切配合㊁熟练使用能量器械,才能顺利完成手术,与开腹组比较,行腹腔镜手术患者术后恢复时间更快㊁创伤更小㊁出血更少.因此,对于大子宫患者行腹腔镜手术是一个更好的选择.
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(收稿日期:２０１８Ｇ０６Ｇ２６㊀修回日期:２０１８Ｇ１２Ｇ０３)
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